Читайте нас в
Парвовирусная инфекция — инфекционное заболевание преимущественно детского возраста. Парвовирусы являются одними из самых маленьких ДНК-содержащих вирусов.
Хотя парвовирусы обычно вызывают заболевания у животных, в 1975 году был выявлен вирус из этой группы, который вызывает заболевания и у человека. Это — парвовирус В19. Его обнаружил инфектолог Pascale Cossart и его коллеги, во время тестирования сывороток для антигена гепатита B.
Парвовирус является чрезвычайно распространенной инфекцией. Он наиболее часто встречается у детей в возрасте от 3-15 лет.
Инфекционная эритема (пятая болезнь). Пятая болезнь, потому что заболевание является пятым из 6 в классическом перечне инфекционных заболеваний детского возраста, сопровождающихся сыпью.
Парвовирус В19 очень устойчив к дезинфицирующим средствам, к замораживанию и нагреванию (он сохраняет жизнеспособность при 16-часовом нагревании при 60°С).
Парвовирусные заболевания встречаются в любое время года, но наиболее распространенное из них — инфекционная эритема — чаще дает вспышки в школах зимой и весной.
По данным массовых серологических исследований, антитела к парвовирусу В19 имеют около половины взрослых.
Процент серопозитивных лиц быстро повышается с 5 до 18 лет и продолжает возрастать в дальнейшем, что указывает на заражение также и взрослых.
Передача вируса осуществляется, как правило, воздушно-капельным путем, но он также может быть передан через переливание крови, трансплантации костного мозга, другие продукты крови и от матери к ребенку через плаценту.
Симптомы парвовирусной инфекцияи
Парвовирусная инфекция имеет две фазы. Первая фаза совпадает с проникновением вируса в кровь и продолжается около 1 недели. В первые 2-3 суток наблюдаются общие симптомы: головная боль, мышечная боль, озноб, лихорадка, насморк, боль в горле, зуд. Реже — тошнота, диарея, боли в животе или боль в суставах.
В этот период вирус выделяется с секретами дыхательных путей. Человек наиболее опасен в это время для окружающих. Через несколько дней происходит незначительное снижение уровня гемоглобина, сохраняющееся в течение 7-10 суток. Исследование костного мозга в этот период выявляет значительное обеднение эритроидного ростка.
Иногда бывают легкие лимфопения, нейтропения и тромбоцитопения.
Вторая фаза заболевания наступает через 17-18 суток после заражения. К этому времени в крови появляются специфические IgM-антитела, которые несколько месяцев исчезают.
На несколько дней позже IgM появляются IgG-антитела, которые сохраняются долго.
В этой фазе вирус из секрета носоглотки исчезает, в течение 2-3 суток наблюдается пятнисто-папулезная сыпь, на 1-2 сутки дольше — артралгия или артрит.
Сыпь появляется на щеках ( похожа на след пощечины ). Иногда высыпаниям предшествует субфебрильная температура.
Затем кореподобная сыпь появляется на конечностях, в основном на разгибательных поверхностях. Как правило, сыпь не зудит у детей младшего возраста, но может вызывать зуд у детей старшего возраста и взрослых.
Сыпь постепенно исчезает в течение последующих 3-21 дней, но может проявляться как реакция на различные раздражители, такие как физические упражнения, волнение, тепло и солнечный свет. Сыпь у взрослых может отсутствовать или быть нетипичной — без характерной эритемы на лице. Острая артралгия и артрит — редкие у детей, но частые у взрослых проявления парвовирусной инфекции.
В большинстве случаев артрит симметрично поражает периферические суставы (коленные, суставы кисти и запястья) и обычно проходит через 3 недели, не оставляя деструктивных изменений. Однако у некоторых больных он держится несколько месяцев, в редких случаях — несколько лет. Неизвестно, обусловлен ли затяжной артрит хронической инфекцией или аутоиммунными реакциями.
У здоровых людей парвовирусная инфекция быстро проходит без лечения. Ее клинические проявления — инфекционная эритема и артрит.
У больных с хронической гемолитической анемией или иммунодефицитом парвовирусная инфекция часто протекает тяжело, сопровождаясь обширным разрушением эритроидного ростка костного мозга. У больных с иммунодефицитом развивается тяжелая хроническая анемия вследствие постоянного заражения вирусом клеток эритроидного ростка.
Парвовирусная инфекция — причина большинства внезапных апластических кризов при почти всех хронических гемолитических анемиях, в том числе серповидноклеточной анемии, ферментопатиях, наследственном микросфероцитозе, талассемиях, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, аутоиммунной гемолитической анемии. Кроме того, парвовирусная инфекция может вызвать апластический криз у больных с острой кровопотерей. Кризы сопровождаются тяжелой анемией с бледностью, слабостью, сонливостью. Часто за неcколько дней до криза отмечаются общие симптомы. Уровень гемоглобина может упасть до угрожающего жизни предела, требующего неотложного переливания крови. В отличие от инфекционной эритемы и артрита апластический криз сопровождается виремией (наличие вируса в кровеносном русле), и такие больные заразны.
Хроническая парвовирусная инфекция может быть причиной идиопатической аплазии эритроидного ростка. Анемия, обусловленная этой инфекцией, иногда бывает единственным проявлением нераспознанного иммунодефицита.
Анемия может протекать волнообразно; ее удается излечить или добиться улучшения с помощью нормальных иммуноглобулинов.
Спектр иммунодефицитов, при которых наблюдается хроническая анемия, вызванная парвовирусом В19, и распространенность подобного сочетания пока не изучены.
Беременные женщины, у которых развивают эритема инфекционная имеют 30% шанс передать инфекцию неродившемуся ребенку и 5-10% вероятность потерять плода. В первом триместре риск развития осложнений плода повышается.
Об опасности вируса для беременных женщин читайте в статье Парвовирус человека и беременность
Эритема инфекционная может быть похожа на другие заболевания, сопровождающиеся сыпью.
- Краснуха (ищите увеличенные лимфаузлы).
- Корь (ищите пятна Коплика на слизистой оболочки полости рта).
- Скарлатина (ищите малиновый язык).
Другие инфекции, включая менингит и сепсис, также могут проявляться сыпью.
Лечение
Инфекционная эритема и артрит в большинстве случаев лечения не требуют. При тяжелом, в частности затяжном, артрите используют нестероидные противоспалительные препараты.
При апластическом кризе обычно требуются переливания эритроцитарной массы. При анемии у больных с иммунодефицитом применяют нормальный иммуноглобулин для в/в введения, содержащий антитела к парвовирусу В19.
С его помощью удается добиться излечение или хотя бы подавления парвовирусной инфекции.
Человек, переболевший парвовирусом, имеет пожизненный иммунитет. На иммунитет к вирусу указывает наличие B19- специфического IgG в его крови, который, как правило, появляется через две недели после заражения.
Профилактика парвовирусной инфекции:
- Вакцина против парвовируса В19 пока не создана.
- При контакте с парвовирусной инфекцией профилактическое применение этого препарата показано больным с иммунодефицитом и хронической гемолитической анемией и беременным, однако действенность такой иммунопрофилактики, проведенной непосредственно перед или сразу после заражения, не установлена.
- Чтобы уменьшить вероятность заражения, лицам группы риска следует мыть руки перед едой и после контакта с больными.
Больные с апластическим кризом и хронической инфекцией, вызванной парвовирусом В19, в отличие от больных инфекционной эритемой и артритом представляют собой источник больничной инфекции.
Их госпитализируют в отдельные палаты и соблюдают контактную и респираторную изоляцию.
Парвовирусная инфекция
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
Парвовирусная инфекция — острое инфекционное заболевание преимущественно детского возраста, вызываемое парвовирусом и характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями. Наиболее часто парвовирусная инфекция проявляется как инфекционная эритема («пятая болезнь»). В 80-х гг.
было установлено, что целый ряд заболеваний — от инфекционной эритемы и острого артрита у здоровых в остальном людей до апластических кризов и хронической анемии у ослабленных больных — обусловлены парвовирусной инфекцией. У беременных она может привести к внутриутробной инфекции, водянке плода и его гибели.
Многие тяжелые проявления парвовирусной инфекции связаны с размножением парвовируса в клетках эритроидного ростка костного мозга и их разрушением. К семейству парвовирусов относится несколько видоспецифических вирусов животных. Для человека патогенен только парвовирус В19, названный номером образца сыворотки человека, из которой он был впервые выделен.
Это мелкий вирус диаметром 20-25 нм без внешней оболочки. Икосаэдрический капсид из двух структурных белков окружает одну плюс- или минус-цепь ДНК. Парвовирус В19 высокоустойчив: он сохраняет жизнеспособность при 16-часовом нагревании при 60°С. В культурах клеток, обычно применяющихся в лабораторной практике, он не размножается и инфекции у лабораторных животных не вызывает.
Культивировать его удается в клетках-предшественниках эритроцитов, полученных из костного мозга человека, крови, пуповины или печени плода. Парвовирусные заболевания встречаются в любое время года, но наиболее распространенное из них — инфекционная эритема — чаще дает вспышки в школах зимой и весной.
При таких вспышках заболевает 20-60% детей и еще у многих инфекция протекает бессимптомно. По данным массовых серологических исследований, антитела к парвовирусу В19 имеют около половины взрослых. Процент серопозитивных лиц быстро повышается с 5 до 18 лет и продолжает возрастать в дальнейшем, что указывает на заражение также и взрослых.
Больные заразны в фазе виремии, когда вирус обнаруживают в мазках из зева, секрете дыхательных путей и сыворотке. Очень заразны больные с апластическими кризами: описана вспышка инфекционной эритемы среди медицинских сестер, в которой несомненным источником инфекции был такой больной. Больные инфекционной эритемой значительно менее заразны.
Механизм передачи инфекции в естественных условиях неясен. По-видимому, она передается воздушно-капельным путем или при непосредственном контакте. Возможно также заражение при инфузии препаратов факторов свертывания, даже обработанных паром и сухим нагреванием. Благодаря исследованиям на добровольцах известно, что парвовирусная инфекция имеет две фазы.
Первая фаза совпадает с виремией, развивающейся примерно через 6 сут после интраназального введения вируса восприимчивым (серонегативным) лицам. Виремия продолжается около 1 нед; в первые 2-3 сут наблюдаются общие симптомы (головная боль, недомогание, миалгия, озноб, лихорадка, зуд), ретикулоцитопения.
В этот период вирус выделяется с секретами дыхательных путей. Через несколько дней происходит незначительное снижение уровня гемоглобина, сохраняющееся в течение 7-10 сут. Исследование костного мозга в этот период выявляет значительное обеднение эритроидного ростка. Иногда бывают легкие лимфопения, нейтропения и тромбоцитопения.
Вторая фаза заболевания наступает через 17-18 сут после заражения. К этому времени виремия прекращается, появляются специфические IgM-антитела. Зги антитела через несколько месяцев исчезают.
На несколько дней позже IgM появляются IgG-антитела, которые сохраняются неопределенно долго.
В этой фазе вирус из секрета носоглотки исчезает, количество ретикулоцитов в крови нормализуется, в течение 2-3 сут наблюдается пятнисто-папулезная сыпь, на 1-2 сут дольше — артралгия или артрит.
Упомянутые выше исследования показали, что у здоровых людей парвовирусная инфекция быстро проходит без лечения. Ее клинические проявления — инфекционная эритема и артрит — почти несомненно обусловлены образованием иммунных комплексов. В пользу этого предположения свидетельствует развитие инфекционной эритемы у больных с хронической виремией при введении им нормальных иммуноглобулинов. У больных с хронической гемолитической анемией или иммунодефицитом парвовирусная инфекция часто протекает тяжело, сопровождаясь обширным разрушением эритроидного ростка костного мозга. В то время как здоровые люди легко переносят прекращение эритропоэза на 7-10 сут, при гемолитической анемии, когда компенсация достигается за счет усиленного эритропоэза, разрушение клеток-предшественников эритроцитов обычно приводит к тяжелому апластическому кризу. У больных с иммунодефицитом виремия не прекращается, развивается тяжелая хроническая анемия вследствие постоянного заражения вирусом клеток эритроидного ростка. Водянка плода при внутриутробной инфекции объясняется его потребностью в значительно более напряженном, чем у взрослых, эритропоэзе в сочетании с незрелостью иммунной системы. Парвовирус В19 избирательно прикрепляется к мембранному рецептору эритроцитов — антигену Р, чем и объясняется тропность этого вируса к клеткам-предшественникам эритроцитов, особенно к эритробластам и нормобластам. У немногочисленных лиц, не имеющих антигена Р, парвовирус В19 инфекции не вызывает. Инфекционная эритема (пятая болезнь) — это самое частое проявление парвовирусной инфекции; она встречается в основном у детей и известна также под названием «пятая болезнь», данным ей в конце XIX века как одной из шести детских инфекций, сопровождающихся сыпью. Протекает заболевание легко. Яркая пятнистая сыпь появляется на щеках («нашлепанные» щеки). Иногда высыпаниям предшествует субфебрильная температура. Сыпь обычно пятнисто-папулезная и имеет сетчатый, кружевной вид; она быстро распространяется на конечности. Иногда сыпь кореподобная, везикулярная, геморрагическая или сопровождается зудом. Обычно она проходит примерно через неделю, но на протяжении последующих недель могут появляться преходяшие высыпания, особенно при волнении, физической нагрузке, пребывании на солнце, купании, изменении окружающей температуры.
Острая артралгия и артрит — редкие у детей, но частые у взрослых проявления парвовирусной инфекции. Сыпь у взрослых, наоборот, нередко отсутствует или нетипичная — без характерной эритемы на лице.
В большинстве случаев артрит симметрично поражает периферические суставы (коленные, суставы кисти и запястья) и обычно проходит через 3 нед, не оставляя деструктивных изменений. Однако у некоторых больных он держится несколько месяцев, в редких случаях — несколько лет.
Неизвестно, обусловлен ли затяжной артрит хронической инфекцией или аутоиммунными реакциями.
Описаны единичные случаи, в которых предполагается (но не доказана) связь парвовирусной инфекции с идиопатической тромбопитопенической пурпурой, гемофагоцитарным синдромом, панцитопенией, артритом, подобным поражению суставов при лаймской болезни, с рецидивирующей парестезией, фибромиалгией, СКВ, системными васкулитами (в том числе узелковым периартериитом, гранулематозом Вегенера, болезнью Кавасаки).
Парвовирусная инфекция — причина большинства внезапных апластических кризов при почти всех хронических гемолитических анемиях, в том числе серповидноклеточной анемии, ферментопатиях, наследственном микросфероцитозе, талассемиях, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, аутоиммунной гемолитической анемии. Кроме того, парвовирусная инфекция может вызвать апластический криз у больных с острой кровопотерей.
Кризы сопровождаются тяжелой анемией с бледностью, слабостью, сонливостью. Часто за неcколько дней до криза отмечаются общие симптомы. Глубокая ретикулоцитопения держится 7-10 сут. Клетки эритроидного ростка в костном мозге отсутствуют, хотя клеток гранулоцитарно-моноцитарного ростка достаточно. Уровень гемоглобина может упасть до угрожающего жизни предела, требующего неотложного переливания крови. В отличие от инфекционной эритемы и артрита апластический криз сопровождается виремией, и такие больные заразны.
У больных с иммунодефицитом, вероятно, из-за неспособности вырабатывать в достаточном количестве IgG-антитела, парвовирус В19 не элиминуеруется из организма.
Развивается хроническая инфекция с разрушением клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге и анемией, требующей регулярных переливаний крови.
Такая анемия описана при ВИЧ-инфекции, врожденных иммунодефицитах, поддерживающей химиотерапии острого лимфобластного лейкоза, у реципиентов костного мозга.
Хроническая парвовирусная инфекция может быть причиной идиопатической аплазии эритроидного ростка. Анемия, обусловленная этой инфекцией, иногда бывает единственным проявлением нераспознанного иммунодефицита.
Анемия может протекать волнообразно; ее удается излечить или добиться улучшения с помощью нормальных иммуноглобулинов.
Спектр иммунодефицитов, при которых наблюдается хроническая анемия, вызванная парвовирусом В19, и распространенность подобного сочетания пока не изучены.
В большинстве случаев парвовирусная инфекция у беременных не приводит к инфицированию плода и вредного воздействия на него не оказывает. Однако почти у 10% беременных, перенесших парвовирусную инфекцию, плод погибает от неиммунной водянки. Смерть плода наступает от тяжелой анемии и сердечной недостатости. Вирус обнаруживают в тканях плода, особенно в эритробластах и нормобластах. Беременным, которые могут заразиться парвовирусом В19, необходимо периодически определять титр IgM и уровень альфа-фетопротеина и проводить повторные УЗИ, чтобы своевременно выявить водянку плода. В некоторых случаях плод переносит водянку и рождается здоровым или, реже, — с врожденной анемией и гипогаммаглобулинемией, не поддающейся лечению нормальными иммуноглобулинами.
Парвовирусную инфекцию обычно подтверждают измерением титров специфических IgM и IgG с помощью готовых наборов для ИФА. Иногда выделяют вирус из сыворотки или тканей или выявляют в них вирусные антигены и ДНК. Об острой инфекции свидетельсвуют характерная клиническая картина и высокий титр IgM или выделение самого вируса, о давно перенесенной — высокий титр IgG. При инфекционной эритеме и остром артрите вирус из сыворотки обычно не удается выделить, но титр IgM высокий. При апластических кризах параллельно с высоким титром IgM в сыворотке определяют большое количество вируса или eго ДНК. В костном мозге обнаруживают характерные гигантские эритробласты и гипоплазию эритроидного ростка. У больных с иммунодефицитом антитела часто не удается определить но в сыворотке обнаруживают вирус или его ДНК. Диагноз внутриутробной инфекции подтверждает водянка плода при наличии в околоплодных водах или крови плода вирусной ДНК в сочетании с высоким титром специфических IgM у беременной.
Инфекционная эритема и артрит в большинстве случаев лечения не требуют. При тяжелом, в частности затяжном, артрите используют НПВС. При апластическом кризе обычно требуются переливания эритроцитарной массы.
При анемии у больных с иммунодефицитом применяют нормальный иммуноглобулин для в/в введения, содержащий антитела к парвовирусу В19.
С его помощью удается добиться излечение или хотя бы подавления парвовирусной инфекции.
При контакте с парвовирусной инфекцией профилактическое применение этого препарата показано больным с иммунодефицитом и хронической гемолитической анемией и беременным, однако действенность такой иммунопрофилактики, проведенной непосредственно перед или сразу после заражения, не установлена. Чтобы уменьшить вероятность заражения, лицам группы риска следует мыть руки перед едой и после контакта с больными. Больные с апластическим кризом и хронической инфекцией, вызванной парвовирусом В19, в отличие от больных инфекционной эритемой и артритом представляют собой источник больничной инфекции. Их госпитализируют в отдельные палаты и соблюдают контактную и респираторную изоляцию. Вакцина против парвовируса В19 пока не создана, но исследуется возможность ее получения с помощью зараженной рекомбинантным бакуловирусом линии клеток насекомых, которая экспрессирует белки капсида парвовируса В19, не вызывающие заболевание, но обладающие иммуногенными свойствами.
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Парвовирусной инфекции, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.
Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.
Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.
Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.
Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.
Парвовирусная инфекция В19 | #11/14 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи
Геном парвовируса В19 кодирует: два капсидных протеина VP1 и VP2; неструктурный протеин NS-1; малые неструктурные протеины 11-Da, 9-Da и 7,5-kDa. Протеин NS-1 является трансактиватором вирусного Р6 промотора экспрессии WAF1/CIP1 гена, продукт которого р21WAF ингибирует циклин-Cdk комплексы, блокируя клеточный цикл в G1-фазу, также NS-1 нарушает функцию E2 F-семейства транскрипциональных факторов, блокируя клеточный цикл в G2/M-фазы, что обеспечивает репликацию вирусной ДНК [5–7]. Протеин VP2 обладает способностью к самосборке вирусного капсида в отсутствии вирусной ДНК, с образованием частиц, сходных по антигенным и иммуногенным свойствам с вирионом [8]. Протеин VP1 содержит подобную фосфолипазе А2 область (VP1 u), отвечающую за инвазию вируса в ядро инфицированной клетки [9]. 11-Da протеин играет важную роль в репликации вирусной ДНК и апоптозе инфицированных клеток [10].
Клеточным рецептором для парвовируса В19 является Р-антиген, расположенный на клетках трофобласта, костного мозга, печени, почек, легких, синовиальной оболочки, эпителии, эндотелии, миоцитах, лимфоидной ткани [11, 12]. Люди, у которых отсутствует Р-антиген (1 на 200 000 человек), не восприимчивы к парвовирусной инфекции [13].
Жизненный цикл парвовируса B19 состоит из следующих этапов: связывание с Р-антигеном; интернализация — проникновение внутрь клетки с помощью a5b1-интегринов; переход в ядро клетки, репликация ДНК; транскрипция, сборка капсида; упаковка генома в капсид, лизис клетки-хозяина и выход вирионов [14].
Основные компоненты клеточного и гуморального иммунного ответа на парвовирус В19 представлены на рис. 2 [15].
Основной путь передачи парвовирусной инфекции В19 — воздушно-капельный, также возможны трансплацентарный, трансфузионный, трансплантационный пути заражения [21–23]. Характерна зимне-весенняя сезонность, с максимальным подъемом заболеваемости в весенние месяцы.
Эпидемические подъемы заболеваемости парвовирусной инфекцией наблюдаются каждые 3–6 лет. Инкубационный период в среднем составляет от 4 до 14 дней (максимальный до 21 дня), вирусемия развивается приблизительно через 7 дней после инокуляции вируса и продолжается в течение 4–7 суток [24].
Патофизиологические компоненты парвовирусной инфекции В19 представлены на рис. 4.
Парвовирус В19 ассоциируется с разнообразными заболеваниями, развитие которых сопряжено с особенностями иммунологического и гематологического статуса человека (таблица).
Инфекционная эритема
Пятнисто-папулезная эритема с синдромом «перчаток и носков»
Данная форма парвовирусной инфекции В19 характеризуется: острым началом заболевания с повышения температуры, недомогания, головной боли, снижения аппетита, артралгий; отеком кистей и стоп с одновременным появлением на коже пятнисто-папулезной эритемы, в ряде случаев с геморрагическим компонентом, в виде «перчаток и носков» (рис. 6); в полости рта на слизистой твердого и мягкого неба, языке, губах могут формироваться эрозии [26–28]. Продолжительность заболевания составляет 1–2 недели, разрешаются симптомы самостоятельно.
Синдром полиартропатии
Синдром полиартропатии наблюдается у 75% взрослых с инфекционной эритемой, чаще у женщин средних лет. В процесс вовлекаются пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные суставы.
Обычно наблюдается симметричное поражение суставов. Синдром полиартропатии клинически напоминает ревматоидный артрит, может персистировать в течение 3 месяцев, повторяться несколько раз в течение года [29].
Транзиторный апластический криз
Транзиторный апластический криз развивается при парвовирусной инфекции В19 у пациентов с наследственным микросфероцитозом, серповидно-клеточной и железодефицитной анемией, талассемией. Характеризуется не только парциальной гипоплазией эритроидного ростка, но и развитием тромбоцитопении, нейтропении и даже панцитопении [30, 31].
Поражение ЦНС
Неврологическая манифестация парвовирусной инфекции В19 сопровождается развитием: энцефалита, менингоэнцефалита, судорожного синдрома, периферических невропатий, синдрома запястного канала [32].
Поражение печени
Парвовирус В19 может вызывать острый гепатит, фульминантную печеночную недостаточностью, хронический гепатит, гепатит-ассоциированную апластическую анемию, гепатит с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом [33]. При биопсии печени выявляется гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз, апоптоз и некроз гепатоцитов [34, 35].
Кардит
Энтеровирусы и аденовирусы до недавнего времени считались основными причинами вирусных кардитов, однако с внедрением метода полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флюоресцентной детекцией, при проведении эндомиокардиальной биопсии все чаще стали регистрироваться парвовирус В19 и вирус герпеса 6-го типа [36]. Многочисленные копии вирусного генома парвовируса В19 определяются в эндотелии интрамиокардиальных артериол, капилляров и посткапилярных венул, инициируя синтез фактора некроза опухоли альфа (ФНО-a), интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2, интерферона гамма (ИФН-g), рецепторов ИЛ-2 [37]. Прямое цитопатическое действие парвовируса, апоптоз, активация врожденного и адаптивного иммунного ответа приводят к эндотелиальной дисфункции с последующим вентрикулярным ремоделированием и развитием дилатационной кардиомиопатии [38–40].
Неиммунная водянка плода
Неиммунная водянка плода может развиваться при поражении парвовирусом В19 плода с гестационным возрастом 13–20 недель.
Сопровождается анемией, гипоксией, гепатитом (непосредственное повреждение гепатоцитов вирусом и опосредованное — за счет отложения гемосидерина), кардитом, с формированием печеночной и сердечной недостаточности.
При проведении ультразвукового исследования плода выявляется: кардиомегалия, отек грудной клетки, асцит, выпот жидкости в плевральные полости и перикард, отек плаценты [41]. При своевременной диагностике и проведении гемотрансфузии плоду внутриутробно, благоприятный исход возможен в 83% случаев [42].
Врожденная парвовирусная инфекция В19
В первые месяцы жизни ребенка врожденная парвовирусная инфекция манифестирует развитием анемии Даймонда–Блекфена, гидроцефалии, полимикрогирии, кардита, гепатита [43, 44].
Диагностика парвовирусной инфекции В19
Гематологические изменения чаще носят преходящий характер в виде анемии, ретикулоцитопении или полного отсутствия ретикулоцитов, нейтропении, эозинофилии, моноцитоза, тромбоцитопении. Возможно повышение печеночных трансаминаз (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы), С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов.
Методы диагностики парвовирусной инфекции В19:
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс® Parvovirus B19-FL» (сыворотка, ликвор, пунктат костного мозга, биоптат кожи и т. д.) — определение ДНК парвовируса.
- Иммуноферментный анализ (ИФА) «Parvovirus B19 IgM/Parvovirus B19 IgG» (сыворотка крови) — IgM в сыворотке крови пациента обнаруживаются одновременно с появлением симптомов заболевания (на 12–14 день после заражения), их уровень достигает максимума на 30-й день, затем снижается в течение 2–3 месяцев. Через 5–7 дней от момента клинических проявлений парвовирусной инфекции появляются IgG, которые сохраняются в течение нескольких лет.
- Парвовирус В19 иммуноблот IgM/IgG «RIDA® Blot Parvovirus B19» (сыворотка крови).
- Учитывая способность парвовируса В19 к изоляции в тропных структурах (костный мозг, трофобласты) отрицательный результат ПЦР крови на парвовирус B19 еще не означает отсутствие инфицирования, а должен рассматриваться как возможно ложноотрицательный. Для большей диагностической информативности следует проводить ПЦР различных материалов и в сочетании с иммуноблотом IgM/IgG.
В случае, если у беременной женщины регистрируются симптомы парвовирусной инфекции В19 (инфекционная эритема, артропатии) или она была в контакте с больным данной инфекцией, рекомендовано проведение ПЦР и/или ИФА сыворотки крови.
При выявлении IgM к парвовирусу или положительном результате ПЦР необходимо УЗИ плода каждые 2 недели. При наличии УЗ-признаков неиммунной водянки плода показано проведение кордоцентеза или амниоцентеза (ПЦР крови плода или амниотической жидкости на парвовирус В19) [45].
При положительных данных на парвовирус B19 и ультразвуковых признаках поражения плода ставится вопрос о прерывании беременности.
Терапия парвовирусной инфекции В19
В настоящее время специфической этиотропной терапии парвовирусной инфекции не существует.
В зависимости от клинической формы парвовирусной инфекции В19 проводится посиндромная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероидные препараты, трансфузия эритромассы и т. д.).
При поражении нервной системы, кардите, гепатите — внутривенный человеческий иммуноглобулин. Наиболее эффективны препараты иммуноглобулина, полученные от большого числа доноров: Октагам, Интраглобин, Пентаглобин.
Профилактика парвовирусной инфекции В19
Эффективной профилактики парвовирусной инфекции в настоящее время не существует. Ведется разработка безопасной и иммуногенной вакцины против парвовирусной инфекции В19 [46].
Основные меры профилактики направлены на предотвращение внутриутробного инфицирования плода: введение скрининга до планируемой беременности и во время беременности на наличие IgG к парвовирусу В19; информирование серонегативной беременной женщины о существовании парвовирусной инфекции В19, а также о необходимости ограничения контакта с детьми, особенно с типичными проявлениями парвовирусной инфекции [47].
В заключение необходимо отметить, что в нашей стране не ведется статистика заболеваемости парвовирусной инфекцией В19, а также нет точных данных о случаях врожденной парвовирусной инфекции.
Наш опыт свидетельствует, что в ряде случаев, при клинических проявлениях врожденной инфекции, парвовирус B19 может ассоциироваться в частности с герпесвирусами, что существенно затрудняет как диагностику, так и лечение данных пациентов.
Учитывая это, следует признать рациональным включение обследования на парвовирус В19 новорожденных детей при подозрении на врожденную инфекцию.
Литература
Парвовирусная инфекция
Возбудитель – парвовирус В19, относящийся к семейству Parvoviridae, представляет собой безоболочечный ДНК-содержащий вирус диаметром 18–26 нм. Капсид состоит их двух полипептидных белков 84 кДа и 58 кДа (VP1 и VP2).
Оба структурных белка кодируются в одной и той же рамке считывания генома вируса. Кроме того, в геноме кодируется основной неструктурный белок NS-1, который необходим для репликации вируса.
Вирус очень термостабилен и может выдерживать нагревание в 60.
C в течение 12 ч. Одной из важных особенностей вируса является его способность селективно реплицироваться в делящихся клетках: клетках костного мозга, эмбриональных клетках и клетках кишечника. Установлена возможность длительной персистенции вируса. Инфекция наблюдается во всех возрастных группах, но чаще в возрасте от 6 до 15 лет и проявляется в виде инфекционной эритемы («пятая болезнь»).
Источник инфекции – больной человек или носитель. Пути передачи: воздушно- капельный, парентеральный (особенно при переливании эритромассы), трансплацентарный. Факторами передачи вируса являются слюна, кровь, донорские органы и ткани. Инкубационный период – 1–3 недели.
Фаза виремии длится от 3 до 7 дней и сопровождается головной болью, зудом, болью в мышцах и лихорадкой, но может протекать и бессимптомно (у 20% пациентов). Примерно через 2 недели после заражения может появиться инфекционная эритема (чаще – у детей) или краснухоподобная сыпь.
В дальнейшем появляются боли в суставах (у 60% пациентов), респираторные симптомы (в 22% случаев), диарея (15–35%).
Артропатии, которые в 2 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, обычно исчезают через 2–4 недели, однако при персистирующей форме могут отмечаться в течение нескольких лет.
У лиц с достаточной иммунорезистентностью угнетение эритропоэза в результате репликации вируса (обычно 1–4 недели) протекает субклинически, однако у лиц со сниженной иммунорезистентностью может привести к апластической анемии, и, как осложнение, к апластическому кризу. Репликация вируса сопровождается тромбоцитопенией. С парвовирусом В19 ассоциированы заболевания в виде дисфункции печени и миокардита, он может вызывать поражение мозга.
Парвовирус В19 может передаваться плоду через плаценту. При заражении плода до 20 недели беременности, инфекция способна привести к тяжелой острой или хронической анемии, самопроизвольному аборту. При заражении во втором триместре беременности развивается водянка плода. Около 80% беременностей протекают без осложнений.
Восприимчивость населения к парвовирусу В19 высокая. Обычно через 10 дней после заражения выявляются АТ IgM, что сопровождается появлением описанных ранее симптомов, через 30–60 дней АТ IgM уже не выявляются.
Через 2–3 недели с момента инфицирования начинается образование АТ IgG, они остаются в организме длительно (годами).
По мере развития заболевания на фоне анемии может прогрессировать тромбоцитопения (особенно у новорожденных детей и у лиц с иммунодефицитными состояниями).
Показания к обследованию
- Анемия беременных, не поддающаяся терапии с использованием препаратов железа;
- тромбоцитопения;
- инфекционная эритема с суставным синдромом;
- гепатит неясной этиологии;
- гепатоспленомегалия;
- наличие отягощенного акушерского анамнеза (перинатальные потери);
- скрининг беременных из группы высокого риска (тромбоцитопения, анемия неясного генеза, апластический криз, артропатии, краснухоподобная сыпь, УЗИ-признаки многоводия, водянки плода);
- наличие в анамнезе переливания крови или тромбоцитарной массы;
- симптоматика врожденной инфекции, сопровождающаяся анемией и тромбоцитопенией;
- дети первого года жизни с гидроцефальным синдромом, менингоэнцефалитом, гепатитом неясной этиологии.
Дифференциальная диагностика. Краснуха, корь, ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма), ВИЧ–инфекция, псевдотуберкулез (мононуклеозоподобный синдром), железодефицитная анемия.
Материал для исследования
- Кровь, плазма/сыворотка крови, лимфоциты периферической крови, СМЖ – обнаружение ДНК;
- cыворотка/плазма крови, СМЖ – определение АТ.
Этиологическая лабораторная диагностика включает выявление ДНК возбудителя и определение вирусоспецифических АТ к антигенам парвовируса В19.
Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Определение в сыворотке крови АТ IgM и IgG к АГ парвовируса В19 проводится преимущественно методом ИФА.
Исследование применяется для перинатального скрининга и диагностики парвовирусной инфекции.
С учетом кратковременности выявления АТ IgM в крови для оценки риска инфицирования плода и новорожденного основополагающей является детекция ДНК вируса методом ПЦР.
Выявление ДНК при диагностике парвовирусной инфекции В19 может быть проведено в плазме крови и СМЖ в качественном или количественном формате. Дополнительным методом лабораторной диагностики является ИБ, который позволяет определять АТ к отдельным белкам-антигенам парвовируса В19. Результаты применения ИБ дают возможность уточнять стадию заболевания, выявить персистирующую форму инфекции.
Показания к применению различных лабораторных исследований. При диагностике острой и врожденной инфекции методом выбора является выявление ДНК парвовируса В19 в плазме крови и СМЖ.
Для скрининга беременных в группах риска каждый триместр целесообразно определять специфические АТ IgM и IgG, появление которых (наличие сероконверсии) указывает на первичное заражение, представляющее наибольшую угрозу для плода.
Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Обнаружение ДНК парвовируса В19 в плазме крови и СМЖ подтверждает активное течение инфекции и свидетельствует о репликации вируса.
Для установления факта первичной инфекции или рецидива заболевания целесообразно провести определение АТ IgM и IgG.
Однократный отрицательный результат обнаружения ДНК парвовируса В19 в клетках крови не исключает репликацию вируса в мозге, костном мозге, ЖКТ, что обосновывает дополнительные исследования для определения АТ IgM и IgG.
При обнаружении IgM можно делать заключение о первичной инфекции. Нарастание уровня IgG в динамике (через 2–3 недели) свидетельствует об активно текущей инфекции. Выявление в иммуноблоте АТ IgG к белку NS-1 парвовируса В19 указывают на репликацию парвовируса В19.
Оставить комментарий