Рецедив ХВГС,генотип 1в — советы врачей на каждый день

По статистике ВОЗ, более 70 миллионов человек являются носителями хронического гепатита С. Ученые выделили 6 генотипов и еще больше подтипов вируса, вызывающего это заболевание. В России наиболее распространен гепатит С генотип 1b, который хоть и длительно, но поддается терапии современными противовирусными лекарствами прямого действия. Можно ли вылечить гепатит C 1b, зависит от клинической картины, возраста, от того, успели ли развиться сопутствующие заболевания и многих других показателей.

Особенности генотипа

Генотип 1b гепатита С встречается в Японии, в юго-восточной Азии, Китае, на Тайване и в дальневосточных регионах Российской Федерации. Данный генотип часто обнаруживается у туристов, которые отдыхают в Таиланде.

Кроме географии, генотип 1б имеет и другие особенности:

1. первые симптомы возникают через 2-3 года после инфицирования или позже;
2. симптоматика в острый период соответствует астеновегетативному синдрому (слабость, сонливость, утомляемость);
3. с появлением первых симптомов быстро нарастают признаки цирроза печени, печеночной недостаточности, состояние часто сопровождается кровотечениями различной локализации;
4. гепатит 1b быстро прогрессирует, вирус стремительно размножается, часто рецидивирует;
5. лечится длительно, медленно реагирует на терапевтические мероприятия.

В отличие от генотипа 1а, 1b имеет более высокие показатели удачной терапии.

Симптомы

Гепатит С генотипа 1б имеет следующие проявления:

• повышенная температура тела;

• диспепсический синдром (у 72% больных) – тошнота, горечь по рту, отсутствие аппетита, тяжесть животе;

• неврологические нарушения – болезненные покалывания в нижних конечностях, гипестезия (ослабление ощущений), проблемы с подвижностью;

• астеновегетативный синдром – утомляемость, слабость, снижение работоспособности, нервозность, эмоциональная неустойчивость, нарушения сна;

• пожелтение кожи, образование незаживающих ран, зуд.

По мере прогрессирования вирусного гепатита присоединяются симптомы цирроза печени – боль под правым ребром, расширение капиллярной сетки на лице, малиновый язык, асцит (брюшная водянка), признаки общего истощения и кровотечений, варикозное расширение вен передней брюшной стенки.

Диагностические меры

Диагностикой гепатита С занимаются гепатологи и вирусологи. Вначале человек проходит стандартную процедуру осмотра, которая включает сбор анамнеза, пальпацию печени. Далее назначаются анализы крови и печени:

1. Биохимический анализ крови. Включает тест на билирубин, трансаминазу, белок.
2. Иммуноферментный анализ (ИФА). Выявляет антитела, вырабатываемые иммунной системой к структурным и неструктурным белкам вируса.
3. Полимеразная цепная реакция. ПЦР качественный назначается, чтобы подтвердить или опровергнуть факт наличия флавивируса в организме. Количественный определяет концентрацию патогена. ПЦР с генотипированием позволяет установить РНК вируса гепатита С генотипа 1b.
4. УЗИ органов брюшной полости. Проводится с целью оценки физических показателей органа, например, размеров.
5. Биопсия железы. Нужна для диагностики цирроза и рака печени.

Схемы и прогноз лечения гепатита С при генотипе 1b

При отсутствии современного лечения болезнь прогрессирует и вызывает тяжелые проблемы с печенью, которые могут привести к летальному исходу. До появления современных лекарств в терапии гепатита С использовался противовирусный препарат Рибавирин и интерферон Пегинтрон. Курс лечения был длительным, выздоровление происходило в 40% случаев, с высоким риском рецидивов и побочных эффектов.

До 2012 года прогноз на излечение был неутешительным. Первостепенным был вопрос, сколько живут с гепатитом С генотипа 1b, и что сделать, чтобы увеличить продолжительность жизни.

В настоящее время разработаны эффективные лекарства нового поколения, которые действуют быстрее, чем успевает мутировать вирус:

• Софосбувир – лекарство с межудународным торговым названием Sovaldi. Он подавляет действие РНК-полимераз, и тем самым нарушает процесс копирования РНК вируса гепатита С. Софосбувир показывает высокую эффективность в сравнении с другими препаратами, курс лечения ограничивается 12 неделями.
• Ледипасвир – средство, используемое в паре с Софосбувиром в составе комбинированной терапии. Ингибитор белка NS5A, необходимого для вирусной репликации гепатита С. Может вызывать усталость и головную боль, но в сравнении с противовирусными средствами старого поколения переносится хорошо.
• Даклатасвир – препарат с международным торговым названием Daklinza. Он является пангенотипичным ингибитором белка NS5A, быстро снижает количество РНК вируса гепатита С.
• Велпатасвир – ингибитор белка NS5A, действующий в комбинации с Софосбувиром. Применяется при лечении всех шести основных генотипов гепатита С. Велпатасвир блокирует белок, необходимый для репликации и сборки вируса.

Современные схемы лечения включают противовирусные препараты прямого действия.

Клиническая картина гепатита С 1b	Препараты	Длительность курса терапии
С циррозом печени	Софосбувир + Ледипасвир Софосбувир + Даклатасвир Софосбувир + Велпатасвир	3 месяца
Без цирроза печени	Софосбувир + Ледипасвир Софосбувир + Велпатасвир Софосбувир + Даклатасвир	3 месяца

С появлением лекарств типа Софосбувира, Ледипасвира, Велпатасвира, Даклатасвира ответ на вопрос, возможно ли излечение от гепатита 1б, стал положительным. Вероятность полного выздоровления с препаратами нового поколения составляет 95%.

В 3-5% случаев наблюдается устойчивость или невосприимчивость вируса к медикаменту.

Так бывает, когда пациенты пропускают прием лекарств, самостоятельно корректируют схему лечения, не наблюдаются у врача, не сдают ежемесячные промежуточные анализы или принимают алкоголь и цитрусовые в период лечения. При переходе в стадию ремиссии пациенты с вирусным гепатитом 1b могут жить так же долго, как здоровые люди.

Почему возвращается гепатит С?

Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Под рецидивом подразумевают возобновление заболевания после улучшения или выздоровления. Вот и гепатит С после лечения возвращается у многих пациентов. Вероятность подобного исхода зависит не только от эффективности лечения, но и от ряда других факторов.

О гепатите с

Инфекционные вирусные гепатиты принято обозначать прописными латинскими буквами. Различают гепатиты А, В, С, E, F, G. Что касается гепатита С, то он был выделен в самостоятельное заболевание сравнительно недавно, в конце прошлого столетия. Возможно, столь поздняя идентификация связана с особенностями возбудителя.

РНК-содержащий вирус гепатита С (HCV, hepatitis C virus) размерами всего несколько десятков нанометров чрезвычайно изменчив. Закодированный в РНК генетический набор (геном) постоянно меняется.

В зависимости от варианта генома выделяют 6 основных вирусных генотипов. Каждый из генотипов, в свою очередь, вмешает в себя множество подтипов.

Генетические характеристики вируса влияют на тяжесть течения, длительность лечения, и на вероятность выздоровления гепатита С.

Инфицирование вирусом происходит парентерально, минуя желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Самый распространенный способ передачи вируса – гематогенный (через кровь). Это медицинские манипуляции, косметические процедуры с повреждением кожи, стоматологические услуги.

Гепатит С распространен у шприцевых наркоманов. Болезнь может передаваться внутриутробно от матери к плоду. Помимо крови вирус передается вагинальную слизь, сперму во время полового акта. Правда, вероятность инфицирования здесь не столь велика, как при гематогенном пути распространения.

Попавший в организм вирус имеет тропность, сродство к паренхиме, функциональной ткани печени. Печеночная паренхима состоит из клеток, гепатоцитов. Вот сюда и направляется вирус.

Каждую клетку HCV использует как инкубатор для образования новых вирусных частиц, вирионов. Многократное воспроизведение (репликация) вируса внутри гепатоцита приводит к его гибели.

Чем больше погибает этих клеток, тем сильнее страдает печень.

В конечном итоге погибшая печеночная ткань замещается соединительной. Так формируется цирроз печени. При циррозе печень уже не выполняет свои функции – развивается печеночная недостаточность. В некоторых случаях на месте измененной паренхимы развивается рак печени.

Ежегодно во всем мире от осложнений гепатита С погибают сотни миллионов пациентов. Правда, у некоторых лиц вирус еще на ранних стадиях болезни уничтожается иммунной системой, и наступает самопроизвольное выздоровление. Правда, вероятность такого благоприятного исхода невелика, около 15%.

Чем лечат гепатит С

В комплексном лечении гепатита С используют лекарства нескольких групп. Основной упор делается на лекарства-гепатопротекторы. Эти лекарства, защищающие печень от вирусного повреждения, в качестве активных веществ содержат различные соединения:

• Эссенциальные фосфолипиды – Эссенциале,Эссливер.
• Глицирризиновую кислоту – Фосфоглив.
• Урсодезоксихолевую кислоту – Урсофальк.
• Растительные компоненты – Гепабене, Карсил.
• Вытяжку из печени животных – Сирепар.
• Аминокислоты – Гептрал.

В помощь гепатопротекторам идут желчегонные средства (Аллохол). Для устранения спастических болей, улучшения переваривания пищи, назначают пищеварительные ферменты, спазмолитики. При выраженных печеночных расстройствах нужно удалить из организма образующиеся при гепатите токсины. С этой целью внутривенно капельно вводят глюкозу, солевые растворы.

Для того чтобы уничтожить вирус, назначают Рибавирин в комплексе с Интерфероном. Эти средства стимулируют выработку иммунной системой антител для нейтрализации HCV. В дополнение к медикаментозным средствам принимают отвары трав. Лечение проводится на фоне щадящей диеты. Все эти мероприятия направлены на то, чтобы излечиться, восстановить печень, и избежать рецидива гепатита С.

Возможен ли рецидив?

К сожалению, да. Рецидивирование характерно для данного заболевания. Вначале самочувствие у пациента улучшается. Появляется даже бодрость, прилив жизненной энергии. Положительная динамика заболевания подтверждается лабораторными данными. Согласно этим данным улучшается функция печени, и вируса в организме нет.
Но спустя несколько месяцев вновь появляются симптомы заболевания:

• Резкая слабость.
• Головная боль, головокружение.
• Вздутие живота.
• Тошнота, периодическая рвота. Данные симптомы связаны с приемом пищи.
• Изредка гриппоподобное состояние с умеренным повышением температуры до 37-380С.
• Боли в правом подреберье. Беспокоят не всегда, а лишь при увеличении печени.
• Желтушность кожи и видимых слизистых. Тоже непостоянный симптом при гепатите С.
• Неустойчивый стул, иногда с обесцвечиванием каловых масс.

Возобновление этих симптомов указывает на рецидив гепатита С. Иногда по тяжести рецидив превосходит начало заболевания. В лабораторных анализах вновь обнаруживают вирус, а уровень печеночных показателей (билирубин, трансаминазы) указывает на отрицательную динамику заболевания.

Почему гепатит С возвращается?

А кто сказал, что он вообще уходил? Сам по себе гепатит С у многих пациентов протекает скрыто, латентно. Болезнь обнаруживается уже на стадии структурных изменений печени и явлений печеночной недостаточности.

Отсюда и запоздалое лечение. А ведь чем позже начаты лечебные мероприятия, тем меньше шансов на успех. Да и сама тактика лечения гепатита С вышеуказанными средствами вовсе не гарантирует отсутствия рецидивов.

Гепатопротекторы, пищеварительные ферменты, инфузионные растворы лишь облегчают состояние пациента. Но они никоим образом не влияют на причинный фактор гепатита С – вирус.

А поскольку вирус сохраняется, то и облегчение временное.

И даже Интерферон с Рибавирином в этом плане отличаются низкой результативностью. Ведь эти средства лишь косвенным путем, через иммунную систему, способствуют уничтожению HCV. А непосредственно на вирус они не действуют. Таким образом, особенности течения заболевания, нерациональный подбор препаратов – все это способствует тому, что возникает рецидив гепатита С после лечения.

Хотя, если быть принципиальным, то и не рецидив это вовсе, а обострение после ремиссии (затихания). Многие хронические заболевания, в т.ч. и вирусные гепатиты, протекают с чередованием обострений и ремиссий.

Но поскольку лечение все-таки проводилось, то длительная стойкая ремиссия ошибочно принимается пациентами (и врачами тоже) за выздоровление. Но поскольку вирус сохраняется в организме, то со временем он активизируется.

Обострение при этом принимается за рецидив.

А как же отсутствие вируса в анализах? Здесь тоже все не просто. Достоверно подтвердить наличие или отсутствие вируса можно с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции). Данный метод основан на обнаружении вирусной РНК, и отличается высокой чувствительностью. ПЦР позволяет даже определить вирусную нагрузку – количество вирионов в 1 мл крови.

Однако ПЦР – метод сложный и дорогостоящий, и доступен лишь в крупных диагностических центрах и клиниках.

А в основном гепатит С диагностируют с помощью иммунологических реакций по наличию специфических антител к HCV.

Иммунодиагностика не столь чувствительна как ПЦР, и при низкой вирусной нагрузке часто дает ложноотрицательные результаты. Попросту говоря, в анализах вируса нет, а на самом деле он есть.

Причины рецидива после лечения гепатита С Софосбувиром

Не так давно разработаны новые средства для лечения гепатита С:

• Софосбувир
• Даклатасвир
• Велпатасвир
• Ледипасвир.

Эти средства оказывают прямое противовирусное действие. Они способны полностью уничтожить вирус, и тем самым предотвратить рецидив гепатита С.

Софосбувир и другие препараты прямого противовирусного действия (ПППД) были созданы сравнительно недавно, в 2013 г., американской компанией Гилеад Сайенсиз.

Пациентами и врачами сразу же была отмечена высокая эффективность этих средств в лечении гепатита С. Но и стоили они очень дорого. Всего за 1 таблетку данного средства надо было заплатить около 1 000 $.

Такое лечение было доступно лишь единицам.

Выход из этой ситуации был найден. Гилеад предоставила ряду индийских компаний лицензии на изготовление дженериков, копий Софосбувира и других ПППД. Компании Хетеро, Апразер, Зидус, и Натко выпустили препараты, более дешевые, но не менее эффективные, чем оригинальные американские лекарства от гепатита С. Это Sofovir, Daclahep, Velpanat, Ledikast, и многие другие.

Вероятность излечения после их применения составляет 95-99%. Соответственно, небольшой процент неудач все-таки возможен. Почему это происходит, зачастую неясно.

В этих случаях возобновление болезни связывают с индивидуальными особенностями организма. Но иногда имеются конкретные причины, почему возникает гепатит С рецидив после дженериков.

В основном они связаны с ошибками в приеме ПППД, с особенностями течения гепатита С, или сопутствующей патологией:

• Софосбувир принимается не в сочетании с Даклатасвиром, а самостоятельно.
• Неправильный подбор средств, без учета генотипа заболевания. Софосбувир + Ледипасвир не действуют на II и III генотипы.
• Перерыв в приеме, нерегулярные приемы таблеток.
• Раннее прекращение лечения после видимого улучшения.
• Заболевание вызвано генотипом Ib, резистентным к лечению.
• Гепатит С сочетается с гепатитом В, ВИЧ, которые отягощают его течение.
• Отягощает гепатит С и неинфекционная (соматическая) патология – сахарный диабет, ожирение, другие обменные расстройства.

Иногда бывают и другие ситуации. Иммунитет против HCV у переболевших не формируется. Поэтому даже после окончательного излечения возможно повторное инфицирование одним из указанных выше путей. И тогда болезнь заявляет о себе вновь.

Как избежать рецидивов

Прежде всего, это полноценное лечение. К гепатопротекторам и к другим средствам следует добавить ПППД. Этими же средствами проводят лечение рецидива гепатита С. Прежде, чем принимать препараты, нужно определить генотип вируса. Дальнейшая эффективность лечения тоже контролируется лабораторными анализами крови.

Препараты принимают регулярно не менее 12 нед., а в некоторых случаях и 24 нед. При запущенных и резистентных к лечению формах гепатита С ПППД комбинируют с Рибавирином, Интерфероном.

Лечение проводится на фоне ограничительной диеты. Исключают грубую трудноусваиваемую пищу, и, конечно же, алкоголь. Если соблюдать все эти требования, то вероятность рецидива гепатита С минимальна.

Софосбувир и другие индийские дженерики не реализуют через аптеки. Приобрести эти средства помогут наши сотрудники. Компания МедФарма доставит их в любой город Российской Федерации.

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.

Клинические рекомендации: Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых

 Скрининговое обследование на ВГС рекомендовано следующим группам населения [8, 20, 21, 22, 23, 26]:  • Беременные женщины (в I и III триместрах беременности).  • Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей (при подозрении на инфицирование ВГС и в течение 6 месяцев после переливания компонентов крови).

 • Персонал медицинских организаций (при приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно – по показаниям).  • Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечнососудистой и легочной хирургии, гематологии (при поступлении и при необходимости по клиническим и эпидемиологическим показаниям).

 • Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства, перед проведением химиотерапии (не ранее 30 дней до поступления или начала терапии).  • Больные с хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, дополнительно – по показаниям).

 • Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров, исключая больных дерматомикозами и чесоткой (при постановке на учет и далее не реже 1 раза в год, дополнительно – по показаниям).

 • Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых (при поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно – по показаниям).  • Контактные лица в очагах острого и хронического гепатита С (не реже 1 раза в год; через 6 месяцев после разобщения или выздоровления (смерти) больного ХВГС).

 • Лица, относящиеся к группам риска по заражению ВГС (потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры; лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры; мужчины, практикующие секс с мужчинами; лица с большим количеством случайных половых партнеров).

 • Лица, находящиеся в местах лишения свободы (при поступлении в учреждение, дополнительно – по показаниям).  • Доноры крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы (при каждой донации или каждом взятии донорского материала).

 • Дети в возрасте до 12 месяцев, рожденные от инфицированных ВГС матерей (в возрасте 2, 6 (при отсутствии РНК ВГС в возрасте 2 месяца) и 12 месяцев).  • Больные с иммунодефицитом (больные онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и тд;).  • Больные, имеющие заболевание печени неясной этиологии (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования).

 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

 • Рекомендовано обратить внимание на случаи заболевания вирусными гепатитами в семье [8, 26].  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).  • Рекомендовано обратить внимание на факт перенесенной ВГС-инфекции у пациента или у ближайших родственников [8, 26].

 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

 • Рекомендовано обратить внимание на периодическое появление желтухи и/или потемнения мочи, увеличение живота в размерах, появление отеков, периодических спонтанных кровотечений и/или кровоизлияний [8, 26].

 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

 На этапах постановки диагноза, обследования перед стартом противовирусной.  Терапии (ПВТ), во время ее проведения, диспансерного наблюдения:  • Рекомендовано начать с общего осмотра с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, измерения роста, массы тела [8, 26].

•  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
•  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
•  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

 • Рекомендовано проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки, выполнить аускультацию легких [8, 26].  • Рекомендовано проведение определения признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, асцит, периферические отеки, геморрагический синдром) [8, 26].  На этапе постановки диагноза:  • Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), холестерин, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму; определить протромбиновый индекс (ПТИ) [8, 26].

 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Новые рекомендации европейской ассоциации по изучению печени (EASL) по лечению гепатита С препаратами прямого противлвирусного действия

Диагностическим тестом при гепатите С служит определение антител к вирусу методом ИФА (анти-HCV). Если антитела к HCV обнаружены, необходимо определять РНК HCV чувствительным методом молекулярной диагностики. В случае положительного результата на антитела и отрицательного результата определения РНК-HCV необходимо выполнять повторные исследования для подтверждения выздоровления.

Цель лечения вирусного гепатита С

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Контрольный показатель эффективности лечения

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Обследование перед началом терапии (подробнее…)

• Исключение других причин поражения печени
• Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.
• Оценка степени поражения печени.
• Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

• эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),
• фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболееинформативным является совместноеопределение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса. Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.

1. Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.
2. Определение генетических характеристик пациента.
3. Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.
4. Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет. Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак. Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

• Показания к лечению: кого следует лечить?
• Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.
• Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

1. К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми  внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.
2. Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).
3. Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением  заболевания (F0-1)  и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.
4. Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.
5. СОФОСБУВИР – следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.
6. Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.
7. Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР – доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

СИМЕПРЕВИР – следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

• Варианты лечения различных групп пациентов.
• Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и  безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.
• Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

• Софосбувир+ледипасвир
• Софосбувир+симепревир
• Софосбувир+даклатасвир
• Викейра Пак

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом,  ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.

Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир.

Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

1. Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.
2. Контроль лечения
3. В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).
4. Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.
5. РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.
6. Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.
7. Контроль безопасности лечения

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также  проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени — стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

Международные рекомендации по лечению коинфекции ВИЧ и гепатита С

Совет международных экспертов опубликовал в мае 2007 года новые рекомендации по лечению сочетания этих инфекций в медицинском журнале AIDS. Здесь приводятся некоторые положения этих рекомендаций.

Авторы рекомендаций отмечают, что примерно у трети ВИЧ-положительных мира есть хронический гепатит С. При этом смертельно опасные заболевания печени быстрее прогрессируют у людей, живущих с ВИЧ, а при доступе к антиретровирусной терапии против ВИЧ цирроз печени становится одной из основных причин госпитализаций среди ВИЧ-положительных.

Оптимальные дозы и длительность терапии

Пациенты с коинфекцией ВИЧ и вируса гепатит С хуже реагируют на терапию против гепатита С, по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами. Поэтому критически важно подбирать адекватные дозы и длительность терапии, а также добиваться максимального соблюдения режима лечения в этой группе пациентов.

В рекомендациях отмечается, что адекватная дозировка рибавирина критически важна для успеха терапии против гепатита С, эту дозировку рекомендуется рассчитывать в соответствии с весом (1000 мг/день при весе менее 75 кг и 1200 мг/день при весе более 75 кг).

По последним данным это позволяет максимально увеличить эффективность, но минимизировать токсичность. Нужно «поощрять» прием эритропоэтина для лечения анемии, вызванной рибавирином.

При этом препарата против ВИЧ AZT (Ретровир, зидовудин) «нужно избегать», чтобы не повысить риск развития анемии.

Среди пациентов с ВИЧ и гепатитом С проходили исследования высоких доз пегилинированного интерферона в сочетании с рибавирином, однако результаты этих исследований неоднозначны.

Поэтому совет рекомендует такие же дозы, как и для пациентов только с гепатитом С: 180 мкг/неделю пегилинированного интерферона альфа-2а (Пегасис) или 1,5 мкг/кг/неделю пегилинированного интерферона альфа-2b (Пегинтрон).

Авторы рекомендуют ВИЧ-положительным пациентам с гепатитом С прием терапии пегилинированным интерфероном и рибавирином в течение 48 недель, независимо от генотипа вируса.

Тем не менее, они отмечают, что для пациентов с генотипами гепатита С 2 или 3 может быть вполне достаточно 24 недель терапии, но генотипы 1 или 4 плохо поддаются лечению и некоторые пациенты могут «получить пользу от продления терапии до 60-72 недель».

Прогноз эффективности лечения

В рекомендациях указываются различные факторы, от которых зависит вероятность излечения от гепатита С — возраст, пол, масса тела, вирусная нагрузка гепатита С, генотип гепатита С, степень фиброза или стеароза печени. Все эти факторы говорят о вероятности успеха лечения также как и у ВИЧ-отрицательных пациентов.

Тем не менее, у людей с ВИЧ есть свои особенности в прогнозе успешности терапии. Так, низкий уровень CD4 и высокая вирусная нагрузка ВИЧ уменьшают успешность лечения гепатита С. Резистентность к инсулину также один из таких факторов, и особенно беспокоит, что это она может быть побочным эффектом некоторых антиретровирусных препаратов.

Как и у ВИЧ-отрицательных пациентов с гепатитов С, главный показатель успешности лечения — вирологический ответ, то есть быстрое снижение вирусной нагрузки гепатита С.

В основном устойчивый вирусологический ответ, то есть излечение от гепатита С, достигается у пациентов, чья вирусная нагрузка гепатита С стала неопределяемой через 4 недели после начала терапии.

Если же вирусная нагрузка гепатита С остается определяемой через 24 недели лечения, устойчивый вирусологический ответ очень маловероятен, и рекомендуется прекратить лечение.

Отсутствие ответа на терапию и рецидивы

Растущее число пациентов с гепатитом С и ВИЧ уже проходили лечение препаратами на основе интерферона, но у них не было достигнуто устойчивого вирусологического ответа. Тем не менее, повторное лечение гепатита С после рецидива до сих пор мало изучено.

Пациенты с ВИЧ, которые раньше получали не оптимальную терапию (простой интерферон, слишком короткий период лечения, низкая доза рибавирина, прием только интерферона, раннее прерывание терапии из-за побочных эффектов) могут снова начать курс лечения современной стандартной терапией.

Однако если пациент получал оптимальное лечение, но произошел рецидив, повторный курс лечения маловероятно приведет к устойчивому вирусологическому ответу. Тем не менее, даже неудачный курс терапии, или длительный прием только интерферона может помочь пациенту, так как он замедляет развитие заболеваний печени.

Авторы рекомендаций также упоминают новые препараты против гепатита С, которые пока только проходят клинические испытания.

К ним относятся новые разновидности интерферона, а также противовирусные препараты, которые непосредственно действуют на вирус гепатита С — ингибиторы протеазы и полимеразы.

Эти экспериментальные препараты в дальнейшем могут улучшить показатели лечения у людей, чья терапия оказалась неудачной. «Клинические испытания эффективности и безопасности этих препаратов у пациентов с коинфекцией должны стать приоритетом», — пишут они.

Лечение острого гепатита С

В рекомендациях отмечается, что в некоторых странах Европы были зафиксированы вспышки передачи гепатита С половым путем среди ВИЧ-положительных геев и бисексуальных мужчин.

Примерно у 25-30% ВИЧ-отрицательных людей с острым гепатитом С вирус полностью исчезает, у ВИЧ-положительных людей гепатит С гораздо чаще становится хроническим. По этой причине «ранние терапевтические вмешательства во время острого гепатита С особенно важны для пациентов с ВИЧ-инфекцией».

Авторы рекомендуют ВИЧ-положительным людям с острым гепатитом С лечение пегилинированным интерфероном с рибавирином в течение 24 недель после ожидания спонтанного исчезновения вируса гепатита С в течение 12 недель.