Овариоэктомия при РМЖ — советы врачей на каждый день

О том, что такое рак груди, происхождении и симптомах заболевания написано немало: и в глянцевых журналах, и в серьезных медицинских изданиях. И лечение рака груди освещено неплохо. Вот только любая информация имеет свойство устаревать по мере прогресса. Тем более по такой важной в мировом масштабе теме, как рак груди. Необходимо восполнить этот “пробел”.

О том, какие возможности имеет современная медицина, чтобы сделать лечение рака груди более эффективным и менее травмирующим (как с физиологической, так и с психологической точки зрения), и том, какие из описанных возможностей уже сегодня предлагает Онкологическая клиника МИБС для жителей России и других стран, — наш материал.

Возможно ли лечение рака груди без операции?

Судя по вопросам пациентов, обращающихся с запросами о возможности лечения рака молочной железы в Онкологической клинике МИБС, многих из них пугает необходимость проведения хирургического удаления опухоли.

Вынуждены сообщить — несмотря на развитие лучевых методов лечения рака без операции (большинство из которых доступны в России в нашей онкологической клинике) ни протонная терапия, ни радиохирургия на КиберНоже, ни высокоточная лучевая терапия не способны полностью заменить хирургическое лечение.

Но есть прогресс и в данном направлении.

Во-первых, хирургическое лечение рака груди сегодня является лишь частью комбинированного подхода. Отвечая на потребности сообщества пациентов, мировая онкология определила наиболее эффективную форму онкологической помощи.

Она включает междисциплинарный подход к лечению, при котором междисциплинарный консилиум (tumor board), состоящий из врачей различных специальностей (клинический онколог, хирург, химиотерапевт. лучевой терапевт и др.

), совместно определяет тактику лечения, что исключает несовместимость назначений, а также позволяет не только эффективно бороться с опухолью и ее метастазами, но и обеспечить максимальное качество жизни пациента как во время лечения, так и после его завершения.

• Ни протонная терапия, ни радиохирургия на КиберНоже, ни высокоточная лучевая терапия не способны полностью заменить хирургическое лечение рака груди
• Во-вторых, благодаря собственной морфологической лаборатории МИБС, пациентам предлагается иммуногистохимия, исследование образца опухоли с целью поиска возможных уязвимостей перед действием таргетных препаратов, влияющих на эти специфические мутации клеток опухоли, или выявления отсутствия “защитного механизма” конкретного типа рака молочной железы перед специфическим иммунитетом, который может “включить” иммунотерапия.
• Собственная морфологическая лаборатория (Центр морфологической диагностики МИБС) — это возможность не только пройти иммуногистохимическое исследование образцов опухоли, но и:

• получить точный ответ о злокачественности / доброкачественности опухоли молочной железы (и, таким образом, получить шанс избежать лечения при ошибке в первичной диагностике, проведенной в другом мед.учреждении);
• провести верификацию опухоли, точно определив ее тип, что позволит оптимизировать тактику лечения.

Хирургическое лечение рака груди — что нового?

Увы, но пока иммунотерапия и таргетное лечение подходят единицам из тысяч пациенток с диагнозом “рак груди”.

Поэтому современные мировые протоколы оказания онкологической помощи (лечение рака груди по которым ведется и в Онкологической клинике МИБС) предусматривают проведение хирургического вмешательства с целью удаления первичной опухоли и части лимфоузлов, в которые, вероятно, распространились злокачественные клетки.

Однако хирургическое лечение рака груди в МИБС далеко от тех ассоциаций, которые всплывают в подсознании, когда мы слышим термин “хирургия”.

Если рак груди выявлен на ранней стадии, современные методики органосохраняющей хирургии не только позволяют обойтись без полного удаления молочной железы (тотальная мастэктомия), но и дают возможность удалять небольшие опухоли без последующих косметических дефектов и без необходимости пластической реконструкции.

И даже при более крупных опухолях выполняемая операция будет направлена не только на удаление опухоли, но и на сохранение внешнего вида, как за счет одномоментной пластической коррекции, выполняемой во время операции, так и за счет последующей пластической реконструкции, основа которой закладывается во время основного вмешательства.

Комбинированное лечение рака груди: этап химиотерапии и “облучения” (лучевого лечения)

После проведения хирургического удаления рака молочной железы наступают не менее ответственные этапы.

О высокоточной лучевой терапии, в которой специалисты и оборудование Онкологической клиники МИБС являются одними из лучших в России, Вы, наверняка слышали.

И с годами наши позиции только усиливаются благодаря повышению квалификации лучевых терапевтов и медицинских физиков, а также за счет модернизации технического и программного обеспечения.

1. А вот обязательная в большинстве случаев химиотерапия — лечение рака груди путем системного воздействия на весь организм с целью разрушения циркулирующих в организме микрочастиц первичной опухоли (метастазы рака груди, либо метастатический рак молочной железы), — проводимая в Онкологической клинике МИБС, требует особого внимания.
2. Наше отделение химиотерапии делает все как для достижения максимального эффекта в борьбе с раком молочной железы (остановка роста либо деградация опухоли), так и для минимизации побочных эффектов химиотерапии.
3. Пациенты МИБС получают лечение рака груди, соответствующее современным стандартам:

• безопасное и точное приготовление (разведение) химиопрепаратов проводится согласно протоколу безопасности, что исключает ошибки в дозировке и назначениях;
• точная дозировка введения — каждому пациенту предоставляется инфузомат, специальное электронное устройство, через которое приготовленный химиопрепарат вводится с оптимальной скоростью;
• комфортность введения — через специальный “порт”, устанавливаемый во время несложного хирургического вмешательства в отделении хирургии Онкологической клиники МИБС, вводимый препарат химиотерапии попадает непосредственно в магистральные кровеносные сосуды, что защищает периферические вены от постоянного травмирования при длительных курсах лечения.

Лечение метастатического рака груди

К сожалению, сосредоточившись на лечении первичного рака молочной железы, пациентки и даже их лечащие врачи не уделяют должного внимания возможному началу распространения метастазов из молочной железы в другие органы. Метастатический рак груди будет требовать коррекции избранной тактики лечения или полной ее смены.

Лечение одиночных метастазов в Онкологической клинике МИБС может быть проведено, как хирургически, так и радиохирургически (КиберНож, Гамма-нож, высокоточный линейный ускоритель TrueBeam STx); множественные метастазы рака груди потребуют модификации схемы химиотерапии и т.д.

Но первым шагом к лечению метастазов является их раннее обнаружение — в случае позднего выявления именно метастазы рака груди часто становятся причиной летального исхода.

Метастазы рака груди в головной мозг – серьезное испытание как для пациентки, так и непростая задача для врача

Основные “мишени”, в которых регистрируются метастазы рака груди, — это кости, легкие, головной мозг, печень. Каждую из этих локализаций лечащий врач может просто, безопасно и, что немаловажно, относительно недорого контролировать с целью раннего выявления метастазов.

Метастазы в кости

— один из самых сложных в лечении и диагностике видов метастатического рака груди.

Однако, учитывая частоту распространения злокачественных опухолей молочной железы в кости, буквально первые симптомы метастатических поражений скелета (в первую очередь, неприятные ощущения, “ломота”, в костях и неспровоцированные переломы) должны послужить сигналом к проведению доскональной диагностики.

В зависимости от клинического случая, для выявления метастазов рака груди в кости проводится МРТ всего тела, остеосцинтиграфия, КТ (зонально).

Метастазы рака груди в легкие

С поиском возможного распространения злокачественной опухоли молочной железы также отлично справляется позитронно-эмиссионная томография, что позволяет провести одновременное обследование костей и легкого.

Отличную информативность предоставляет и компьютерная томография (КТ), но в таком случае, если планируется курс лучевой терапии первичной опухоли, врачу следует учитывать дополнительную лучевую нагрузку на организм — при КТ применяется иной вид ионизирующего излучения — рентгеновское.

Метастазы в печень

Несмотря на то, что метастазы рака груди в печень также отлично диагностируются на ПЭТ, проведение этого вида диагностики чаще всего оправдано при наличии симптомов.

Однако и при их отсутствии у пациентки есть возможность контролировать вероятное метастазирование в печень — с помощью УЗИ.

Ультразвуковое исследование на современных аппаратах экспертного класса поможет увидеть новообразования в печени, при этом стоимость такого “контроля” — невысока, а аппарат УЗИ есть едва ли не в любом из лечебных учреждений России.

Метастазы рака груди в головной мозг

Любые новообразования, в том числе, метастазы в головном мозге, выявляет МРТ с контрастом.

При выполнении магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастом на современном томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла и выше снимки достоверно покажут наличие и активность новообразований, что позволит не только определить опухоль, но и отличить вновь образовавшийся метастаз от того, что уже был пролечен с помощью радиохирургии и не проявляет биологической активности.

Метастазы рака груди и иммуногистохимия

Одной из особенностей метастатического рака является вероятность мутаций отдаленных метастазов относительно первичной опухоли.

С точки зрения терапии — это свойство может привести к утрате метастазами специфических уязвимостей перед лечением таргетными препаратами и иммунотерапией.

Поэтому пациентам, получающим таргетную терапию или иммунотерапию (если есть возможность выполнить биопсию метастаза) рекомендуем проведение иммуногистохимии для вероятной коррекции программы комплексной онкологической помощи.

Рак груди у мужчин

Современная статистика, все еще не демонстрирует положительной динамики в повышении выживаемости при раке груди у мужчин.

Да, рак молочной железы угрожает и мужчинам, удивлены? Именно по причине недостаточной информированности общества мужчины, у которых проявляются даже явные симптомы рака молочной железы, не обращаются к профильному специалисту, а наблюдающие такого пациента врачи (обычно, терапевт или хирург по месту жительства) сами упускают возможность своевременной постановки диагноза “рак груди” ввиду крайней редкости данного вида рака у мужчин.

Лучшее лечение — раннее выявление

Лучший способ борьбы с раком любой локализации — это профилактика и раннее выявление. Несмотря на кажущуюся простоту подобного подхода, профилактические (скрининговые) обследования на предмет выявления опухолевых заболеваний у тех, кто не имеет никаких симптомов опухоли, по-прежнему демонстрируют высокие результаты.

Рак груди в данном аспекте — один из наиболее доступных для ранней диагностики.

В составе современных “скрининговых” протоколов обязательно включена маммография — рентгенографическое исследование молочных желез.

Недостатком такого метода является лучевая нагрузка на организм, из-за чего ежегодная маммография применяется в качестве базовой процедуры скрининга (в зависимости от страны) начиная с возраста 35-40 лет.

Маммография — традиционно эффективный метод скрининга рака груди

Тем, у кого повышенная вероятность встретится с таким диагнозом (например, при наличии в семейной истории рака), скрининг рака груди, до достижения “возраста маммографии”, может включать УЗИ молочных желез и МРТ молочных желез.

Первый метод — прост и дешев, и его целесообразно применять чаще, однако МРТ молочных желез обладает более высокой информативностью.

По этой причине МРТ молочных желез — востребованная услуга во всех Диагностических центрах МИБС в России и за ее пределами.

Психолог и лечение рака груди

Не обязательный с точки зрения протоколов, но важный с точки зрения настроя пациентки и готовности пройти все испытания, компонент онкологической помощи, получающий все большее распространение в практике мировой онкологии.

Учитывая насколько психологически тяжело пациентки воспринимают саму возможность хирургического лечения, психологическая служба Онкологической клиники МИБС ведет работу в соответствии с передовыми методиками и собственными наработками для того, чтобы мобилизовать все силы пациентки на борьбу с болезнью.

Реабилитация

Современная онкологическая помощь направлена не только на борьбу с раком, но и на сохранение качества жизни после завершения. Поэтому обязательным в современном процессе оказания онкологической помощи является создание базы для облегчения процесса реабилитации еще на этапе разработки тактики лечения конкретного пациента.

Поэтому в Онкологической клинике МИБС на повестке заседания междисциплинарного консилиума в обязательном порядке рассматриваются вопросы реабилитации (исходя из состава запланированного лечения), а также обсуждаются меры по максимальному облегчению состояния пациента, исходя из индивидуальных особенностей клинического случая, а пациентам, заканчивающим лечение, выдаются персональные рекомендации.

Регулярный контроль

Наиболее желаемый эффект лечения достигнут — рак молочной железы побежден. Но на этом лечение не заканчивает. Задача врачей и психолога — обосновать и организовать прохождения

Овариоэктомия у женщин: что это такое? Удаление яичников при раке молочной железы

В онкологии для обозначения хирургического удаления яичников употребляется именно такой термин – «ovaria» яичник по-латыни, а греческое «ektome» означает вырезание.

В других специальностях нередко ему предпочитают полностью греческий термин «оофорэктомия», но в онкологии его почему-то не пытались привить.

Иногда овариоэктомию обозначают как «кастрация», но этот термин имеет мужскую «окраску» и используется только в разговорной речи.

Зачем нужна овариоэктомия

Овариоэктомия является элементом гормональной терапии рака молочной железы (РМЖ).

Половые гормоны в немалой мере считают виновниками развития рака молочной железы, возможно, это справедливо, но они далеко не одиноки в инициации злокачественного перерождения ткани железы.

Во всяком случае, гормональная терапия заняла прочное место в терапии опухоли, содержащей рецепторы к эстрогенам и прогестерону. Рецепторы заносят в раковую клетку биологический стимулятор – циркулирующий в крови половой гормон эстроген.

Цель гормональной терапии исключительно антигормональная, а именно, предотвратить попадание в раковую клетку гормона, необходимого для её жизнедеятельности.

В отсутствии биологического «топлива» невозможно деление клетки, что автоматически приводит её к смерти.

При достаточно высоком содержании таких чувствительных к гормонам клеток в опухоли, она может приостановиться в росте или даже погибнуть. 

Кому требуется снижение уровня гормонов

У женщин, переживших свою последнюю менструацию, называемую «менопауза», снижается продукция половых гормонов, но происходит это постепенно в течение нескольких лет.

Считается, что по истечении пятилетки после менопаузы уровень половых гормонов достаточно низкий, но парадокс природы в том, что именно у женщин этого гормонального периода чаще отмечаются реагирующие на гормоны опухоли молочной железы, чем у гормонально активных женщин репродуктивного возраста.

Половые гормоны синтезируются в яичниках и жировой ткани, у молодых женщин в яичниках их производится больше, чем в жировой клетчатке. У пожилых, наоборот, в яичниках почти ничего не продуцируется, за синтез гормонов отвечает только жировая ткань. Поэтому удаление яичников – овариоэктомия, как элемент гормонального воздействия, – подходит только для молодых менструирующих женщин.

Способы выключения функции яичников

Принципиально выключение яичников из системы синтеза гормонов достижимо несколькими способами: хирургическим удалением, облучением или лекарственным отключением.

Оптимальный метод прекращения продукции яичниками гормонов так и не определили, подход к проблеме сугубо индивидуальный.

Операция и облучение выключают функцию яичников необратимо, тогда как специальные лекарства – только на время их использования.

Вариант длительной лекарственной кастрации кажется пациенткам самым удобным: инъекция препарата раз в месяц или квартал.

С онкологической позиции временное воздействие не удовлетворяет цели терапии, потому как высокая вероятность возврата рака молочной железы требует многолетнего антигормонального воздействия.

Стандартный режим гормональной терапии 5 лет, и это совсем не предел, потому что рецидив рака может потребовать продолжения лечения, но уже другим антигормональным препаратом.

Выключать яичники из гормональной цепочки у молодых женщин целесообразно надолго, а правильнее навсегда.

Когда показана профилактическая овариоэктомия

Овариоэктомия гормонально зависимого рака молочной железы применяется при адъювантной – профилактической терапии и распространённом метастатическом процессе.

Естественно, что женщина должна быть менструирующей или без месячных, но с определенным уровнем половых гормонов крови.

Во время химиотерапии происходит подавление яичников, что манифестируется отсутствием менструации – аменореей, но это временно, через некоторое время после завершения химиотерапии яичники восстанавливают свою работу.

При профилактическом лечении РМЖ овариоэктомия не должна дополнять системное лечение, под которым подразумевается любое применение противоопухолевых лекарств: химиотерапия и гормонотерапия.

Сегодня овариоэктомия рекомендуется как совершенно самостоятельное профилактическое лечение, когда имеются противопоказания к химиотерапии или приёму тамоксифена.

Но есть исключения, когда овариоэктомия в адъювантном режиме обязательна, это использование ингибиторов ароматазы, в ином варианте эти таблетки у менструирующих женщин применять запрещено.

И ещё одно исключение – это профилактическое лечение рака молочной железы у женщин моложе 40 лет. Как правило, течение болезни в этом возрасте более агрессивно, поэтому используется максимальная блокада производства эстрогенов.

Ещё недавно совместное применение овариоэктомии и тамоксифена в адъювантном режиме было стандартным для всех пациенток репродуктивного возраста, иногда присовокупляли ещё и приём преднизолона, но в настоящее время такой режим гормонального воздействия «со всех сторон» не считается оправданным.

Лечебная овариоэктомия

При распространённом раке или метастатической стадии менструирующим женщинам с гормональными рецепторами в опухоли овариоэктомия может рекомендоваться параллельно с  гормональной терапией антиэстрогеном – тамоксифеном.

Почему при профилактике такой вариант не считается полезным, а при метастазировании входит в стандарт? Профилактическая терапия нацелена на оставшиеся после радикального лечения клетки опухоли, их мало или вовсе нет, метастазирование требует мобилизации всех терапевтических ресурсов.

Во-вторых, двойное гормональное воздействие оправдано при высоком уровне гормональных рецепторов в клетках опухоли, особенно при метастазах в кости и мягкие ткани, менее целесообразно при опухолевом поражении внутренних органов. Овариоэктомия совершенно обязательна при приёме ингибиторов ароматазы, стимулирующих яичники. Опять же в эту категорию не входят женщины, менопауза у которых состоялась более 5 лет назад. 

Варианты овариоэктомии

Сегодня удаление яичников проводится двумя способами: классическим с разрезом передней брюшной стенки и высокотехнологичным с применением эндоскопической техники.

Второй способ предпочтительнее, потому что минимальная операционная травма гарантирует быстрое восстановление и краткое время госпитализации.

Но при наличии спаек в брюшной полости после другой операции или воспалительном процессе в малом тазу эндоскопическая операция невозможна. 

Овариоэктомия может выполняться сразу же по выявлении рака молочной железы, одномоментно с удалением молочной железы, но так происходит очень нечасто. Как правило, удаление яичников откладывают на «потом», после завершения профилактической химиотерапии, на что уходит почти полгода.

Когда через полгода ставится вопрос об удалении яичников, то хирурги стараются найти повод для отказа, потому что рака уже нет и возможно полное излечение, а неожиданности во время операции или после могут быть, особенно, после химиотерапии.

Тем более что есть альтернатива в виде приёма тамоксифена, пусть с куда более серьёзными токсическими проявлениями.

При метастазировании овариоэктомию хирурги также стараются отложить: «сначала посмотрим, какая будет реакция опухолевых узлов на лечение».

Тогда как операция до начала противоопухолевого лечения пройдёт много лучше и с меньшей вероятностью осложнений, чем после химиотерапии, да и само гормональное лечение начнётся сразу же после удаления яичников – практически на операционном столе.

После нескольких циклов химиотерапии на передний план выйдут осложнения лечения, на фоне которых хирургическое воздействие не всегда возможно.

Всё следует делать правильно и вовремя, и овариоэктомия не исключение. Как и когда её выполнить с наименьшими потерями для пациентки, отлично известно онкологам Европейской клиники. 

Овариэктомия — удаление яичников при раке молочной железы

MedTravel Лечение за рубежом » Маммология » Яичники – методы прекращения функции яичников при раке молочной железы » Овариэктомия – удаление яичников при раке молочной железы

• Золадекс
• Овариэктомия – удаление яичников при раке молочной железы

Удаление яичников с целью профилактики риска развития рака

Удаление яичников часто применяется как мера профилактики рака молочной железы и яичников при доказанном наличии генной аномалии (BRCA1 или BRCA2). При таком удалении яичников риск развития рака молочной железы снижается на 50 %.

Принятие решения о таком методе гормонального лечения, как воздействие на яичники – очень важный и ответственный момент в лечении рака молочной железы. Это особенно относится к тем пациенткам, у которых еще нет детей.

Однако, если Вам уже за сорок, и менструальный цикл у Вас все еще не угас, но при этом имеются пораженные раком лимфоузлы, врач может порекомендовать Вам несколько методов для того, чтобы снизить уровень эстрогенов в крови. Это может быть и подавление функции яичников, их удаление и назначение ингибиторов ароматазы.

Значимость такого лечения будет зависеть от того, как рано менопауза окажет влияние на качество жизни (фертильность, приливы жара и т.д.) и общее состояние здоровья (повышенный уровень холестерина и влияние на костную ткань).

• Выбор методов будет зависеть от риска рецидива рака.
• Овариэктомия с целью профилактики риска развития рака яичников
• Оперативное удаление яичников так же может быть проведено после химиотерапии с целью снижения риска развития рака яичников независимо от менопаузального статуса.

Удаление яичников как до, так и после менопаузы сокращает риск развития рака молочной железы. Этот метод лечения прекрасно подходит пациенткам как с семейной предрасположенностью к раку молочной железы, так и с выявленной генной аномалией по типу BRCA1 или BRCA2.

Если удаление яичников проведено до наступления менопаузы, снижается риск, как рака молочной железы, так и рака яичников.

Если же у Вас был рак молочной железы, и у Вас наступила менопауза после химиотерапии, удаление яичников может быть произведено с целью снизить риск рака яичников. При хирургическом удалении рака яичников риск развития их рака снижается на 80 %.

К сожалению, снизить этот риск до нуля невозможно, так как даже после удаления яичников в малом тазу остается ткань, схожая по функциям с тканью яичников.

1. Удаление яичников либо медикаментозное подавление их функции может вызывать некоторые побочные эффекты:
2. Бесплодие.
3. Если удаление яичников было произведено пациентке до наступления менопаузы, то наступает бесплодие, так как в организме больше не вырабатываются яйцеклетки.
4. Остеопороз.

Изменения со стороны костной ткани при удалении яичников или подавлении их функции связаны с резким снижением уровня эстрогена в крови. И чем моложе пациентка, перенесшая данный вид гормонотерапии, тем выраженнее остеопороз.

Климактерические симптомы.

Если удаление яичников или подавление их функции проведены у женщины в пременопаузе, то после этого у нее наступает менопауза. Причем при хирургическом удалении яичников менопауза наступает значительно быстрее. В результате этого появляются приливы жара, отечность или увеличение массы тела, сухость влагалища, перемены настроения, депрессия.

• Лечение молочной железы в Москве: +7(495)544-85-64, + 7(495)517-66-26
• (495) 50-253-50 — бесплатная консультация по клиникам и специалистам
• ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Онколог, генетик и психотерапевт об удалении груди и яичников

К счастью, существует ранняя диагностика рака груди — для большинства заболеваний ее нет. Если следовать рекомендациям врачей и после 40 лет проходить маммографию раз в год, то вероятность не умереть от рака груди значительно повышается. Женщинам от 30 лет нужно посещать маммолога и делать узи молочных желез раз в три года, причем это при условии, что у них нет особых проблем с молочными железами, там не было никаких уплотнений, новообразований и пациентки не имеют генетической предрасположенности к раку, как та же Анджелина Джоли.

Генетический риск заболеть раком груди или яичников складывается из семейной истории онкологических заболеваний. Если ваша мама, бабушки или тетки в молодом возрасте перенесли предменопаузальный рак (то есть рак молочной железы или яичников — их часто объединяют в один синдром), вы попадаете в группу риска.

Шанс заболеть раком в таком случае возрастает колоссально. Конечно, бывают спорадические случаи заболевания, но есть и определенные синдромы, как в случае Анджелины Джоли, — BRCA1 и BRCA2.

У носителей мутации первого типа риск заболеть раком груди в том или ином возрасте составляет 85 %, то есть это фактически каждая первая носительница.

Генетические тесты позволяют выявить, если ли мутация. Про риски выводы делают уже врачи, они смотрят на тип мутации и дальше уже всё известно. Куда важнее, чтобы гинеколог или маммолог грамотно собирал анамнез.

Я всегда спрашиваю у пациенток, которые приходят с условной молочницей или дисплазией шейки матки, чем болели их родственники, какой степени родства и в каком возрасте они перенесли заболевание.

Когда женщина говорит: «У меня тетка умерла от рака груди в 45 лет, у бабушки был рак яичников и у мамы опухоль, но вроде доброкачественная и ее вырезали», — врач должен понимать, что пациентку нужно проверить на носительство этих мутаций.

Обычно мы тестируем женщин, чьи родственницы перенесли рак яичников или молочных желез в молодом возрасте; тех, у кого уже обнаружили рак молочной железы или яичников в возрасте до 50 лет; и женщин, которые проходят множественные биопсии по поводу образований молочной железы, вроде бы доброкачественных, но до конца непонятно. Бывает так, что у женщины очень убедительная семейная история определенных онкологических заболеваний, но по каким-то причинам мутации у нее не обнаруживается. В таких случаях мы секвенируем весь ген BRCA1 и BRCA2 и смотрим, есть ли мутация в каких-то нетипичных локусах (местах), и часто ее там находим.

Рутинно проходить генетические тесты смысла нет. Более того, если у родителей выявлена мутация, мы рекомендуем им не тестировать детей раньше, чем они не достигнут 20–25 лет. Риски онкологических заболеваний начинают расти в 30–35, так что, кроме тревожности, родителям эта информация ничего не добавит.

После 20 лет по результатам мы предупреждаем: ваш риск заболеть раком до 35 лет достаточно низкий и у вас есть шанс до этого времени реализовать репродуктивную функцию в той мере, в какой вы хотите.

Впрочем, и вреда от таких тестов нет, разве что финансовый: тест на самые распространенные мутации обойдется в 15–17 тысяч рублей.

Влияние профилактической овариоэктомии на риск возникновения злокачественных опухолей и смертность от них у женщин с мутацией BRCA1 и BRCA2

Новости онкологии

17.07.2014

Тюляндин Сергей Алексеевич Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, председатель Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), профессор, доктор медицинских наук,

Москва

Благодаря Анджелине Джоли российская публика узнала о существовании наследственного рака молочной железы, обусловленного мутациями генов BRCA1 и 2, и возможности выполнения профилактической двухсторонней мастэктомии для профилактики развития этого заболевания.

У носительниц этих мутаций риск развития рака молочной железы на протяжении жизни составляет 80%. В России профилактическое удаление здоровых молочных желез у женщин-носительниц мутации генов BRCA запрещено и всякая дискуссия на эту тему встречает серьезную оппозицию в лице Минздрава и отдельных специалистов.

Разрешено удалять здоровую молочную железу в случае, если у носительницы мутации диагностирован рак другой железы.

Хочется надеяться, что история американской актрисы, а также наличие серьезных научных доказательств сделают возможным выполнение подобной операции, которая уменьшает риск развития наследственного рака молочных желез в 50 раз, и в России.

Однако это только часть истории. Ибо Анджелина объявила, что она готовится к выполнению профилактической овариоэктомии, так как наличие мутации генов BRCA увеличивает риск заболевания не только раком молочной железы, но и яичников.

Наличие мутации гена BRCA1 и 2 сочетается с риском развития рака яичников на протяжении жизни в 40% и 15% соответственно. Какова профилактическая ценность этой процедуры? На этот вопрос отвечает исследование Finch A.P.M.

и соавторов, опубликованное в майском номере Journal of Clinical Oncology.

В это исследование было включено 5783 женщин-носительниц мутации генов BRCA1 или 2, наблюдавшихся в медицинских центрах США, Канады, Австрии, Франции, Италии, Норвегии и Польши. На момент включения в исследование у них отсутствовали признаки наличия злокачественной опухоли.

Не разрешалось включать пациенток с наличием в анамнезе опухолевых поражений яичников или брюшины, наличие в анамнезе рака молочной железы не мешало участию в исследовании. Все женщины в момент включения в исследование и через 2 года после заполняли опросник касательно репродуктивной функции, приема гормональных препаратов и ранее выполненных хирургических вмешательств.

Среди включенных в исследование женщин только наблюдение проводилось у 2270, овариоэктомия при включении в исследование была выполнена у 2123 и у 1390 женщин – в период наблюдения.

Во время наблюдения фиксировались все случаи возникновения или случайного обнаружения в момент выполнения профилактической операции рака яичников, маточных труб или брюшины, которые требовали подтверждения центральной лаборатории. Также фиксировали всех причины смерти всех умерших за время наблюдения.

Медиана наблюдения за включенными женщинами составила 5,6 лет. За этот срок диагностировано 186 случаев заболевания раком яичников, маточных труб или брюшины.

Из них у 108 женщин с неудаленными яичниками (98 случаев возникло у носительниц мутации гена BRCA1 и 10 случаев у носительниц мутации гена BRCA2) опухоль выявлена при появлении симптомов или диагностических процедур в процессе скрининга, еще 46 случаев рака при выполнении профилактической операции и у 32 отмечено возникновение рака брюшины после ранее выполненной овариоэктомии. Наибольшая частота развития рака яичников, маточных труб или брюшины у носительниц мутации BRCA1 и 2 наблюдались в возрасте 50-59 лет и 60-69 лет соответственно. Из 46 случаев рака, диагностированных при выполнении профилактической овариоэктомии, опухоль обнаружена в яичниках у 27, в маточных трубах у 18 и поражение брюшины у 1 женщины. Возраст самой молодой женщины с мутацией гена BRCA1 и раком яичников составил 34 года, еще у 3 возраст был моложе 40 лет и у 19 опухоль обнаружена в возрасте 40-49 лет. У двух носительниц мутации гена BRCA2 рак яичников при выполнении профилактической овариоэктомии диагностирован в возрасте старше 60 лет. У 32 женщин был диагностирован рак брюшины после ранее выполненной овариоэктомии: средний возраст больных составил 52 года, мутация BRCA1 и BRCA2 у 28 и 4 соответственно, средний срок после выполнения овариэктомии и возникновения рака брюшины составил 6 лет.

Нет овариоэктомии (n=2270)	Овариоэктомия при включении (n=2123)	Овариоэктомия при наблюдении (n=1390)	Всего(n=5783)
Рак диагностирован:	108 (4,8%)	23 (1,1%)	55 (4,0%)	186 (3,2%)
– клинически	108			108
– при овариоэктомии			46	46
– рак брюшины		23	9	32

Из 186 случаев рака яичников или брюшины погибли от прогрессирования 68 женщин. 5-летняя выживаемость составила 91,6% при выявлении опухоли в момент выполнения овариоэктомии и 54,4% у больных с клинически значимым раком яичников.

Наихудшая 5-летняя выживаемость отмечена у больных с развитием опухоли брюшины – 38,4%.

Всего за время наблюдения умерли 507 женщин, из них 329 в результате развития и прогрессирования рака молочной железы, 68 от рака яичников или брюшины, еще 49 от опухолей других локализаций, 44 от других причин и у 18 причина смерти была неизвестна.

Из 2633 женщин без наличия в анамнезе опухолевой патологии на момент включения в исследование умерли 69 (22 – от рака молочной железы, 22 – от рака яичников или брюшины, 4 – от рака поджелудочной железы, 7 – от других опухолей и 11 – от причин, не связанных с опухолевой патологией).

Для оценки снижения риска развития рака яичников или брюшины при выполнении профилактической овариоэктомии был проведен многофакторный анализ. Выполнение овариоэктомии снижало относительный риск развития рака яичников на 80% (HR=0.20, p

100 ВОПРОСОВ

В зависимости от типа опухоли и стадии заболевания, врач подбирает каждой пациентке индивидуальный план лечения.

Всего существует три метода лечения рака молочной железы: хирургия, лучевая и системная терапия.

Системной (она же медикаментозная) называют так потому, что в отличие от первых двух методов она воздействует на весь организм, то есть работает системно.

Этот метод подразделяют по принципам действия на три вида: химиотерапию, гормональную и таргетную терапию.

Химиотерапию назначают практически всем пациентам, она направлена на прямое уничтожение опухолевых клеток.

Гормональную терапию используют, когда рост опухоли связан с женскими половыми гормонами, такой рак называют гормоночувствительным. Препараты гормональной терапии различаются по способу действия: одни влияют на эстрогеновые рецепторы опухоли, другие — на сам механизм образования женских половых гормонов.

Таргетная терапия действует более прицельно, чем химиотерапия, но эффективна только для определенных подвидов заболевания.

В большинстве случаев операция входит в план лечения рака молочной железы.

Иногда операция назначается до лекарственной терапии, иногда — после.

Не выполняется операция только на поздних стадиях заболевания, когда рак уже сильно распространен и неоперабелен. При определении индивидуальной программы лечения учитываются возраст женщины, общее состояние организма, наличие сопутствующих заболеваний и многие другие факторы. Вопрос о необходимости проведения операции и об объеме хирургического вмешательства решается на консилиуме различных специалистов. Мастэктомия (удаление всей молочной железы хирургическим путем) проводится, если опухоль имеет большие размеры и (или) злокачественные клетки обнаружены в нескольких секторах молочной железы, если есть данные об отдаленных метастазах.

Кроме того, мастэктомию делают в том случае, если молочная железа имеет небольшой размер или такую форму, что удаление опухоли оставит мало ткани или деформирует грудь.

Пациенток с относительно небольшой опухолью в сравнении с размером самой молочной железы можно лечить с помощью органосохраняющей операции при условии отсутствия данных о распространенности процесса — об отдаленных метастазах в лимфоузлах или других органах. Во время хирургического вмешательства удаляются опухоль и участок окружающей ее здоровой ткани, при этом сохраняется внешняя форма молочной железы, хотя возможна некоторая деформация. Такого вида операции лучше проводить при участии пластического хирурга, это позволит сохранить нормальный, насколько это возможно, внешний вид молочной железы после удаления опухоли. Существует определенный биологический подтип опухоли молочной железы, при котором гормон эстроген, если его количество в организме повышено, вызывает бурный рост раковых клеток. Такая разновидность рака молочной железы называется гормонозависимой. Операция по удалению яичников — овариоэктомия — устраняет источник выработки эстрогена. Цель хирургического вмешательства — остановить процесс роста злокачественной опухоли. Лечение рака груди путем удаления яичников проводят пациенткам до начала менопаузы. Если есть возможность, удаление яичника не делают нерожавшим женщинам, в этом случае назначаются лекарства, блокирующие образование эстрогена.

Удаление яичников у женщин не проводится, когда пациентки находятся в возрасте постменопаузы. Во время климакса, когда овуляция прекращается, эстроген перестает вырабатываться в яичниках и смысла в операции нет.

Химиотерапия при раке молочной железы нужна не всегда, есть несколько вариантов, когда обходятся без этого метода. Так делают, когда размер опухоли меньше 5 мм и нет метастазов в регионарных лимфоузлах. Если метастазы в лимфатические узлы есть, будет показана химиотерапия. Если же опухоль больше 5 мм, но лимфатические узлы не пострадали, специалисты рекомендуют использовать специальный генетический тест (Mammaprint, Onco Type DX), который поможет понять, получит ли пациент клинический выигрыш от химиотерапии или нет.

Второй вариант — профилактическая терапия опухоли, чувствительной к гормонам, с отрицательным статусом HER-2/neu.

Профилактическая терапия — это лечение, которое назначают после операции, чтобы снизить риски рецидива.

Если по результатам иммуногистохимического исследования определена чувствительность опухоли к эстрогену и/или прогестерону, иногда в качестве профилактического лечения используют только гормонотерапию.

Когда химиотерапию проводят только после операции — ее называют адъювантной. Химиотерапию, которую врачи назначают перед операцией, называют неоадъювантной. У такого лечения есть две задачи. Неоадъювантная химиотерапия позволяет уменьшить опухоль. Благодаря этому операция будет нужна в меньшем объеме: например, молочную железу не потребуется удалять полностью. Кроме того, врачи получают важную информацию о чувствительности опухоли к препаратам. Важно понимать, что пока нет четких доказательств того, что неоадъювантная химиотерапия в целом эффективнее адъювантной, и наоборот. Поэтому химиотерапию до операции назначают только для решения конкретных задач и в случаях, когда факторы (результаты иммуногистохимии, поражение лимфоузлов, большие размеры опухоли) говорят о том, что без неоадъювантной химиотерапии точно не обойтись. Есть много разных видов рака и много разных препаратов для химиотерапии. Однако совсем не любая химиотерапия будет работать против любого рака.

Для некоторых видов рака вообще существует всего один работающий вариант (его еще называют схемой) химиотерапии, а все остальные лекарства не так эффективны.

Иногда для лечения назначают не один, а несколько химиопрепаратов вместе, в одной схеме. «Красной химиотерапией» пациенты, да и сами врачи называют схему химиотерапии с препаратами, которые называются доксорубицин (или адриамицин) или эпирубицин. Они действительно красного цвета. Принимая решение, врач исходит из того, есть ли сопутствующие заболевания, каким было предшествующее лечение (например, «красная химия» уже была), и из других показаний и противопоказаний. Выпадение волос вызывает не каждая химиотерапия, от одной волосы выпадают, от другой становятся тоньше, меняют структуру, но остаются на голове. Реакция зависит от набора химиопрепаратов, которые входят в курс, и известна заранее. После окончания лечения волосы вырастут вновь, насколько быстро это произойдет — зависит от схемы лечения и количества курсов. Иногда структура заново выросших волос меняется, они начинают завиваться. Волосы не выпадают после первой же капельницы, процесс начинается с третьей-четвертой недели после старта курса и занимает несколько недель, при этом пострадать могут не только волосы на голове, но и на других участках тела, а также брови и ресницы. Выпадение волос не вызывает болезненных ощущений, хотя кожа головы может стать чувствительной, например, к смене температуры или прикосновениям. Реакция на лечение уникальна. Какие-то из возможных побочных эффектов у вас вообще не проявятся или же, наоборот, у вас может оказаться побочный эффект, о котором не предупредил онколог.

Точно предсказать, как поведет себя ваш организм в ответ на лечение, не может никто.

Однако до начала курса онколог обычно предупреждает о наиболее частых побочных эффектах и рассказывает о том, как их контролировать.

К распространенным побочным эффектам относят тошноту и рвоту, расстройства желудочно-кишечного тракта, изменения кожи, волос, ногтей, слизистых, усталость, изменения восприятия.

К счастью, большинство из этих побочных эффектов временные. Также врач расскажет, на какие проявления обращать особое внимание. Тошноту и рвоту, к счастью, удается успешно контролировать у большинства пациентов. Для этого перед введением химиотерапии пациентам делают премедикацию: вводят противоаллергические и противорвотные препараты. Дома в течение нескольких следующих за капельницей дней нужно принимать противорвотное. Арсенал этих средств большой и позволяет подобрать оптимальную схему практически для каждого. Но назначить конкретный препарат может только врач! Проконсультируйтесь с лечащим врачом, какой противорвотный препарат показан именно вам.

Самые востребованные препараты

Ондансетрон. Согласно мнению 2 тысяч участников опроса американского общества клинической онкологии ASCO, открытие этого препарата в 1991 году является одним из пяти величайших достижений современной онкологии.

Апрепитант/Фосапрепитант (бывает в таблетках, бывает в капельнице).

Палоносетрон. Метоклопрамид. Дексаметазон, который входит в стандартную премедикацию, тоже помогает предотвращать тошноту. Помимо лекарств бороться с тошнотой поможет выполнение простых рекомендаций, которые касаются образа жизни.

Пейте больше воды. Полтора-два литра в день помогут легче переносить химиотерапию.

Постарайтесь избегать резких запахов. Химиотерапия может сильно и непредсказуемо поменять восприятие, в том числе запахов и вкусов. Будьте активны, насколько это возможно. Некоторые продукты помогают уменьшить тошноту. Поэкспериментируйте с лимоном, имбирем. Иногда срабатывает с неожиданными продуктами типа томатов или базилика. Лучевая терапия (радиотерапия) нужна для того, чтобы уничтожить раковые клетки, прекратить их рост и деление. При проведении лучевой терапии используется тщательно дозируемое ионизирующее (радиоактивное) излучение. При раке груди радиотерапию проводят обычно после операции, для того чтобы уничтожить раковые клетки, которые могли остаться после хирургического вмешательства. В некоторых случаях и лучевая, и химиотерапия идут одновременно. Лучевая терапия оказывает не такое агрессивное воздействие на организм, как химиотерапия. Еще до начала лечения обсудите с врачом возможные побочные эффекты лучевой терапии. Многие из них можно предотвратить или свести к минимуму при первых признаках появления. Во время лечения обязательно сообщайте врачу о вашем самочувствии. Современные методики направлены на уничтожение именно раковых клеток, но полностью избежать поражения здоровых клеток не удается. Поэтому возможны побочные эффекты, связанные с повреждением здоровых тканей. Наиболее часто пациенты отмечают реакцию кожи в месте облучения, она становится розовой или краснеет, появляются зуд и шелушение. Кожные реакции обычно проходят после окончания лечения (некоторое потемнение кожи может сохраняться довольно долго). Во время лечения вы можете чувствовать себя слабее, чем обычно, и быстрее уставать. Такое самочувствие может сохраняться в течение всего периода лучевой терапии и некоторое время непосредственно после его окончания. Старайтесь высыпаться и отдыхать. Во время лучевой терапии может сформироваться лучевой ожог в месте облучения. Чтобы снять зуд и неприятные ощущения, можно делать компрессы из физраствора. Чередовать холодный компресс и компресс комнатной температуры, прикладывая по очереди холодную тряпочку и теплую. Такие компрессы можно делать до пяти раз в день. Важно не использовать для заживления жирные крема. Лучше отдать предпочтение мазям на гелевой основе. Течение болезни и химиотерапия могут повлиять на то, как организм усваивает пищу.

Однако специальной диеты, которой нужно придерживаться в процессе химиотерапии, лучевой терапии или после них, не существует.

Тем не менее есть множество мифов на эту тему. Например, в ненадежных источниках можно найти информацию, что нельзя употреблять сахар, мясо, а нужно есть гречку, пить соду. Эти убеждения не имеют под собой никакого научного обоснования. «Морить опухоль голодом» тоже ни в коем случае нельзя: при голодании страдает весь организм, а вовсе не опухоль. Все гораздо проще: нужно питаться нормально и сбалансированно, придерживаться здоровой диеты, включающей зерновые, овощи, рыбу или мясо на ваш вкус. Действительно важная рекомендация по питанию во время и после лечения — следить за весом, значительные колебания как в одну, так и другую сторону крайне нежелательны. Во-первых, можно попросить каждого из врачей привести аргументы в пользу своего решения.

Во-вторых, если есть сомнения, можно попробовать найти третьего специалиста и получить его мнение, чтобы он подтвердил и обосновал то или иное решение. Только не стоит собирать слишком много разных мнений, иначе вам будет сложно определиться.

Лимфостаз — это отек и (или) следствие скопления лимфы.

Он может возникнуть в любое время после лечения рака молочной железы — как сразу после операции, так и через месяцы и даже спустя годы.

Определить, у кого разовьется лимфостаз, а у кого нет — невозможно. При надлежащем уходе можно держать это осложнение под контролем. Сразу же сообщайте своему врачу об отеках, уплотнениях на руке или о травмах, покраснении.

• Инъекции и анализы крови проводите на здоровой руке.
• Носите сумочку или тяжелые пакеты в здоровой руке.
• Используйте электрическую бритву для бритья подмышек, чтобы избежать порезов.
• Избегайте солнечных и других ожогов на поврежденной руке.
• Не используйте аппарат для измерения давления на больной руке.
• Надевайте перчатки, когда работаете в саду и при использовании сильных моющих средств.
• Ежедневно очищайте кожу пораженной руки и применяйте увлажняющий лосьон.
• Что нужно сделать, чтобы уменьшить отек при лимфостазе?
• Тщательно сушите руки после мытья.
• Держите руку поднятой, когда это возможно.
• Регулярно выполняйте упражнения.
• Ешьте сбалансированную еду, с низким содержанием натрия.
• Ухаживая за ногтями, избегайте обрезания кутикулы.
• Порезы очищайте мылом и водой, а затем применяйте антибактериальную мазь и стерильную повязку.
• Защищайте ваши пальцы от уколов иглой и острыми предметами. Используйте наперсток при шитье.

• Физическая активность очень полезна во время лечения рака молочной железы. Она помогает бороться с усталостью, нормализовать проблемы со сном и аппетитом. Регулярные физические упражнения предотвращают снижение мышечного тонуса, снимают усталость, помогают не набирать вес, кроме того, это хорошая профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы и остеопороза.
• Выполнение физических упражнений во время химиотерапии может быть затруднено усталостью и повышенной утомляемостью, но физическая нагрузка помогает уменьшить побочные явления во время агрессивного лечения. Занимайтесь так, чтобы не было переутомлений, согласуйте все упражнения с вашим лечащим врачом. Помните, что во время химиотерапии нежелательно плавание в бассейне.
• При гормональной терапии наиболее эффективно и безопасно будет заниматься ходьбой, танцами, хождением по лестнице и аэробикой.
• У многих женщин после химиотерапии и гормонального лечения отмечается повышение веса. Физические упражнения помогут его снизить.

Главный совет, который необходимо дать всем женщинам с диагнозом «рак молочной железы», — слушать врача-онколога и четко следовать его рекомендациям. Никаких нетрадиционных методов лечения, интернета, советов подруг и родственников! Вылечить рак можно только комплексным лечением с применением современных методов лечения, к которым относятся хирургический, химио- (и прочая лекарственная) и лучевая терапия. Керосин, мухоморы и прочие народные средства справиться с болезнью не могут.

От отчаяния больные соглашаются на нетрадиционные методы лечения, верят рекламе, предлагающей чудо-средство от рака, но лишь теряют на этом деньги и драгоценное время.