На вопросы читателей о ревматических заболеваниях ответила Наталья Мартусевич, главный внештатный ревматолог Минздрава, доцент кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, к.м.н. Начало – тут и тут.
О лекарственной терапии
Мне 41 год, диагноз «болезнь Бехтерева». Базовые препараты (сульфасалазин, метотрексат) не помогают. Есть ли в стране в продаже действительно действенный препарат для лечения данной болезни?
Наталья Мартусевич: При поражении осевого скелета и наличии спондилита препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты, которые принимаются длительно, порой годами.
В случае неэффективности терапии, прогрессирования заболевания рассматривается вопрос о назначении генно-инженерной иммунобиологической терапии. Целесообразность назначения определяется длительностью, активностью заболевания, наличием осложнений.
Решение принимает специальная комиссия Минздрава.
Есть ли смысл сочетать биологические препараты с метотрексатом и через какое время начинается эффект лечения Секукинумабом? Используют ли в Беларуси лечение такими препаратами из средств госбюджета (имею в виду ингибиторы интерлейкина-17а или фактора некроза опухоли-альфа и т. д.) при лечении М45 (анкилозирующий спондилит)?
Наталья Мартусевич: При анкилозирующем спондилите с вовлечением в процесс только позвоночника назначение биологической терапии осуществляется без комбинации со стандартными базисными препаратами.
Сочетание с метотрексатом, сульфасалазином и другими препаратами происходит только в том случае, если вовлечены периферические суставы. Препаратами первой линии для этого заболевания являются нестероидные противовоспалительные препараты.
Если они не приносят эффекта, который оценивается по определенным индексам, может рассматриваться вопрос о назначении ингибиторов фактора некроза опухолей-альфа (за счет средств госбюджета).
Этот вопрос решает специальная комиссия Минздрава по представлению главного ревматолога области (Минска). Это зависит от активности, длительности, осложнений заболевания.
Вопрос о применении интерлейкина-17а рассматривается в случае неэффективности ингибиторов фактора некроза опухолей-альфа, которые являются препаратами первой линии в этой ситуации.
Могут ли болеть суставы от сульфасалазина? Можно ли беременеть при приеме сульфасалазина? Каковы последствия для плода? Если нельзя беременеть, то сколько времени ждать вывода препарата из организма? Могут ли заболевания суставов быть причиной замерзшей беременности?
Наталья Мартусевич: Суставы, как правило, от приема сульфасалазина болеть не могут. Это базисный препарат, который купирует воспаление и при накоплении в организме уменьшат боль. Его эффективность оценивается через три месяца.
Это лекарственное средство можно принимать во время беременности и в послеродовый период, беременеть также можно.
При неразвивающейся беременности или выкидыше необходимо обследование у акушера-гинеколога и проведение обследования на наличие АФС, который может лежать в основе вышеуказанного состояния.
У меня системная красная волчанка (СКВ) и антифосфолипидный синдром (АФС). Как можно сдавать контрольные анализы без госпитализации? Возможно ли лечь на обследование в 9-ю КГБ, если по месту жительства я отношусь к другой больнице?
Наталья Мартусевич: Если в поликлинике нет ревматолога, вас должны направить либо в межрайонный ревматологический центр, либо в Минский диагностический центр, где вы можете провести полноценное обследование, в том числе определить уровень антинуклеарных антител.
В случае возникновения сложных ситуаций, осложнений, отсутствия коррекции и контроля над течением заболевания, как правило, сложных пациентов направляют на консультацию и госпитализацию в Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии (бывшая 9-я КГБ).
В остальных случаях пациенты наблюдаются и госпитализируются по месту жительства.
Супругу 37 лет, диагноз СКВ в сочетании с АФС 2 ст. активности, пиодермия. Все анализы без клинических симптомов. Какие органы более всего могут пострадать? Возможна ли передача заболевания детям?
Наталья Мартусевич: СКВ в сочетании с АФС – чаще хронический вариант течения заболевания, который является наиболее благоприятным. При СКВ могут повреждаться многие органы, главным образом почки. АФС при отсутствии полной коррекции может вызвать склонность к тромбообразованию.
Непосредственно СКВ по наследству передается редко, чаще передается склонность к развитию аутоиммунных заболеваний (ревматических и неревматических). Так, у отца, больного СКВ, может родиться дочь, у которой разовьется ревматоидный артрит или системный склероз. Однако это необязательно. В ряде случаев даже при наличии наследственной предрасположенности заболевание не развивается.
Во многом риски развития заболевания снижаются при соблюдении здорового образа жизни.
О ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА
Мне 44 года. С 2015 года начались проблемы с суставами на кистях обеих рук.
Врач в поликлинике ставит диагноз «артрит», ревматолог – «начинающийся псориаз», учитывая нетипичность состояния суставов возрасту. В обоих случаях врачи назначили ситуационное лечение: таблетки, мази.
Где можно получить консультацию, т.к. боли с каждым месяцем все сильнее, происходит деформация пальцев.
Наталья Мартусевич: Вам необходимо повторно обратиться к ревматологу, потому что с течением времени появляются новые симптомы, которые могут помочь более точно определить диагноз и назначить базисную терапию.
В июне 1993 года внезапно возник геморрагический васкулит (кожно-суставная форма), рецидивирующее течение в феврале 1994-го. Удалось купировать процесс (от приема гормонов отказался). Сейчас 45, высыпания держатся 2–3 дня, за такой срок к ревматологу не попасть. Хотелось бы узнать о дальнейших последствиях заболевания.
Наталья Мартусевич: Для начала нужно выяснить, действительно ли у вас геморрагический васкулит. При отсутствии лечения, как правило, он не протекает так, как вы его описываете. Возможен лейкоцитокластический васкулит, то есть изолированное поражение сосудов кожи (имеет благоприятный прогноз и лечится у дерматологов).
С 10 лет меня беспокоят боли в суставах. Диагноз – нарушение развития соединительной ткани: синдром гипермобильности суставов.
Однако никаких специфических обследований не проводилось, диагноз был поставлен, как я понимаю, по внешним признакам. По лабораторным исследованиям ревматоидный артрит исключен.
Какие обследования нужно пройти, чтобы точно поставить диагноз «синдром гипермобильности суставов»? Нужно ли сдавать генетический анализ?
Наталья Мартусевич: Синдром гипермобильности суставов можно установить на приеме у врача-ревматолога или врача-терапевта, проведя специальные тесты. Генетический анализ для этого сдавать не нужно.
Уже 3 месяца беспокоит ломота в суставах, температура 37. Анализы на ревмофактор, С-реактивный белок и анти-CCP в норме. Что посоветуете обследовать еще?
Наталья Мартусевич: Ломота в суставах называется артралгическим синдромом, или артралгией.
Артралгический синдром подразделяется на воспалительный (связан с развитием минимального воспаления в суставах как следствие наличия очагов хронической инфекции или может быть началом ревматического заболевания) и невоспалительный.
Последний, скорее всего, имеет место в вашем случае, поскольку основной маркер воспаления (С-реактивный белок) у вас в норме. Вам необходимо обратиться к ревматологу, который проведет обследование и выявит причины этого синдрома.
Мне 25 лет. Какие последствия можно ждать с врожденной дисплазией (визуально это не проявляется)? Недавно из-за боли в колене (занятия в зале) мне поставили остеоартроз. Связано ли это?
Наталья Мартусевич: Дисплазия тазобедренных суставов – фактор риска развития остеоартрита тазобедренных суставов. Нужно разбираться, болит ли коленный сустав или идет иррадиация из тазобедренного сустава. Поэтому целесообразно показаться врачу-ревматологу или врачу-травматологу.
Ответы врача психиатра на вопросы о биполярном расстройстве
С тех пор, как я пишу о биполярном расстройстве, мне задают самые разные вопросы о нем, потому что информации на российских ресурсах очень не хватает. Я собрала самые распространенные вопросы и обратилась за ответами к профессиональным психиатрам.
Отвечают Мария Гантман, психиатр, кандидат наук, автор книги о деменции «Жизнь рядом», Анна Серебряная, клинический психолог, когнитивно-бихевиоральный терапевт и Амина Назаралиева, врач-психотерапевт, сексолог.
Многие люди испытывают перепады настроения. Как понять, что это действительно серьезная проблема и вам требуется лечение?
Субъективно БАР и ощущается как перепады настроения, однако ими расстройство не ограничивается. «Качели» настроения сопровождаются изменениями аппетита, длительности сна, скорости речи, эффективности мыслительных операций, нарушаются социальные связи.
https://www.youtube.com/watch?v=4J_RPP_qYF0
Когда состояние достигает пика, как маниакального, так и депрессивного, человек может испытывать галлюцинации или бред. Страдающие БАР люди способны сорить деньгами, ввязываться в опасные авантюры, вступать в беспорядочные сексуальные контакты, злоупотреблять психоактивными веществами, вести себя агрессивно.
Здоровый человек скорее склонен рассказывать о своих трудностях, а больные часто отрицают то, что у них есть серьезные проблемы.
Как врачи ставят диагноз «биполярное расстройство»? Насколько он точен?
Биполярное расстройство, как и другие психические заболеваниям, невозможно диагностировать, сделав анализ крови или пройдя исследование мозга. Диагноз ставят на основании беседы с врачом, который постепенно воссоздает историю болезни, выясняет текущие проблемы.
Врач может использовать шкалы оценки: шкала Альтмана для самооценки мании и экспертные опросники, разработанные в рамках Интерперсональной терапии и терапии социальными ритмами (IPSRT).
Уточнить диагноз можно с помощью патопсихологического исследования. Оно позволяет вначале описать работу основных функций психики (память, внимание, мышление и др.), а затем сравнить результат с показателями, характерными для БАР.
Если человек обнаружил у себя симптомы биполярного расстройства, что ему следует делать?
Если смена настроения начинает мешать жизни и приводит к серьезным последствиям, то может идти речь о биполярном расстройстве. Если вы замечаете у себя эти признаки, то следует поговорить с врачом, который сможет сделать вывод о том, есть ли у вас признаки биполярного расстройства.
Лучше всего обратиться к врачу-психиатру или врачу-психотерапевту?
Встречи с доктором не нужно бояться, потому что любое лечение всегда остается вашим выбором, никто не может вам его навязать против вашего желания. В нашей стране уже давно нет психиатрического учета. Но если вам страшно идти в ПНД по месту жительства, то существует масса частных психиатров, к которым можно обратиться анонимно.
Кроме психоневрологических диспансеров и государственных психиатрических больниц, никакие медицинские учреждения не передают данные об обращении к ним в другие организации. Это значит, что лечение у психиатра в частной клинике не нанесет никакого вреда вашей общественной жизни и карьере.
Всегда помните, что последствия для вашей семьи и работы будут гораздо хуже, если не вылечить вовремя депрессию или манию.
Как найти хорошего врача и психотерапевта? Как отличить хорошего специалиста от недобросовестного?
Врач, который лечит БАР, должен иметь сертификат по психиатрии. Врач-психотерапевт дополнительно имеет сертификат о профессиональной переподготовке по психотерапии. Это формальные, но необходимые критерии.
- Для психотерапевта желательно прохождение дополнительных курсов именно по сопровождению БАР, специализация в том или ином виде психотерапии, наличие супервизора или супервизорской группы (обо всем этом нужно спросить).
- Абсолютно обязательное требование ко всем специалистам — следование этическим правилам (конфиденциальность, разграничению личного и профессионального) и готовность ответить на ваши вопросы, касающиеся его образования, опыта и вашего диагноза.
- Обязанность врача — разъяснить пациенту суть диагноза, дать понять, что мания — это не норма, а часть болезни, и что ему требуется долгое стабилизирующее лечение, а не только выход из депрессии.
Как проходит лечение? Придется ли мне наблюдаться у психиатра всю жизнь?
Контроль настроения в чем-то похож на контроль уровня глюкозы у диабетиков. Врач может подобрать стабилизирующую терапию, но и пациенту придется научиться вести правильный образ жизни и не допускать обострений.
Важно понимать, что, как и в случае сахарного диабета, при правильном лечении можно долгие годы хорошо себя чувствовать. Не всем пациентам с БАР нужна лекарственная терапия всю жизнь. Это зависит от тяжести, частоты обострений и многих других факторов.
Очень важен контакт и сотрудничество с врачом. Поэтому врач должен общаться с пациентом уважительно, объяснять преимущества и риски каждого метода лечения. При длительном приеме большинства препаратов периодически нужно проходить обследования (например, анализы определенных показателей крови).
Это позволяет избежать побочных эффектов, которые можно быстро устранить, если вовремя их заметить. К сожалению, многие врачи хорошо и быстро лечат депрессию, на которую пациент жалуется, но игнорируют или считают нормальной гипоманию (легкий подъем настроения), который также не является нормой.
Потому, если у вас БАР, ни в коем случае не стоит бросать лечение после выхода из депрессии. Она почти неизбежно вернется после временного подъема.
Чем может помочь при биполярном расстройстве психотерапевт?
Квалифицированный психолог поможет вам разобраться в эмоциональных проблемах, но если он видит, что настроение колеблется, и депрессивные состояния сменяются подъемами, он должен посоветовать обратиться к врачу с психиатрическим образованием. Сочетание лекарств и психотерапии очень эффективно при БАР.
Существует метод психотерапии, разработанный специально для пациентов, страдающих БАР — Interpersonal and Social Rhythms Therapy (Интерперсональная терапия и терапия социальными ритмами). Она помогает снизить частоту эпизодов как мании, так и депрессии с помощью анализа режима дня и налаживания отношений с близкими людьми.
Когнитивно-поведенческая терапия также зарекомендовала себя, как эффективный вид помощи при БАР, так как помогает корректировать мысли и поведение, способствующие возникновению эпизодов болезни.
Кроме приема лекарств, что нужно делать пациенту? Чего нельзя делать категорически?
Нужно обязательно поддерживать контакт с врачом и держать его в курсе изменений вашего состояния. Желательно посещать психотерапию. Кроме этого, важно соблюдать режим дня, не злоупотреблять алкоголем и, конечно, не употреблять наркотики (это не просто нравоучения, несоблюдение этих правил может свести на нет эффект от лекарств).
Источник: https://psychologyjournal.ru/
Врач — врачу: Как общаться с пациентом, чтобы он захотел лечиться › Статьи и новости › ДокторПитер.ру
Статистика говорит о том, что уровень приверженности лечению у пациентов очень низкий, особенно при хронических заболеваниях. По оптимистичным оценкам, прислушиваются к врачебным предписаниям не более половины больных, а вполне привержены лечению – не более 20%. Выглядит такая статистика удручающе, поскольку демонстрирует фактически бесполезные трудозатраты врача: только каждый пятый пациент выносит для себя что-то действительно полезное из приема. А в остальных случаях? Профессиональные знания, время, усилия, переживания врача будто уходят в песок…
Существует множество не зависящих от врача обстоятельств, которые вносят вклад в неприверженность пациента лечению: это психические нарушения, стресс, личностные особенности, недоступность для него социальной поддержки и т.д. Но и многочисленные исследования, и житейский опыт говорят о том, что поведение пациента зависит и от поведения врача.
ПОВЕДЕНИЕ ВРАЧА ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ
Известно, что у врачей, обладающих навыками эффективной коммуникации (грамотного общения), приверженность пациентов лечению в 1,5 раза выше, независимо от других факторов. Учитывая, насколько в целом инертно поведение человека, эффект поведения врача оказывается впечатляющим.
Безусловно, нет универсального рецепта взаимодействия с пациентом, но выполнение простых рекомендаций станет важным шагом на пути к сотрудничеству с ним в борьбе с болезнью.
Эти рекомендации охватывают, с одной стороны, универсальные правила продуктивного общения, удовлетворяющие собеседников, а с другой стороны – правила, ориентированные именно на предупреждение отказа от лечения, несерьезного отношения к нему.
Эти рекомендации можно уложить в два общих совета. Первый — старайтесь понимать. Второй — делайте так, чтобы вас понимали.
Будьте понимающими и сочувствующими
- Будьте уважительны, приветливы, тактичны, хотя это и бывает сложно с некоторыми пациентами.
- Старайтесь поддерживать невербальный контакт с пациентом позой, взглядом. Если это трудно совмещать с ведением записей, предупредите о том, что вы внимательно слушаете и записываете его жалобы, так или иначе подтверждайте, что вы услышали.
- Не перебивайте пациента, если в этом нет необходимости. Дайте ему возможность рассказать о том, что беспокоит и почему он обратился к врачу. Может показаться, что в таком случае рассказ станет бесконечным, но исследования свидетельствуют, что, прервав пациента, врач недослушивает в среднем всего около 6 секунд. Немного, учитывая, что для человека возможность быть выслушанным – знак заинтересованности врача, его открытости для диалога и желания разобраться.
- Используйте приемы «активного слушания», подтверждая, что вы услышали и поняли пациента, переформулируя его слова («Правильно ли я вас понял:…», «Итак, вы сказали, что ….»).
- Следите за реакциями и учитывайте их, интересуйтесь его мнением, сомнениями, опасениями. Заметив недоумение на лице пациента, поинтересуйтесь, что из сказанного необходимо уточнить.
- Сочувствие, выраженное тактично и отражающее понимание трудности ситуации, в которой оказался пациент, будет вполне уместно, особенно в сочетании со словами поддержки.
Будьте понятными.
- Учитывайте уровень образования, адаптируйте свою речь, её форму, содержание и темп к интеллектуальным возможностям пациента.
- Не злоупотребляйте специальной терминологией, по возможности заменяйте термины общеупотребительными словами либо сразу давайте пояснение. Познания большинства людей в области анатомии человека и медицины ограничиваются уже подзабытым школьным курсом биологии и случайно полученной информацией из СМИ. Даже люди с высшим, но далеким от медицины образованием, имеют порой весьма своеобразные представления об устройстве собственного организма и методах современной медицины. Фраза «У вас резистентная форма фибрилляции предсердий, в связи с чем необходима радиочастотная катетерная аблация атривентрикулярного узла» у неподготовленного пациента может вызвать, мягко говоря, замешательство, которое, хоть и бывает облагорожено восхищением перед ученостью доктора, но все же неизбежно приведет к путанице, особенно если пациент (а так чаще всего и случается) не хочет выказывать свою неосведомленность и обременять врача расспросами.
- Используйте наглядный материал, рисуйте, показывайте. Так информация лучше воспринимается и запоминается.
- Структурируйте информацию, которую вы хотите донести до пациента, предоставляйте информацию дробно, а не потоком. Информируя пациента, двигайтесь как бы по спирали, возвращаясь к уже сказанному и выходя на новый виток.
- Проверяйте, правильно ли вас поняли. Следите за реакциями пациента, спрашивайте, достаточно ли понятно вы рассказали, есть ли что-то, что вызывает сомнение и требует пояснений.
- Будьте осторожны при употреблении слов, отражающих меру (больше-меньше, часто-редко, высокий-низкий, проценты, риски). Они могут интерпретироваться пациентами по-разному.
- Дополняйте слова письменными рекомендациями, заготовленными памятками и буклетами. Учитывайте, что спустя час человек забывает около 60% сказанного ему, а на четвертый день этот показатель достигает 80%. Возможность вернуться к информации очень важна.
- В завершение приема резюмируйте сказанное, составьте план действий, наметьте следующую встречу.
КАК РЕШАТЬ ВОПРОСЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ
- По возможности упростите режим лечения. Известно, что прием каждого дополнительного препарата снижает приверженность на 6%. Упрощение режима (например, уменьшение кратности приема препарата, выбор в пользу комбинированных препаратов) считается наиболее надежным и проверенным способом повышения приверженности. Естественно, если это возможно и не должно сказаться на эффективности.
- Рекомендуйте пациенту средства, упрощающие организацию лечения: таблетницы, специальные электронные приложения (если это уместно), дневники.
- Проясняйте отношение пациента к болезни и лечению. Считает ли пациент свое заболевание серьезным и в принципе требующим лечения? Считает ли он, что именно у него есть риск серьезных последствий в случае невыполнения медицинских рекомендаций? Считает ли он назначенное лечение необходимым, эффективным? С какими препятствиями к выполнению медицинских рекомендаций он сталкивается? Считает ли в принципе выполнимыми рекомендации врача? Фокусируйте внимание на обсуждении наиболее проблемных вопросов, вызывающих у пациента наибольшие сомнения.
- Будьте бдительны в отношении признаков психических расстройств, интересуйтесь эмоциональными и когнитивными жалобами, рассматривайте возможность направления пациента к психиатру или неврологу. Психические расстройства – мощный фактор риска неприверженности.
- Уделяйте пристальное внимание любым упоминаниям симптомов, которые пациент трактует как неблагоприятный побочный эффект лечения. Наличие таких симптомов с высокой вероятностью приводит к отказу от лечения.
- Учитывайте, на какой стадии изменения поведения находится пациент: только размышляет о возможных изменениях (неплохо было бы заняться своим здоровьем) или строит конкретные планы, действует. В зависимости от стадии лучше акцентировать внимание либо на собственно необходимости начать лечение (если пациент еще только задумался о проблемах со здоровьем) либо на вопросах, связанных с трудностями практического выполнения медицинских рекомендаций (у мотивированных пациентов, уже уверенных в необходимости лечения). Сконцентрируйтесь на аргументах, позволяющих пациенту сделать следующий шаг на пути к приверженности. Если пациент только задумался о необходимости лечения, поддержите его интерес, приведите аргументы в пользу необходимости изменений, не перегружайте рекомендации деталями, но обрисуйте общий план и положительную перспективу. Если пациент уверен в необходимости лечения, но только планирует его начать, помогите в составлении этого плана. Если пациент уверен в необходимости лечения, уже лечится, но ему трудно поддерживать приверженность – обсудите препятствия к выполнению рекомендаций, предложите способы их преодоления.
- По возможности привлекайте к поддержанию приверженности тех, кто озабочен состоянием здоровья пациента, его родных и близких, если они с разрешения пациента присутствуют на приеме.
- Поощряйте открытость и честность в обсуждении вопросов болезни и лечения. Как бы парадоксально это ни звучало, но необходимо разрешить пациенту быть неприверженным, то есть создать такую атмосферу, чтобы пациент мог открыто рассказать врачу в том числе о невыполнении рекомендаций.
- Наконец, необходимо учитывать, что трудности пациента в принятии болезни и изменении образа жизни, могут иметь сложные психологические причины, а потому, если есть возможность, в лечебном процессе действуйте в сотрудничестве с профильным специалистом – медицинским психологом!
И еще: будьте готовы к тому, что и выполнение всех этих правил не гарантирует приверженности пациента лечению. И это естественно. Человек – не барабан: ударил – услышал звук. Но определенно, общение с пациентом заметно повысит шансы на возникновение желания лечиться.
Практикующие в первичном звене врачи скажут, что за 10-15-минутный прием при постоянных помехах и перегруженности документацией воплотить в жизнь эти рекомендации практически невозможно.
И правда, объективные обстоятельства часто сводят на нет наши самые лучшие намерения.
Но, помня о том, что слово, поведение врача – это тоже лечебное средство, причем очень сильное, надо пытаться использовать все имеющиеся возможности для общения, что случаются все же на приеме, и сделать это общение не только более полезным, но и интересным.
Материал подготовлен Ассоциацией медицинских (клинических) психологов
© ДокторПитер
Надо ли сообщать пациентам неутешительный диагноз? Юридические и этические аспекты
Источник изображения: www.pixabay.com Должен или нет врач открыто сообщать пациенту о серьёзном диагнозе? Кто решает – знать или не знать пациенту о том, что у него опасное для жизни заболевание? Родственники, доктор, закон? Эти непростые вопросы портал Sibmeda обсудил с экспертами.
Закон: на стороне пациента
Людмила Николаевна Плеханова, медицинский юрист, директор юридической компании:
— Статья 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорит по этому поводу следующее: «Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация». Проще говоря, гражданин по закону вправе рассчитывать на то, что информацию о состоянии своего здоровья он получит в деликатной форме, а если гражданин не хочет её получать, то он может доверить знакомство с информацией другому лицу. Надо отметить, что в прежнем законодательстве такой нормы не было, ситуацию регулировали только общие этические правила, принятые в лечебной практике.
Хирург-онколог: за честные отношения
Павел Александрович Таранов, врач хирург-онколог ФГБУЗ ФМБА СОМЦ:
— Задача врача, прежде всего, пациенту не навредить. С другой стороны, больной должен быть ориентирован в своём заболевании настолько, чтобы участвовать в лечебном процессе. Он должен понимать, насколько эта проблема серьёзная, насколько важно ему пройти то или иное лечение, в какой мере нужна ему операция и т.д. Задача врача — предоставить ему именно такую информацию. Человек должен понимать, чего мы пытаемся в конечном итоге добиться, предлагая ему операцию, а после неё — длительное и серьёзное лечение. Обманывать больного, с моей точки зрения, неправильно. Тем более, что бывают ситуации, когда мы вынуждены предлагать пациентам инвалидизирующие операции. В таких случаях без доверительного разговора о серьёзности заболевания вообще не обойтись. Пациент должен сознательно соглашаться на операцию. Бывает, что больные психологически не готовы принять информацию. Тогда разговор следует строить очень аккуратно, не произнося пугающих ключевых слов. При этом добиться, чтобы больной понял серьёзность проблемы, но не впал в депрессивное состояние и смог быть помощником в лечебном процессе. Надо внести уверенность, что всё поправимо, что с болезнью можно справиться. В моей практике не было пациентов, с которыми не удалось бы договориться. Если пациент поверхностно и легко относится к болезни, успеха в лечении не видать. Именно поэтому я за честные отношения между врачом и пациентом. Именно в процессе взаимодействия врача и пациента диагноз перестаёт восприниматься катастрофой, как вначале. Если пациент видит, что между ним и врачом нет недомолвок, и врач делает всё, что может, то он благодарно откликается и принимает участие в лечении. Если же больному не сказали правды, то его доверие к медицинскому персоналу нарушено, пациент меняет врачей и в итоге может остаться со своей проблемой один на один, а это очень плохо. Часто родственники просят не говорить больному правды. Я объясняю им, что характер течения заболевания может поменяться, или потребуется дополнительное обследование, операция. И как тогда объяснить это больному? Я не рекомендую родственникам брать на себя полную ответственность. Родственник — не Господь Бог. Человек сам должен ставить задачи и принимать решения. И не только в отношении лечебного процесса, но и в жизни. К тому же, есть пациенты, которые вопросов в принципе не задают. Но большинство всё же хочет разобраться в проблеме, которая перед ними встала.
Психолог: правда и поддержка
Психолог, психотерапевт Мария Кудрявцева, директор центра психологической помощи «Щит здоровья»:
— Я убеждена, что сообщать диагноз надо. Каждый человек имеет право на свободу выбора. Какую жизнь ему жить и как провести оставшиеся дни своей жизни. Не сообщая диагноз — мы лишаем его этого осознанного выбора. При любых переменах в жизни, даже хороших, не говоря уже об утрате здоровья, человек проходит через так называемые «стадии острого горя». Развод или замужество, рождение малыша или уход выросшего ребенка из родительского гнезда, — психологическая реакция на все эти события включает в себя шок, отрицание, агрессию, депрессию, и только потом принятие, которое наступает обычно через 4—6 месяцев. Конечно, люди разные. Кто-то, узнав неутешительный диагноз, начнёт борьбу с болезнью. А кто-то пересмотрит свою жизнь. Несколько лет назад у меня самой один из показателей крови был настолько низким, что мой доктор говорил: «С таким не живут». Кроме того, этот показатель — первый признак наличия тяжёлого заболевания, от которого в молодом возрасте скончалась моя бабушка. Для меня в тот момент состояние здоровья стало толчком для переосмысления жизни: а тем ли я занимаюсь? С теми ли людьми? Я научилась больше ценить тех, кто мне на самом деле близок, и дарить им любовь. Если человеку не сообщают его неутешительный диагноз, он не проживает «стадии острого горя» и при ухудшении здоровья застревает, как правило, на первых стадиях, на шоке и отрицании. Ему неоткуда черпать силы, чтобы искать способы выздоровления. А время идёт, болезнь развивается, люди встречаются с её последствиями, например, с утратой подвижности при рассеянном склерозе, и уже не могут ничего изменить в своей жизни. И принять эту ситуацию не могут, потому что психологические реакции, которые должны были произойти в связи с утерей здоровья, из-за непонимания происходящего протекали неправильно.
Стадии острого горя лучше переживать при помощи специалистов. Мы же не берёмся сами себе удалять аппендикс? Психология — не менее сложная отрасль знаний, чем хирургия.
В Новосибирске когорта психологов растёт с каждым годом, и люди уже понимают, что к психологам нужно обращаться.
Я думаю, что в таких медицинских учреждениях, где выявляются и ставятся тяжёлые диагнозы, необходимо сразу предлагать пациентам психологическую помощь.
Родственники пациента с неутешительным диагнозом тоже переживают стадии острого горя. Их агрессия часто бывает направлена на себя (недостаточно помогали больному) или на врача (плохо лечил, был невнимателен) и даже на больного (как он мог довести себя до такого состояния!). Труднее всего близким принять мысль, что не всегда имеет смысл бороться за жизнь больного с помощью медицинских манипуляций. Пример из жизни: у 26-летнего молодого человека обнаружилось онкологическое заболевание. Родные нашли деньги, отправили его в Израиль. Парень вылечился, вернулся, женился. Сейчас семья ждёт ребёнка, всё хорошо. Родственники вели себя правильно. Но если заболевание обнаружено у человека на девятом десятке, зачастую активная «помощь» близких, которые настаивают, например, на проведении операции, только усугубляет состояние больного. Окружению тяжелобольного помощь психолога нужна не меньше, чем самому пациенту.
Тяжёлым больным и членам их семей нужна помощь и религиозных учреждений. У меня большой опыт работы с онкобольными и членами их семей — и как психолога, и как верующего человека. Могу сказать, что вера — это очень большой ресурс, который помогает принять ситуацию и найти возможный выход.
Вернуться ко всем статьям
Консультация и прием врача
Что такое консультация врача и чем он отличается от простой беседы о моих проблемах со здоровьем? За что собственно я плачу, когда оплачиваю консультацию врача?
Когда нас настигает какая-либо болезнь, мы получаем травму, или сталкиваемся с любой другой проблемой со здоровьем, мы встаем перед необходимостью обратиться к врачу, как к профессионалу по решению данных проблем. Поиск хорошего врача — это отдельная серьезная задача.
Но вот специалист, которому Вы готовы доверить самое дорогое, что у Вас есть — Ваше здоровье — найден и Вы отправляетесь к нему на консультацию.
Вы предварительно выяснили стоимость этой консультации и задались вопросом: «А за что мне предстоит заплатить? Я же иду к врачу для начала просто поговорить».
Следует очень четко себе представлять, что любая беседа с профессионалом, в частности с врачом, предусматривает детальное выяснение того, что с Вами происходит необычного, что беспокоит Вас, что мешает Вам жить нормальной для Вас жизнью.
Кроме этого предстоит тщательно изучить материалы ранее проведенных обследований, методы и результаты ранее проводившегося лечения.
Иными словами врач, пользуясь своими профессиональными знаниями, выясняет симптомы или проявления возможного заболевания, уточняет, когда и в результате чего эти симптомы появились, правильно ли был установлен диагноз болезни специалистом, к которому ранее обращался больной, насколько правильно и эффективно проводилось лечение и т.д. Таким образом, появляется возможность получить общее представление о той медицинской проблеме, которая Вас заставляет искать врачебной помощи, наметить последующие медицинские мероприятия, дать адекватные рекомендации обратившемуся пациенту.
Чтобы правильно провести беседу с больным и ВЫЯСНИТЬ НАИБОЛЕЕ ЦЕННУЮ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ БОЛЬНОГО ИНФОРМАЦИЮ И ДАТЬ ОБОСНОВАННЫЕ СОВЕТЫ, врач использует свои профессиональные знания, которые добывались в процессе напряженной, многолетней, ДОРОГОСТОЯЩЕЙ и все время продолжающейся учебы.
Ну а использование каких-либо профессиональных знаний для решения проблем других людей называется РАБОТОЙ, а любая работа должна быть оплачена в зависимости от ее интенсивности и продолжительности.
Работа по возвращению и восстановлению самого дорогого, что есть у человека, его здоровья, должна оплачиваться особенно хорошо.
Чем отличается прием врача от консультации? Почему он стоит дороже?
Прием врача, по сути, является логическим продолжением консультации. Когда врач получил общее представление о проблемах пациента, ему для точного определения заболевания или медицинской проблемы (установления диагноза) как правило, необходима дополнительная информация, в первую очередь полученная от физикального исследования.
В процессе такого исследования врачу надо тщательно осмотреть больного и идентифицировать внешние проявления болезни: изменения формы и цвета кожных покровов и слизистых, наличие патологических высыпаний и каких либо ненормальных образований или опухолей, наличие патологических выделений из естественных отверстий, нарушение нормальных функций доступных для осмотра органов и систем и т.д.
Посредством пальпации (ощупывание), перкуссии (выстукивание) и аускультации (выслушивание) врач может определить наличие патологических увеличений лимфатических узлов и внутренних органов, болезненность тех или иных частей тела, оценить функцию сердца, легких, кишечника и т.д.
Иногда только на основании консультации и физикального обследования может быть установлен диагноз заболевания. Однако в большинстве случаев путь к диагнозу лежит через лабораторные, функциональные, ультразвуковые, рентгенологические и другие специальные исследования.
Итак, прием врача в обязательном порядке включает в себя консультацию и физикальное обследование и по показаниям проведение других обследований, направленных на установления диагноза заболевания и назначение его лечения.
Именно точный диагноз и назначение правильного лечения и являются собственно целью обращения за медицинской помощью.
В чем заключается работа врача в ходе установления диагноза?
Врач должен не только исчерпывающим образом знать все симптомы и признаки заболевания, уметь правильно выполнять и оценивать результаты тех или иных методов диагностики, но и проделывать огромную аналитическую работу в ходе установления диагноза.
В процессе обследования больного врач выделяет наиболее характерные и важные симптомы и проявления заболевания и на основании своих знаний идентифицирует это заболевание, т.е. устанавливает его диагноз. Для этого каждому современному врачу необходимо не только хорошее образование, полученное в высшей медицинской школе и соответствующая специализация.
Современный врач не может прекратить постоянно учиться и совершенствоваться до конца своей врачебной деятельности, т.е. пока врач работает, он учится и накапливает как постоянно пополняющийся массив теоретических знаний, так и неоценимый практический опыт, который тоже в свою очередь постоянно анализируется.
В этом и состоит чрезвычайная сложность врачебной работы, в том числе и в связи с этим врачебная профессия является одной из самых высокооплачиваемых в цивилизованном мире.
Можно ли обойтись без очной консультации врача и получить полноценные рекомендации по решению медицинской проблемы заочно (например, посредством интернет-консультации)?
Ответ на этот вопрос может быть во всех случаях только отрицательным, т.к. любые заочные консультации (в том числе посредством интернета) могут носить лишь общий и ориентировочный характер.
Не видя больного, врач никогда не может поставить правильный диагноз, а, следовательно, и назначить адекватное, обоснованное и эффективное лечение. Дело в том, что по описанным пациентом симптомам или важным на его взгляд проявлениям заболевания невозможно составить истинное впечатление об имеющейся проблеме.
Существует еще множество причин, почему во всех случаях за реальной медицинской помощью надо обращаться ТОЛЬКО ОЧНО. Перечислим основные причины.
Во-первых, человек, не имеющий специального медицинского образования, зачастую не знает, какие наиболее важные симптомы следует описать при изложении своей проблемы. Во-вторых, одни и те же симптомы могут иметь совершенно разные заболевания.
В-третьих, только на основании симптомов поставить точный диагноз зачастую невозможно, требуется проведение дополнительных исследований. В-четвертых, одно и то же заболевание у разных людей может протекать по- разному, что может потребовать различных подходов к диагностике и методов лечения.
В-пятых, за проводимым лечением требуется надлежащий контроль, в том числе и с использованием объективных диагностических параметров.
Наконец, далеко не везде в России имеются качественные лаборатории, не все лечебные учреждения располагают всем необходимым оборудованием и специалистами для диагностики различных заболеваний и контролю за качеством их лечения.
Специалисты клиники «Андрос» постоянно работают над поддержанием и совершенствованием своего профессионализма, а наше учреждение ежегодно расходует большие средства на эти цели.
Врачи клиники проходят циклы обучения в лучших профильных учреждениях России, США, Франции, Германии, Дании и Италии, посещают съезды и симпозиумы под эгидой ведущих урологических и гинекологических ассоциаций мира, членами которых они являются.
Клиника «Андрос» располагает собственной библиотекой лучшей зарубежной медицинской литературы, мы получаем 4 самых престижных мировых журнала по вопросам урологии и гинекологии. Врачи клиники «Андрос» имеют богатый практический опыт (ежемесячно мы обслуживаем до 800 пациентов), который постоянно подвергается тщательному критическому анализу.
Оставить комментарий