Наверное, каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал головную боль. Этот симптом многие считают несерьезным, не требующим внимания и лечения. Но так ли он безобиден на самом деле?
Действительно, головная боль зачастую не связана с жизнеугрожающими состояниями. Однако она может существенно снижать качество жизни, трудоспособность, приводить к нарушению повседневной активности. Это в полной мере относится к такому заболеванию, как мигрень.
Мигрень
Основным проявлением этого заболевания являются приступы головных болей, возникающие в результате расширения сосудов головного мозга.
Распространённость заболевания очень высока. Им страдает более 14% населения земного шара — это почти 1 миллиард жителей нашей планеты. По данным Всемирной организации здравоохранения эта болезнь занимает 6-е место среди всех причин нетрудоспособности. Мигрень наиболее распространена среди людей в возрасте 25-45 лет, женщины болеют чаще, чем мужчины.
Характерные особенности головной боли при мигрени:
- Пульсирующий характер
- Интенсивность средняя или значительная
- Часто односторонняя локализация
- Длительность приступа от нескольких часов до 2-3 суток
- Усиливается при физической нагрузке
- Нередко сопровождается тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью
- Приступу могут предшествовать такие симптомы, как нарушения зрения, онемение или слабость в конечностях, нечеткость речи. Они непродолжительны и носят название ауры.
Если вы находите у себя подобные признаки, это может быть проявлением мигрени. Для подтверждения диагноза необходимо обратиться к врачу (лучше всего неврологу).
Зачастую это заболевание не требует проведения дополнительных исследований (например, МРТ головного мозга или УЗИ сосудов головы и шеи). Поэтому не следует самостоятельно записываться на эти процедуры, возможно, они вам не нужны.
Врачу может быть достаточно данных подробного опроса и осмотра.
Для подтверждения диагноза необходимо обратиться к врачу
Причины развития мигрени:
Подтверждена роль генетических факторов в развитии болезни, поэтому нередко встречаются семейные случаи заболевания. Однако по наследству передается только предрасположенность к болезни. При благоприятных условиях и правильном образе жизни мигрень может не развиться.
- Образ жизни. К развитию приступов мигрени предрасполагают:
- курение
- употребление алкоголя (шампанское, красное вино, пиво)
- некоторые пищевые продукты, например: шоколад, сыр, орехи, цитрусовые
- нерегулярное питание
- недосыпание
- стресс
- перегрузки на работе
Интересно, что приступы мигрени часто возникают в начале рабочей недели (понедельник), а также во время и после новогодних праздников. Напротив, во время отпуска частота симптомов уменьшается. Очевидно, это напрямую связано с воздействием факторов риска.
- изменения погоды
- сильные запахи
- мерцающий свет(солнечные зайчики)
- телевизор
- шум
- Гормональные факторы (у женщин зависит от фазы менструального цикла)
Лечение
В большинстве случаев при правильном лечении симптомы мигрени можно взять под контроль. Перед назначением терапии диагноз должен быть подтверждён специалистом (врач-невролог или терапевт, врач общей практики). Подобрать эффективное и безопасное лечение может только врач. Лечение может проводиться в домашних условиях и не требует госпитализации.
Регулярные физические нагрузки могут помочь в борьбе с мигренью.
Немедикаментозная терапия
Важную роль в борьбе с мигренью играет изменение образа жизни. Необходимо максимально исключить перечисленные выше факторы риска. Улучшают течение болезни:
- регулярные физические нагрузки
- полноценный отдых и сон
- наличие хобби
- положительные эмоции
- Коррекция образа жизни позволяет уменьшить частоту приступов и потребность в медикаментах.
- Лекарственная терапия
- В лечении мигрени используются следующие группы лекарств:
- Препараты для снятия приступов (используются по потребности):
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС):
- Найз
- Кетонал
- Нурофен
- Налгезин форте
Это лекарства обладают обезболивающим эффектом. Они широко известны и используются при разных видах болей, в том числе могут эффективно снимать приступы мигрени. С них начинают лечение при мигрени, это препараты первой ступени.
Можно использовать их самостоятельно, чтобы справиться с приступом боли:
- до обращения к врачу (если нет возможности быстро попасть на приём)
- если диагноз мигрени уже подтверждён и использование лекарств согласовано с лечащим врачом
Следует помнить, что использование этих препаратов (особенно частое и бесконтрольное) может вызвать побочные явления. К ним относится повреждающее действие на слизистую оболочку желудка.
Поэтому с особенной осторожностью эти лекарства назначают тем, у кого ранее был диагностирован гастрит или язвенная болезнь.
Таким пациентам рекомендуется с профилактической целью принимать препараты, понижающие секрецию желудка (Нольпаза, Омепразол).
По силе обезболивающего эффекта уступает НПВС. Может использоваться при беременности.
Эти препараты чаще всего используют при тяжелой мигрени, когда НПВС недостаточно эффективны. В результате их действия происходит сужение сосудов головного мозга, за счёт чего приступ прекращается. Эти лекарства не только снимают головную боль, но и возвращают мозг и его сосуды в нормальное состояние. Чтобы получить хороший эффект, их нужно принимать в самом начале приступа.
Противопоказания к применению:
- ишемическая болезнь сердца
- неконтролируемое повышенное артериальное давление (возможно применение, если давление стабилизировано приемом гипотензивных препаратов)
- ранее перенесенный инфаркт или инсульт
Решение вопроса об использовании этих препаратов принимает врач.
Профилактическое лечение
Профилактический прием лекарств рекомендуют обычно при частых и тяжелых приступах мигрени. Профилактика проводится не обезболивающими, а препаратами, влияющими на сосудистый тонус и состояние нервной системы. Их принимают ежедневно в течение продолжительного времени.
К профилактическим лекарственным средствам при мигрени относятся:
Подбор препаратов в каждом конкретном случае осуществляет врач.
Добиться успеха в лечении мигрени непросто, однако это возможно. Очень важно своевременно обратиться к специалисту, чтобы подтвердить диагноз и подобрать наиболее эффективную терапию. При правильном подходе к лечению можно взять симптомы болезни под контроль и добиться значительного повышения качества жизни.
Литература:
Первичные головные боли: диагностика и лечение. Методические рекомендации. – В.В. Осипова. – Москва – 2017.
Шагбазян А. Э, Евдокимова Е. М., Табеева Г. Р. Клинический анализ триптанов для купирования приступов мигрени. //РМЖ 2017; 9: 660-663
Амитриптилин — самый надежный антидепрессант
Основное действие амитриптилина — антидепрессивное. Также оказывает седативный (успокоительный), снотворный и противотревожный эффект. На здорового человека с нормальным психологическим состоянием никакого действия не оказывает.
Указанные эффекты проявляются только при наличии соответственно депрессивного, беспокойного, тревожного состояния и бессонницы.
Кроме этого, эффекты амитриптилина есть и другие эффекты:
- Обезболивающий.
- Вегетостабилизирующий.
- Противодиарейный (закрепляющий).
- Убирает психосоматические симптомы: кожную сыпь, повышенное артериальное давление, восстанавливает аппетит и т.п.
- Эффективен при некоторых формах энуреза (ночное недержание мочи).
Механизм действия
Амитриптилин — один из наиболее исследованных препаратов. Лечебные эффекты достигаются за счет уменьшения обратного захвата в головном мозге некоторых нейромедиаторов: серотонина, дофамина, норадреналина и других. Побочные эффекты вызваны блокадой ацетилхолиновых, гистаминовых и адреналиновых рецепторов.
Форма выпуска
Выпускается в двух видах:
- Таблетки по 10 и 25 миллиграмм (0,01 и 0,025). В упаковке или коробке по 50 таблеток.
- В виде 1% раствора в ампулах по 2 миллилитра (20 миллиграмм в ампуле). В упаковке 10 ампул.
Аналоги
Амитриптилин — один из наиболее распространенных антидепрессантов, поэтому его производят много разных фармакологических компаний под разными наименованиями. Наиболее распространенные названия аналогов: Триптизол, Саротен, Саротекс, Амизол, Апо-Амитриптилин, Амитриптилин ретард, Аминеурин, Амирол.
Инструкция по приему
Универсальной инструкции по приему амитриптилина не существует. При лечении амитриптилином следует руководствоваться рекомендациям врача. Таблетированные формы применяются внутрь после еды. Возможен прием один раз в день (обычно вечером) или три раза в день.
Средняя дозировка при лечении амитриптилином составляет 100 миллиграмм три раза в день после еды (300 мг в сутки). Внутривенное введение осуществляют один или два раза в сутки.
Длительность приема
Длительность лечения амитриптилином обычно составляет несколько месяцев. Возможны короткие курсы (по 10 — 14 дней) или однократный прием (при реактивных состояниях).
При хронически протекающих заболеваниях возможен многолетний и пожизненный прием.
Показания к применению
По мере накопления у врачей и ученых опыта по применению амитриптилина и уточнения механизмов развития многих болезней показания к его приему постоянно расширяются. Основные показания:
- Эндогенные депрессии.
- Депрессивный психоз.
- Тревожные расстройства: генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, фоббии, обсессивно-компульсивное расстройство.
- Органические тревожные и депрессивные состояния.
- Шизотипическое расстройство, шизофрения с депрессивной симптоматикой.
- Зависимости (алкогольная, наркотическая, полинаркомания).
- Неврозы.
- Расстройства личности (психопатии).
- Соматоформные и психосоматические заболевания.
- Нарушения пищевого поведения.
- Болевой синдром.
- Энурез.
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость и аллергия на амитриптилин, глаукома, беременность и кормление грудью, атония мочевыводящих путей и гипертрофия простаты, бессознательное состояние, прием препаратов из группы ингибиторов МАО (моноаминоксидазы).
Побочные эффекты
В малых дозах (менее 25 миллиграмм в сутки) редко вызывает побочные эффекты. В дозах более 25 миллиграмм могут наблюдаться:
- Сухость во рту.
- Расширение зрачков (мидриаз).
- Нечеткость фокусировки зрения.
- Запоры.
- Задержка мочеиспускания.
- Сонливость и головокружение.
- Аритмия и тахикардия.
Сочетание амитриптилина с приемом алкоголя
Во время лечения амитриптилином нельзя принимать алкоголь и спиртсодержащие лекарственные препараты. Их одновременный прием может быть опасным для жизни.
Рецептура на латыни
Rp.: Tab. Amitriptilini 0,025 D.t.d № 50. S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Sol. Amitriptilini 1% — 2,0 D.t.d № 10 in amp. S. По 2,0 внутримышечно 2 раза в день.
Лечение острых приступов мигрени — когда можно принимать фроватриптан | Университетская клиника
Мигрень – частое инвалидизирующее состояние, которое во многих случаях остается невыявленным и не леченным. Согласно эпидемиологическим исследованиям, заболевание встречается чаще, чем диабет, бронхиальная астма и эпилепсия вместе взятые.
Мигрень беспокоит около 12% взрослых людей в западных популяциях. Это заболевание реже встречается на азиатском и африканском континентах. Примерно у трети пациентов с мигренью бывает 3 и более приступов в месяц. Более чем у половины пациентов серьезно ухудшают качество жизни и снижают трудоспособность судороги. Поэтому лечение мигрени – одна из важнейших задач современной медицины.
Что такое мигрень
Международная ассоциация головной боли (The International Headache Society -IHS) описывает мигрень как расстройство с приступами головной боли от умеренной до сильной, продолжительностью от 4 до 72 часов. Характерные для мигрени головные боли односторонние, пульсирующие, усиливаются при физической нагрузке и часто связаны с тошнотой, светобоязнью или фонофобией.
Что такое мигрень
Приступ мигрени может быть с аурой или без нее, с очаговыми неврологическими симптомами, такими как нарушения зрения, органов чувств или речи, например, мерцание света, нарушение зрения, дисфазия, онемение в различных областях тела.
Лекарства от мигрени
Лекарства для лечения или профилактики острых приступов мигрени подбираются в соответствии с показаниями к медикаментозному лечению, что позволяет снизить частоту повторения приступов. Существует ряд лекарств как для лечения, так и для предотвращения острых приступов, и в настоящее время проводится множество клинических испытаний новых лекарств для лечения мигрени.
Доказано, что эффективны при лечении острых приступов триптаны, нестероидные противовоспалительные препараты, эрготамины. Эти группы препаратов широко используются, тем не менее ответ на лечение в случае приступа не всегда достигается сразу, и у многих пациентов эти лекарства не облегчают симптомы.
Также эти препараты относительно часто дают различные побочные эффекты.
У пациентов с ишемической болезнью сердца лекарства от мигрени могут вызывать даже опасные для жизни побочные эффекты – нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда.
Однако нельзя отрицать, что широкий выбор лекарств от мигрени является большим преимуществом, позволяющим пациенту индивидуально прописывать наиболее эффективные и хорошо переносимые лекарства.
Фроватриптан – селективный агонист 5-HT 1B / 1D, одобренный для лечения острых приступов мигрени с аурой или без нее в Европе, США и других странах.
Подчеркивается, что этот препарат не подходит для профилактического лечения мигрени и ее гемиплегической или базилярной формы.
Эффективность препарата не была продемонстрирована при лечении кластерных головных болей, которые чаще встречаются у пожилых мужчин.
Фроватриптан
В этой статье рассматриваются варианты лечения острых приступов мигрени, клинические испытания, демонстрирующие эффективность и безопасность фроватриптана.
Механизм действия фроватриптана
Фроватриптан является селективным агонистом рецептора 5-HT с высокой аффинностью и высокой активностью в отношении рецепторов 5-HT 1B и 5-HT 1D.
Препарат имеет умеренное сродство к рецепторам 5-HT 1A, 5-HT 1F и 5-HT 7 и умеренное сродство к рецепторам 5-HT 7. Суматриптан и наратриптан являются слабыми частичными агонистами 5-HT 7 рецепторов.
Механизм действия фроватриптана и других препаратов триптана при лечении мигрени до конца не изучен.
Постсинаптический 5-HT 1B агонист рецепторов важен, потому что это фармакодинамическое свойство препарата может уменьшить чрезмерное расширение внутричерепных и экстрацеребральных артерий.
Агонистический эффект фроватриптана на пресинаптические 5-HT 1D рецепторы также является важным свойством, которое блокирует высвобождение вазоактивных воспалительных факторов, что приводит к вазодилататорному и противовоспалительному эффектам.
Было обнаружено, что расширение сосудов внутричерепных и экстракраниальных артерий связано с мигренозной аурой и мигренозными головными болями. Правда, не доказано, что именно расширение этих артерий вызывает симптомы мигрени.
Несосудистые фармакодинамические эффекты триптанов также влияют на эффекты препарата, включая агонисты 5-HT 1D рецепторов в клетках дорсального рога. Это фармакодинамическое свойство позволяет блокировать активацию сенсорных (болевых) нейронов, поднимающихся к гипоталамусу, в том числе через другие анальгетические системы.
Фроватриптан имеет значительно более длительный период полувыведения по сравнению с другими триптанами. Это особенно важно, учитывая, что приступ мигрени в 77% случаев длится дольше 12 часов.
Это фармакокинетическое свойство фроватриптана продлевает его действие до 26 часов. Между тем, другие триптаны работают намного короче.
Следовательно, использование фроватриптана снижает риск повторения приступа мигрени.
Механизм действия триптанов при мигрени
Фроватриптан – помощь женщинам при менструальной мигрени
Большинство женщин считают, что головные боли во время менструации неизбежны. Они даже не думают, что это состояние можно вылечить, тем более что проблема регулярно повторяется. Всемирная классификация головных болей (2004 г.
) не исключает менструальные мигрени, но она была включена в приложение к этой классификации, поскольку клинические исследования менструальных мигреней показали тесную гормональную связь между приступами головной боли и началом менструального цикла.
Это приступы, характерные для менструальной мигрени, возникающие за 2 дня до или в течение первых 2 дней менструации. Если приступы повторяются в течение минимум 2 циклов из 3, диагностируется менструальная мигрень. У этой формы мигрени нет ауры.
Приступы менструальной мигрени более тяжелые, продолжительные, характеризуются усилением тошноты, рвоты и другими сопутствующими симптомами.
Клинические испытания, демонстрирующие эффективность фроватриптана
Для оценки наиболее подходящей дозировки препарата были проведены два клинических исследования. В них испытуемых лечили разными дозами препарата. Всего в исследованиях “доза-эффект” было включено 1363 пациента.
В исследовании низких доз пациенты были рандомизированы для получения 0,5 мг, 1 мг, 2,5 мг, 5 мг фроватриптана и плацебо. Соответственно, клиническое исследование высоких доз было разделено на следующие группы: 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг фроватриптана или плацебо.
Фроватриптан назначали пациентам с приступом мигрени от умеренной до тяжелой.
На основании данных клинических исследований самая низкая эффективная доза фроватриптана, которая купировала симптомы приступа мигрени, составила 2,5 мг. Ответ на головную боль происходил в течение 2 часов.
В группах, получавших менее 2,5 мг, результаты статистически незначимо отличались от группы плацебо.
Напротив, пациенты, получавшие ≥2,5 мг, имели более высокий уровень положительного ответа на боль по сравнению с плацебо. Частота рецидивов головной боли в группах, получавших фроватриптан, колебалась от 9% до 16% по сравнению с 27% в группах плацебо.
В других рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях эффективность фроватриптана сравнивали с эффективностью плацебо. Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы: фроватриптан 2,5 мг и плацебо (исследования 1 и 2).
В исследовании корейских пациентов (исследование 3) пациенты были разделены на 3 группы: фроватриптан 2,5 мг, суматриптан 100 мг и плацебо. Пациенты должны были принимать препарат во время первого приступа мигрени от умеренной до тяжелой степени.
При оценке результатов этих клинических испытаний было показано, что 2,5 мг фроватриптана является эффективным лекарством для облегчения головных болей, вызванных мигренью. Доля пациентов, положительно ответивших на головную боль в течение 2 ч, была выше в группе, получавшей фроватриптан, по сравнению с группой плацебо.
В этих клинических испытаниях было обнаружено, что среднее время до рецидива приступа в группах, получавших фроватриптан, было в два раза дольше, чем в группах плацебо.
Во всех клинических испытаниях в группе, получавшей фроватриптан, была значительно более высокая доля пациентов, у которых наблюдалось исчезновение боли и / или положительный ответ на головную боль в течение 4 часов по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
Во всех клинических испытаниях среднее время купирования головной боли было значительно короче в группах, получавших фроватриптан, чем в группах, получавших плацебо.
По сравнению с плацебо, значительно более высокая доля пациентов, получавших фроватриптан, описала эффективность как хорошую или отличную.
При оценке частоты тошноты, светобоязни и фонофобии во всех трех исследованиях результаты были лучше в группах фроватриптана. Частота этих симптомов была статистически значимо (p
Менструальная мигрень: современный взгляд на проблему
В обзоре освещена проблема менструальной мигрени – одной из тяжелых форм цефалгий. Описана клиническая картина менструальной мигрени. Приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные и продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение.
Приведены данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, которые позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе.
Освещены результаты зарубежных исследований, посвященных вопросам лечения и профилактики менструальной мигрени. Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Пациентки с менструальной мигренью сталкиваются с недостаточной компетенцией гинекологов относительно мигрени и недостаточной компетенцией неврологов относительно гормональной терапии.
Показано, что совместное ведение пациенток неврологами и гинекологами улучшает качество их лечения и считается «золотым стандартом». Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Триптаны также могут использоваться для краткосрочной профилактики.
В настоящее время пациенткам с менструальной мигренью может быть рекомендован доступный российский препарат Мигрепам (золмитриптан).
Существует очевидная взаимосвязь между менструальным циклом и мигренью. Если до пубертата распространенность мигрени среди мальчиков и девочек одинакова, то после пубертата она выше среди девушек по сравнению с юношами.
По данным эпидемиологических исследований, 50–70% женщин отмечают возникновение мигрени в определенные фазы менструального цикла. У 14% женщин мигрень развивается исключительно во время менструаций. Связь эта настолько важна, что в Международной классификации головной боли III (2013 г.
) были выделены рабочие критерии менструальной мигрени (табл. 1) [8].
Согласно критериям, менструацией считается эндометриальное кровотечение, возникающее в результате нормального менструального цикла или отмены экзогенных прогестагенов, использующихся с целью контрацепции или гормональной заместительной терапии.
Первый день менструации – день 1, предшествующий – день -1, последующий – день 2 (дня 0 не предусмотрено). Согласно классификации, менструальная мигрень делится на «чистую» менструальную мигрень, при которой приступы возникают исключительно в перименструальный период, и менструально-ассоциированную мигрень, при которой приступы возникают в перименструальный период, но могут развиваться и в другую фазу цикла.
Патофизиология менструальной мигрени
Данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга.
Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе (ЦНС), особенно в гипоталамусе. Эстрадиол синтезируется в нейронах различных областей головного мозга, которые участвуют в патогенезе мигрени.
Так, уровень эстрогенов повышен в области таламуса, имеющей повышенную чувствительность к проведению болевых стимулов при мигрени, прилежащем ядре, регулирующем обеспечение механизма эмоционального подкрепления, миндалине, участвующей в развитии тревоги и страха.
Модулируя активность этих областей, эстрогены могут вызывать такие симптомы мигрени, как аллодиния, изменения настроения, нарушения пищевого поведения. Кроме этого, серотониновые нейроны среднего мозга, имеющие проекции в лобные доли, лимбическую, диэнцефальную области, спинной мозг и регулирующие как настроение, так и проведение боли, содержат рецепторы и к эстрогену и к прогестерону [14].
Полиморфизмы гена эстрогена ESR-1 594G>A и 325C> G увеличивают риск мигрени на 40–60%, а полиморфизмы CYP19A1 rs10046 и CYP19A1 rs4646 ароматазы, катализирующей синтез эстрогенов, увеличивают и уменьшают риск мигрени соответственно. Прогестерон также широко представлен в ЦНС и, по-видимому, имеет противоположные эстрогену эффекты. Так, прогестерон обладает противосудорожным эффектом.
Предполагается, что тестостерон обладает противомигренозной активностью. Так, синтетические дериваты тестостерона улучшают течение мигрени как у мужчин, так и у женщин, видимо, через подавление распространяющейся корковой депрессии.
Кроме этого, распространенность мигрени выше среди гомосексуальных мужчин, у которых снижен уровень тестостерона, по сравнению с гетеросексуальными мужчинами (15, 5% и 7, 2% соответственно) . Исследования половых гормонов при мигрени вызывают несомненный интерес.
Так, у пациенток с «чистой» менструальной мигренью по сравнению со здоровыми лицами отмечается повышение уровня эстрогена и прогестерона во все фазы менструального цикла, особенно в лютеиновую фазу. Исходя из этих данных, можно предположить, что при мигрени имеет место дисфункция гипоталамуса, не только продуцирующего половые гормоны и кортизол, но и регулирующего циркадные ритмы.
Это подтверждает недавно проведенное нейровизуализирующее исследование А. May, которое показало, что «генератором» приступа мигрени является дисфункция гипоталамуса и его связей с субкортикальными и стволовыми структурами.
Каким образом половые гормоны могут быть связаны с приступом мигрени? Гипоталамус продуцирует гонадотропный рилизинг-гормон, который выделяется с определенной периодичностью (рис. 1). Частота выделения гонадотропного рилизинг-гормона выше в фолликулярную фазу и период овуляции, тогда как в лютеиновую фазу отмечаются наибольшие колебания уровня этого гормона.
Эстроген регулирует выделение гонадотропного рилизинг-гормона по принципу отрицательной обратной связи. Гонадотропный рилизинг-гормон регулирует гормональные колебания во время цикла – пик эстрогена в позднюю фолликулярную фазу и пик прогестерона в середине лютеиновой фазы через повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в середине цикла (день 14). Уровни половых гормонов (эстроген и прогестерон), а также их рилизинг-факторов – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов падают к 28-му дню цикла (перед началом менструации) (см. рис. 1). Далее, в последующие 7 дней, эстроген и прогестерон находятся на стабильном низком уровне, тогда как с 14-го по 28-й день цикла уровни гормонов изменяются волнообразно. Эти волнообразные колебания половых гормонов в середине лютеиновой фазы приводят к повышению нейрональной возбудимости. Нейрональная возбудимость возрастает во время пиков эстрогенов – овуляторного и в середине лютеиновой фазы.
Эстрогены способны влиять на проведение боли на всех уровнях: на уровне твердой мозговой оболочки, тройничного нерва, тригеминального ганглия, тригеминального ядра, таламуса, корковых систем, а также нисходящих модулирующих систем.
Данные преклинических исследований показывают, что эстрогены играют важную роль в регуляции сенситизации тригеминальных нейронов через непосредственную активацию кальцитонин ген-родственного пептида. В исследовании В. Barbosa Mde et al.
были исследованы пороги болевой чувствительности у женщин в различные фазы менструального цикла (менструальную, фолликулярную, овуляторную, лютеиновую, предменструальную) . Самые низкие пороги боли отмечались в предменструальную фазу.
Еще одним фактором, обусловливающим развитие и клинические особенности менструальной мигрени, является дисфункция высших центров восприятия боли. N. Maleki et al.
при помощи функциональной нейровизуализации было показано, что у женщин, страдающих мигренью, имеется повреждение париетальной коры (precuneus) и островка, по сравнению с мужчинами с такой же клинической картиной мигрени. С учетом того, что половые гормоны могут повреждать нейрональные круги, регулирующие эмоции, можно предположить, что различные ответы на болевые стимулы у мужчин и женщин связаны именно с повреждением этих нейрональных кругов.
Клиническая картина менструальной мигрени
Менструальная мигрень имеет клинические особенности. Согласно анализу дневников, наиболее часто у большинства пациенток приступ мигрени возникает во 2–3-й дни менструации.
Как популяционные, так и клинические исследования показывают, что приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные, более продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение.
Приступы, которые возникают за 2 дня до начала менструаций, – с самым высоким уровнем интенсивности. Вероятность их более высокой интенсивности в 2, 1 раза выше, чем у приступов, развивающихся в первые 3 дня менструации, и в 3, 4 раза выше, чем у мигренозных атак, отмечающихся в другие фазы цикла.
Лечение менструальной мигрени
Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Для купирования менструальной мигрени могут использоваться те же препараты, что и для неменструальной мигрени, однако имеются определенные особенности.
Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Доказанным эффектом для снятия приступа менструальной мигрени обладают суматриптан, золмитриптан, олмотриптан, ризатриптан, наратриптан.
Наиболее изучены эффекты золмитриптана. Так, в рандомизированное проспективное параллельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование вошли 579 пациенток.
Купирование или значительный регресс головной боли через 2 ч после приема отмечался у 48% пациенток, принимавших золмитриптан, и 27% пациенток, принимавших плацебо (р
Эффективность триптана второго поколения мигрепама в купировании приступов мигрени: результаты сравнительного исследования
Мигрень — частая форма первичной головной боли, которая значительно ухудшает качество жизни молодых трудоспособных пациентов. Распространенность мигрени в странах Европы и США в среднем составляет 14%, значительно чаще мигрень встречается у женщин [1].
Для мигрени характерна интенсивная, приступообразная, чаще односторонняя головная боль, длительностью от 4 до 72 ч, которая усиливается при физической активности.
В 20% случаев приступы мигрени сопровождаются преходящими очаговыми неврологическими проявлениями, что позволяет выделить 2 формы мигрени: мигрень без ауры и мигрень с аурой [2].
Происхождение мигрени связывают с существованием генетически детерминированных механизмов изменения состояния возбудимости кортикальных и стволовых структур мозга, которые играют ключевую роль в активации тригеминоваскулярной системы, реализующей собственно приступ головной боли.
Механизм мигренозной ауры связывают с распространением волны возбуждения корковых нейронов (распространяющаяся корковая депрессия) от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной области. Распространяющаяся корковая депрессия определяет характер и последовательность симптомов ауры: зрительных, чувствительных, речевых [3].
Большинство приступов мигрени возникает внезапно. Но часто приступ может провоцироваться рядом эндогенных и экзогенных факторов (триггеры мигрени). Многие авторы полагают, что для запуска приступа мигрени необходимо сочетание нескольких триггеров. В настоящее время описано около 60 различных факторов, провоцирующих приступы мигрени (табл. 1) [4].
Таблица 1. Факторы, провоцирующие приступ мигрени
Диагностика мигрени осуществляется клинически и основывается на детальном клиническом опросе и осмотре пациента. Крайне важна информация о возрасте начала заболевания, семейном анамнезе, характеристиках приступа, провоцирующих и облегчающих факторах, отсутствии признаков вторичного характера головной боли.
При установлении диагноза следует опираться на диагностические критерии Международной классификации головных болей версии 3 бета (МКГБ-3 бета) [2]. При типичной клинической картине мигрени дополнительные исследования не показаны и должны проводиться только при подозрении на симптоматический характер цефалгии.
Главные цели лечения мигрени — облегчение течения мигрени, предотвращение хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациента. Для достижения этих целей необходимо соблюдение нескольких подходов [5]: купирование приступов мигрени, профилактическое лечение, рекомендации по соблюдению стиля жизни и поведенческая терапия.
Профилактическая терапия мигрени проводится пациентам в случае наличия соответствующих показаний (частые приступы головной боли, высокая степень дезадаптации пациента, полная неэффективность симптоматических средств и др.).
В целом от 10 до 30% пациентов нуждаются в назначении превентивных средств для снижения частоты приступов.
Между тем стратегия купирования приступов должна быть применима к каждому пациенту, обратившемуся за консультацией, поскольку тяжесть мигренозной цефалгии, как правило, требует лекарственного купирования, причем подавляющее большинство пациентов лекарственные средства используют при каждом приступе мигрени.
Цель купирования приступа мигрени — уменьшение интенсивности, длительности боли и сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, фоно- и фотофобии и т. д.) и нормализация общего состояния пациента. Фармакологические средства, применяемые для симптоматического лечения мигрени, включают несколько следующих групп препаратов.
Препараты с неспецифическим механизмом действия: анальгетики (парацетамол, кодеин), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), комбинированные препараты.
Специфические антимигренозные средства: селективные агонисты 5 HT1 В /1D — рецепторов (триптаны), неселективные агонисты 5 HT1-рецепторов (эрготамин, дигидроэрготамин).
При выборе конкретного лекарственного средства для купирования приступа следует учитывать индивидуальные характеристики пациента, такие как интенсивность головной боли, скорость ее нарастания, наличие ассоциированных симптомов, степень дезадаптации, предшествующий опыт и предпочтения пациента.
С этой точки зрения используется стратифицированный подход, который предполагает учет наиболее важной характеристики приступа мигрени — уровня дезадаптации пациента.
Этот подход основывается на ранжировании мигренозных приступов по тяжести и степени нарушения адаптации пациентов, для чего используется шкала MIDAS (The Migraine Disability Assessment Scale) [6].
Пациентам с легкими приступами и хорошим уровнем адаптации назначают простые анальгетики и НПВС, возможно, в комбинации с лекарствами, которые улучшают их абсорбцию. А пациентам с тяжелыми и умеренными приступами необходимо использование триптанов.
Также важным принципом купирования приступа мигрени является раннее назначение антимигренозного препарата.
Раннее применение триптана обеспечивает более полный обезболивающий эффект и меньшую вероятность рецидива головной боли.
Кроме того, по мере прогрессирования приступа у большинства пациентов развивается гастропарез с нарушением пассажа пероральных медикаментозных препаратов в кишечник и их плохой абсорбцией [7].
Цель исследования — оценка эффективности и безопасности Л.П. Мигрепам в сравнении с Л.П. Суматриптан в купировании 3 приступов мигрени с аурой и без ауры.
Проведено открытое, рандомизированное, проспективное, сравнительное исследование 60 пациентов с эпизодической мигренью с аурой и без ауры в возрасте от 18 до 65 лет.
В исследование включали пациентов с мигренью, диагноз которой устанавливали в соответствии с диагностическими критериями МКГБ-3 бета (2013). Частота приступов головной боли составляла не менее 2 и не более 15 дней в 1 мес, что исключало участие пациентов с хронической мигренью.
В исследование не включали пациентов в возрасте младше 18 лет и старше 65 лет, пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью, принимающих средства профилактики мигрени или другие специфические антимигренозные препараты.
Также не включали пациентов с другой неврологической или психиатрической патологией, а также с наличием, в том числе в анамнезе, ишемической болезни сердца или цереброваскулярного заболевания.
Методом простой рандомизации образованы две группы. В 1-ю группу вошли 30 пациентов, средний возраст которых составил 31,0±6,7 года (р
Вопросы и мифы о гормональных препаратах
Довольно часто причиной хронических болей внизу живота у женщин является гинекологическая патология, например – эндометриоз или кисты на яичниках. В такой ситуации гинеколог может предложить принимать гормональные препараты для облегчения состояния и лечения. У многих пациенток эти препараты вызывают ряд страхов и вопросов. Давайте разберем самые часто встречающиеся.
1. От гормональных препаратов поправляются.
Раньше, когда гормональные препараты содержали большее количество гормонов, это было так. Сейчас, современные препараты содержат минимально возможное количество гормонов, что никак не влияет на вес. Если же во время приема таблеток, женщина заметила, что начала набирать вес, это повод обратиться к гинекологу для смены препарата, так как назначенный препарат не подходит именно ей.
2. После приема гормональных препаратов нельзя забеременеть.
Это тоже не соответствует действительности, ведь большинство гормональных препаратов на время приема блокируют наступление овуляции – выход яйцеклетки из яичника и таким образом «сберегают» яйцеклетки. После отмены приема гормонов овуляция возобновляется с новой силой, и вероятность наступления беременности возрастает, особенно в первые 3 месяца отмены.
3. Гормональные препараты сбивают менструальный цикл.
Если это комбинированные оральные контрацептивы (КОК), то на время приема таблеток месячные приходят по расписанию. Если месячные на фоне приема таблеток нерегулярные, а также поменяли свою интенсивность, стали очень скудными или, наоборот, обильными, нужно прийти к гинекологу для подбора подходящего именно вам препарата.
Также, иногда женщины есть такие гормональные нарушения, которые вылечить нельзя (например, синдром поликистозных яичников), их можно только контролировать и избегать осложнений (например, появления кист) путем приема КОК. На фоне приема таблеток цикл стабилизируется, но после отмены таблеток через какое-то время цикл снова станет нерегулярным.
Но причина нестабильных месячных не в таблетках.
Если это прогестины (Визанна, Импланон) без эстрогенов, то здесь изменение месячных – вариант нормы. Чаще всего интервал между месячными становится более длинным (30-45 дней) и месячные проходят необильно.
4. Гормональные препараты вредят печени.
Здоровому человеку, без заболеваний со стороны печени, современные низкодозированные и микродозированные (содержат менее 30 мкг этинилэстрадиола) таблетки не вредят. Если есть проблемы с печенью, расскажите об этом вашему доктору, можно будет подобрать альтернативные препараты.
5. Это вредно для организма
Для организма вредно самолечение. Если прием таблеток поможет избежать операций и госпитализаций по поводу эндометриоза, кист на яичниках, миомы матки, тогда польза превышает возможный вред. Таблетки нужно принимать по схеме, прописанной гинекологом и самостоятельно не отменять.
На практике довольно часто сталкиваемся с ситуацией, что пациенты сами отменяют таблетки по причине плохого настроения, головных болей или необоснованных страхов. Потом они снова начинают пить таблетки и через 2-3 месяца прекращают прием. Вот так делать вредно. Это вызывает гормональные колебания, что может приводить к побочным эффектам.
6. От гормональных препаратов много побочных эффектов и осложнений.
Любой препарат, если он считается лекарственным средством, а не биологически активной добавкой, перед выходом на рынок проходит длительные и серьезные испытания по переносимости, эффективности и безопасности. Срок с момента создания препарата и начала продаж его в аптеках может составлять 10 — 15 лет.
За это время проводятся испытания на добровольцах и все жалобы протоколируются и вносятся в инструкцию, даже если они не связаны с приемом нового лекарства. Иначе препарат не зарегистрируют.
Поэтому у гормональных препаратов (и не только) такая длинная и иногда пугающая инструкция с указанием ВСЕХ когда-либо случившихся побочных эффектов и осложнений. Так положено.
Конечно, есть заболевания и состояния, при которых принимать гормональные препараты нельзя, например, при раке молочной железы или раке яичников.
7. От гормонов нужно «отдыхать».
Раньше, когда в таблетках было большое содержание гормонов (50 мкг и более), длительный прием таких препаратов подавлял собственную работу яичников и для того, чтобы яичники не «забыли», как нужно работать, делали перерывы в приеме каждые 6-9 месяцев.
Сейчас этого делать не нужно, так как дозировку гормонов в таблетке значительно снизили. Работа яичников при этом не страдает.
Кроме того, если делать перерывы самостоятельно, чтобы дать организму «отдохнуть», а потом снова начинать принимать КОК, это вызывает постоянные колебания уровня гормонов в организме, что может спровоцировать сбой цикла или кисты на яичниках.
8. Есть «плохие» (от которых толстеют, сбиваются месячные), а есть «хорошие» (на котором все хорошо, который принимает подруга и у нее все стало хорошо) гормональные таблетки.
Плохих и хороших препаратов с гормонами не бывает. Все таблетки разные и мы все разные. Поэтому принимать препарат, который подошел вашей подруге и не пить таблетки, от которых поправилась ваша сестра, неправильно.
Основная задача гинеколога — подобрать тот препарат, который поможет и подойдет именно вам. Если вас что-то не устраивает в назначенном лечении — прибавка веса, головные боли, настроение, характер менструального цикла, изменение либидо — обратитесь к гинекологу.
Исходя из ваших жалоб, доктору станет понятно, на какой препарат нужно перейти, чтобы ваше состояние улучшилось.
Оставить комментарий