Диагноз цин 2-3 — советы врачей на каждый день

Над статьей доктора Игнатенко Т. А. работали литературный редактор Елена Бережная, научный редактор Сергей Федосов

Дата публикации 21 декабря 2017Обновлено 26 апреля 2021

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).

Основной фактор развития дисплазии и рака шейки матки — папилломавирусная инфекция (ПВИ), причем длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно.[1]

• Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты.[2]
• Кроме того, была выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1.[3]

 

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.

Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения.

При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению.

Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.

 

Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки.

Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека.[5]

Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]

Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):

• нормальные мазки, без изменений клеток шейки матки (NILM, Negative for intraepithelial lesion or malignancy);
• «непонятные» мазки без определенного значения, по которым нельзя определить характер поражения, однако они при этом не являются нормой (ASC-US, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) или, что хуже, ASC-H, Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, обнаружение атипичных клеток плоского эпителия, не исключающее SIL высокой степени);
• предраки низкой (LSIL, Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) и высокой (HSIL, High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) степени.

Классификация Папаниколау

• 1-й класс — нормальная цитологическая картина (отрицательный результат);
• 2-й класс — изменение морфологии клеток, которое обусловлено воспалением во влагалище и (или) шейке матки;
• 3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
• 4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
• 5-й класс — много типично раковых клеток (злокачественное новообразование).

Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя шейки матки выделяют:

• ЦИН 1 (дисплазия слабой степени) — признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз и дискератоз). Поражение до 1/3 толщины клеточного пласта;
• ЦИН 2 (дисплазия средней степени) — поражена 1/2 толщины клеточного слоя;
• ЦИН 3 (дисплазия тяжелой степени) — поражение более 2/3 клеточного слоя. [8] 

 

В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки.[9]

Система ПапаниколауОписательнаясистема ВОЗCINТерминологи-ческая система Бетесда(ТСБ)

Класс 1 (норма)	Отсутствие злокачественных клеток	Отсутствие неопластических изменений	Норма
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип)	Атипия, связанная с воспалением	Реактивные изменения клетокASC: ASC — US, ASC — H
Класс 3(«дискариоз»)	Слабая дисплазия	CIN 1койлоцитоз	LSIL
Умеренная дисплазия	CIN 2	HSIL
Тяжелая дисплазия	CIN 3
Класс 4(клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ	Карцинома in situ
Класс 5(рак)	Инвазивная карцинома	Карцинома	Карцинома

Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки.[7]

 

Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты.

Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ.

Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным.[4]

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.

В России данная система включает последовательность действий:

• Цитологическое исследование: РАР-тест;
• ВПЧ-тестирование: в США и странах Евросоюза ВПЧ-тест применяется для первичного скрининга рака шейки матки (РШМ). В России его использование вариативно: при первичном скрининге в сочетании с РАР-тестом, в качестве самостоятельного теста, при ведении пациенток с неясными результатами РАР-теста (ASCUS) и для наблюдения паценток после лечения HSIL;
• Кольпоскопия: показаниями к исследованию являются положительные результаты РАР-теста (класс 2-5). Метод основан на осмотре шейки матки при помощи увеличивающих оптических систем и проведения диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). С помощью кольпоскопии определяют локализацию поражения, его размер, выбирают участок для проведения биопсии, определяют тактику лечения.

При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).

 

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий.

Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации.

Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.

1. Зона трансформации 1 типа — переходная зона видна полностью. Это самый оптимальный и прогностически «благоприятный» вариант кольпоскопического заключения.
2. Зона трансформации 2 типа — переходная зона частично скрыта в канале шейки матки. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены.
3. Зона трансформации 3 типа — переходная зона находится глубоко в канале шейки матки и оценить её кольпоскопически невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.

• Биопсия: прицельная или расширенная биопсия (конизация) всегда должна выполняться под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа поражения, возраста пациентки и зоны трансформации. Важной информацией, которую дает биопсия, является возможность иммуногистохимического определения маркера ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a.

Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.

Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии.

При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани.

Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.

 

Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.

Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет.[12]

Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей.[13]

 

При своевременном выявлении и лечении дисплазии шейки матки прогноз благоприятный. Основным фактором развития и прогрессирования дисплазии шейки матки является длительное инфицирование канцерогенными типами ВПЧ.

Для предупреждения заражения ВПЧ существуют профилактические вакцины «Церварикс» (защита от 16, 18 типов ВПЧ), «Гардасил» (профилактика инфицирования 6, 11, 16, 18 типами вируса), в декабре 2014 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило использование вакцины «Гардасил9», защищающей от инфицирования 9 типами ВПЧ (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Однако на российском рынке данный продукт ещё не доступен. «Церварикс» зарегистрирована для вакцинации женщин от 10 до 25 лет; «Гардасил» показана к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 15 лет и женщинам от 16 до 45 лет.

Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:

• курение;
• длительное использование гормональных контрацептивов;
• многократные травматичные роды;
• ВИЧ-инфекция.
• У пациенток с ЦИН часто обнаруживают вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, ассоциированный с резким снижением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом во влагалище Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышение концентрации в бакпосеве грибов рода Candida, Mycoplasma hominis.

Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики.

Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно.

Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет.[14]

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.

1. Siegler E, Shiner M, Segev Y et al. Prevalence and Genotype Distribution of HPV Types in Women at Risk for Cervical Neoplasia in Israel. Isr Med Assoc J. 2017 Oct;19(10):635-639
2. Silverberg MJ, Leyden WA, Chi A et al. Human Immunodeficiency Virus (HIV)- and Non-HIV-Associated Immunosuppression and Risk of Cervical Neoplasia. Obstet Gynecol. 2017 Dec 4
3. Min KJ, Lee JK, So KA, Kim MK. Association Between Passive Smoking and the Risk of Cervical Intraepithelial Neoplasia 1 in Korean Women. J Epidemiol. 2017 Oct 25
4. Sand FL, Frederiksen K, Munk C, Jensen SM, Kjaer SK. Long-Term Risk of Cervical Cancer Following Conization of Cervical Intraepithelial NeoplasiaGrade 3 — A Danish Nationwide Cohort Study. Int J Cancer. 2017 Dec 8
5. Kishore V, Patil AG. Expression of p16INK4A Protein in Cervical Intraepithelial Neoplasia and Invasive Carcinoma of Uterine Cervix. J Clin Diagn Res. 2017 Sep;11(9):EC17-EC20
6. Национальное руководство Гинекология. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, И.Б. Манухина, В.Е. Радзинского, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 547-550 с.
7. Клинические рекомендации(протоколы диагностики и ведения больных) «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака», М., 2017
8. Национальное руководство Гинекология. Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 748-754 с.
9. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой, Издательство журнала StatusPraesens, М., 2016
10. Nayar R., Wilbur D.C. The Pap-Test and Bethesda 2014//Acta Cytol.2015. Vol.59.P.121-132
11. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. N 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (с изменениями и дополнениями)
12. Heinonen A, Gissler M et al. Risk of preterm birth in women with cervical intraepithelial neoplasia grade one: a population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Nov 22.
13. Kyrgiou M, Athanasiou A et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial lesions and early invasive disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 2;11:CD012847
14. Basu P, Mittal S, Bhadra Vale D, Chami Kharaji Y. Secondary prevention of cervical cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 Sep 6

Лечение дисплазии CIN 3 современными методами в СПБ

Дисплазия шейки матки – это заболевание, вызываемое папилломавирусом, при котором на поверхности слизистой образуются светлые очаги, содержащие неправильно развитые предраковые клетки. Без лечения болезнь прогрессирует, проникая во все более глубокие слои слизистой и переходя в рак.

Некоторые факты о дисплазии: как она развивается и чем опасна

• Это заболевание вызывается папилломавирусом. Хотя этот возбудитель имеет более ста разновидностей, к развитию дисплазии приводит инфицирование 16 и 18 типами. Эти папилломавирусы считаются высокоонкогенными, поскольку часто приводят раковому перерождению тканей.
• Под воздействием вируса нарушается процесс деления клеток и среди них появляются уродливые гигантские клетки, имеющие два ядра или неправильное внутреннее строение. Так возникает предрак, переходящий затем в раковую опухоль.
• Лечение дисплазии проводится разными методами, выбор способа зависит от возраста женщины, наличия родов, глубины поражения и др. факторов. Существуют современные методики, позволяющие обходиться без традиционного скальпеля. Например, в Университетской клинике для этой цели используются радионож, позволяющий разрезать и выпаривать патологические ткани.

Стадии дисплазии

Развитие дисплазии проходит несколько стадий:

• Первую (CIN 1) — легкую степень, при которой поражена только верхняя треть эпителия. Обращение в клинику на этой стадии болезни позволяет обойтись применением лекарственных препаратов, усиливающих иммунитет и не дающих развиваться вирусу. Из деструктивных методик предпочтение отдается лазеру.
• Вторую (CIN 2) – средне-тяжёлую степень, при которой поражаются 2/3 слизистой шейки. На этом этапе приходится прибегать к устранению очагов с помощью лазера или радионожа.
• Третью (CIN 3) тяжелую степень, при которой эпителий поражается больше чем на 2/3, а иногда на всю толщину. Это последняя ступень перед возникновением рака. Глубокое поражение можно убрать только с помощью оперативных методов, радиоволновой или электрической (термической) конизации.

Поэтому женщине, которой поставлен диагноз дисплазия 3 степени (CIN 3), нужно обратиться в Университетскую клинику, где проведут лечение этой патологии. Современные методы позволяют убрать дисплазию с минимальным повреждением шейки матки.

Методы определения дисплазии (CIN 3) в Университетской клинике

Для обнаружения диспластических очагов в клинике применяется:

• Видеокольпоскопия. Современный метод диагностики, при котором врач может осмотреть пораженную шейку матки под большим увеличением и записать данные на магнитный носитель. Цифровая аппаратура позволяет отчётливо разглядеть очаг заболевания и выбрать наиболее подходящую тактику терапии.
• Расширенная кольпоскопия с проведением диагностических проб. В этом случае шейку матки пациентки обрабатывают препаратами, содержащими йод или слабым раствором уксусной кислоты. После обработки диспластические очаги становятся заметнее, что позволяет врачу точнее определять определить степень поражения и размеры диспластического очага.

Поскольку внешне дисплазия шейки матки похожа на другие заболевания, с подозрительных очагов берутся мазки на цитологию, в которых обнаруживаются специфические клетки. После подтверждения диагноза назначается лечение заболевания.

Методы лечения дисплазии на стадии CIN 3

Устаревшие, малоэффективные методики:

• Лекарственный метод, при котором лечение заболевания проводится с помощью таблеток, поднимающих иммунитет и тормозящих развитие вируса. Для запущенной стадии CIN 3 такое лечение не подходит.
• Электрокоагуляция. Прижигание тканей током. Применяется ограниченно из-за высокой травматизации шейки матки и возникновения деформаций цервикального канала.
• Хирургический (скальпелем). Травматичный метод, сопровождающийся кровотечениями. Ткани после него долго зарастают, а на шейке остаются рубцы.

Современные методы лечения дисплазии CIN 3:

К лучшим методикам лечения предракового состояния относится радиоволновая методика.

Лазерное лечение дисплазии подразумевает воздействие лазерных лучей (особый вид световой энергии). При неглубоком поражении выполняется вапоризация — выпаривание атипичных клеток. Но CIN 3 всегда подразумевает распространенный процесс, поэтому данный способ не будет эффективен.

Наиболее часто применяемый способ лечения дисплазии — радиоволновой. В этом случае на слизистую воздействуют радиоволнами высокой частоты 3,8-4,0 МГц, бескровно разрезающими слизистую и испаряющими участки дисплазии. Этот же метод подходит для конизации.

Высокочастотные радиоволновые процедуры не сопровождаются кровотечением, поскольку радионож прижигает сосуды в месте воздействия. Оставшиеся небольшие патологические участки убирают с помощью тонких электродов. Поскольку прибор при этом остается холодным, соседние ткани не обжигаются.

Как проводится процедура

Удаление диспластических тканей на шейке матки проводится после окончания очередной менструации. Перед операцией пациентка сдает анализы на половые инфекции, гепатит и ВИЧ.

Процедура проводится на обычном гинекологическом кресле. Применение местной анестезии делает радиоволновое лечение безболезненным. Во время лечения используется видеокольпоскоп – прибор, освещающий шейку матки и позволяющий контролировать процесс удаления патологических тканей.

В половые пути вводится электронож. Иссечение тканей происходит кругообразно в виде конуса с вершиной в области цервикального канала. При необходимости затем проводится точечное удаление оставшихся небольших патологических участков.

Затем с помощью видеокольпоскопа врач осматривает шейку, убеждаясь, что весь диспластический очаг убран. Удалённые ткани отправляют в лабораторию на исследование.

Процедура занимает примерно 15-20 минут, после чего женщина некоторое время находится под наблюдением медперсонала, затем покидает клинику.

После лечения

При лечении дисплазии 3 степени с помощью радионожа придётся один-два раза посетить врача для контроля процесса заживления. Ванночки и другие наружные процедуры при таком методе лечения не проводят.

Ткани заживут постепенно сами. Главное — не мешать этому процессу. До разрешения врача нужно отложить половую жизнь, нельзя пользоваться не рекомендованными лекарственными средствами, купаться в водоёмах, принимать ванны посещать сауну, баню. Можно использовать только прокладки – тампоны запрещены.

Нарушение этих рекомендаций приводит к кровотечениям, инфицированию тканей и удлинению сроков заживления.

Устранение дисплазии 3 степени – достаточно сложная задача. Однако в Университетской клинике накоплен большой опыт лечения этого заболевания. Поэтому, если гинеколог поставил такой диагноз, нужно, не теряя времени, начинать лечиться, обратившись в наше отделение лечения патологий шейки матки.

Что такое CIN 1, CIN 2, CIN 3 — женский диагноз не для слабонервных

Дисплазия шейки матки — CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия — SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение) — предраковое состояние. Этот диагноз ставится примерно 10 тысячам женщин в год, при этом от рака шейки матки в итоге погибает 6000 пациенток. Причина — позднее обращение к гинекологу, когда хорошо излечимые стадии CIN1 и CIN2 перешли в трудноизлечимую CIN3.

Что такое дисплазия шейки матки, причины

• Что такое дисплазия шейки матки, причины
• Стадии и симптомы дисплазии шейки матки: CIN 1, CIN 2, CIN 3 — что это?
• Что означают термины CIN и SIL
• Обследование при дисплазии шейки матки: как выявить CIN 1, CIN 2, CIN 3
• Оценка результатов биопсии при СИН 1, 2 и 3
• Как лечат дисплазию шейки матки в разных стадиях  
• Где сдать анализы и вылечить CIN 1, CIN 2, CIN 3 в СПБ, цены

Рак шейки матки не начинается внезапно, ему предшествую 3 предраковых стадии дисплазии, когда несколько слоев клеток плоского эпителия (выстилающей кожицы) шейки претерпевают изменения.  Постепенно нормальные эпителиальные клетки заменяют атипичные — видоизмененные. Они имеют  другое строение, размер и меняют свое расположение. В результате эпителий из многослойного, легко обновляющегося, преобразуется в однослойный.

Установлено, что главная причина дисплазии — вирус папилломы человека, вернее его онкогенные типы — 16 и 18 серотипы, передающиеся половым путем. При этом дисплазия не начинается на пустом месте — ей предшествует эрозия шейки матки, которую женщины часто игнорируют, не желая лечить. Иными словами дисплазия — осложнение эрозии. Нелеченная эрозия переходит в дисплазию в 90% случаев.

Это связано с тем, что вирус беспрепятственно поражает  незрелые ростковые плоскоэпителиальные клетки, расположенные в зоне эрозии.

Такие зоны называют зонами трансформации, поэтому важнейший этап лечения эрозии — обработка (закрытие) этих зон различными методами. В современных клиниках применяются лазерная и радио методика.

После обработки радионожом или лазером все пораженные клетки удаляются, закрывая путь для дисплазии

Стадии и симптомы дисплазии шейки матки: CIN 1, CIN 2, CIN 3 — что это?

Дисплазия чаще встречается у женщин старше 25 лет, когда иммунитет ослабляется вследствии смены половых партнеров, что вынуждает постоянно перестраиваться флору влагалища, родов и других причин. Пик заболеваемости приходится на 35 лет.

В то же время риск развития раковой опухоли существует и после 65 лет.

Английские ученые из Кильского университета доказали, что ВПЧ, попавший в организм ещё в юном возрасте, может годами и десятилетиями не проявляться, активизируясь после климакса.

Болезнь долго протекает бессимптомно, обнаруживаясь случайно на гинекологическом осмотре.

В редких случаях в стадии предрака могут проявляться следующие симптомы:

• выделения из влагалища (мазня);
• выделения после полового акта;
• межменструальные кровотечения;
• боли внизу живота.

Отсутствие ярких типичных признаков делает патологию особенно опасной. Очень рискуют женщины, пренебрегающие профилактическими осмотрами у гинеколога.  

Стадии дисплазии обозначают аббревиатурой CIN. Чтобы понять суть процесса по стадиям, рассмотрим таблицу.

Стадия дисплазии шейки матки CIN (Cervical Intraepithelial neoplasia)	Протекающий процесс	Прогноз излечения
CIN 1 (ЦИН 1) — первая стадия патологии, легкая, начальная степень	Изменения слабо выражены, захватывают менее трети толщины эпителия, в рассмотрении от базальной мембраны	Дисплазия 1 степени редко приводит к малигнизации (озлокачествлению). Болезнь уходит после лечения от ВПЧ. Полностью излечима.
CIN 2 (ЦИН 2) — вторая стадия патологии, средняя степень тяжести	Строение эпителиальных клеток изменяется значительно и хорошо выражено. Изменения затрагивают половину толщины слоя	Полностью излечима
CIN 3 (ЦИН 3) — третья стадия патологии, тяжелая степень	Изменяется более ⅔ клеток плоского эпителия, выстилающего шейку матки	Дисплазия 3 степени трансформируется в рак практически в 100% случаев в течении всего года. Лечится сложно, часто не излечима полностью

Дисплазия требует немедленного лечения, без него она легко меняет стадии, достигая этапа CIN 3, который уже можно считать раком. Более точное название — местный рак, «рак на месте», т.е. ещё на давший метастаз, что оставляет надежду на излечение. Первые стадии предрака СИН 1 и СИН 2 при правильной терапии полностью излечимы.

Что означают термины CIN и SIL

В медицине диагноз дисплазия шейки матки называется по-разному. Чтобы сделать расшифровку диагноза понятной во всем мире была введена единая классификация стадий процесса. Изначально дисплазию обозначали как CIN, что расшифровывалось, как цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Более доступно — развитие опухоли в рамках эпителиального пласта.

Когда СИН переходит в рак шейки матки, процесс принимает другой оборот — атипичные клетки прорастают внутрь тканей,  выходя  за пределы эпителия. Также опухоль дает метастазы,  этим CIN отличается рака. В 2012 г. ВОЗ ввела другую терминологию — CIN заменили на SIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение — (squamous intraepithelial lesion).

Понятие неоплазия изменилось на более объективный термин «поражение». Степеней оставили всего 2 — легкая степень поражения — LSIL (Low grade SIL) и тяжелая степень поражения — HSIL (Hight grade SIL).

LSIL приравнена к дисплазии 1 (CIN 1), а HSIL к дисплазии 2-3 (CIN 2 и 3), Многие специалисты до сих пор пользуются первой классификацией, так как она более точно характеризует рамки процесса и позволяет выбрать максимально щадящее лечение.

Обследование при дисплазии шейки матки: как выявить CIN 1, CIN 2, CIN 3

Диагностика дисплазии шейки матки во всем мире осуществляется по стандартам, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения. В России в хороших клиниках используется следующая схема обследования на дисплазию:

• Осмотр гинеколога с применением кольпоскопа (исследование шейки под гинекологическим микроскопом с большим увеличением).
• Цитологический мазок — ПАП-тест (берет гинеколог во время осмотра). Мазок включает клетки эпителия, которые затем изучаются в лаборатории под микроскопом. Выявляются атипичные клетки: количество, качество.
• Биопсия шейки матки. Это дополнительное уточняющее обследование, проводится при плохих показателях мазка на цитологию и кольпоскопии.
• Кровь на онкомаркеры. Если рак уже есть, это будет видно по результатам анализов крови на онкологию.

Первые два обследования на син1, син2 и син3 входят в обязательную программу профилактики онкологических заболеваний в гинекологии. Кольпоскопию и цитологический мазок нужно проходить минимум раз в три года, начиная с 25 лет. Эта программа носит название — скрининг на рак.

Оценка результатов биопсии при СИН 1, 2 и 3

Диагноз дисплазия ставится на наличии в мазке на цитологию атипичных клеток и выявленной потери возможности нормального созревания клеток многослойного плоского эпителия из-за повышенной  пролиферации (ускоренное деление) клеток.

Дисплазия первая степень (LSIL, CIN 1)

При дисплазии 1 степени ВПЧ внедряется в клетки, постепенно изменяя строение клеток, вызывая ускорение их роста. При этом это касается не только эрози, аналогичный процесс приводит к образованию остроконечных и плоских кондилом.

При крепком клеточном иммунитете, после удаления кондилом, процесс затормаживается.

Так как папилломавирус внедряется в геном клеток, вылечить его невозможно, именно поэтому эрозию и папилломы удаляют разными методами, стараясь не оставить пораженных клеток.

Дисплазия вторая — третья степень (HSIL, CIN 2-3)

Развитие диспластического процесса напрямую зависит от иммунитета пациента. И даже при лечении, начатом в этих стадиях, инфекция остается и прогрессирует у 10% женщин, что гарантирует развитие рака.

При этом скорость развития процесса может быть разной и доходить до 15 лет. По этой причине, если женщине хотя бы раз был поставлен диагноз CIN 1, контролировать состояние шейки матки ей придется всю жизнь.

Изменения клеток в стадиях CIN 2-3 носят только неопластический характер — т.е. они полностью трансформируются, а границы процесса расширяются. Количество атипичных клеток превалирует, они быстро размножаются, замещая нормальный эпителиальный слой цервикальных желез и даже канала.

Как лечат дисплазию шейки матки в разных стадиях  

Как будет проходить лечение, зависит от степени дисплазии.

Стадия дисплазии шейки	Диагностика для подтверждения и контроля динамики	Варианты лечения	Прогноз
Результат анализа — CIN 1	Мазок на цитологию каждые 3 месяца. Кольпоскопия. Анализ на ВПЧ — онкогенные типы.Дополнительные обследования на воспаление, гормональные нарушения и инфекции половой сферы.	Выжидательная тактика. Противовирусная терапия. Стимуляция иммунитета. Лечение всех сопутствующих заболеваний. Удаление кондилом.Если анализ CIN 1 плохой более полутора лет, требуется удаление пораженных тканей.	Полное излечение
Результат анализа — CIN 2	Углубленное обследование: биопсия, проба Шиллера, эндоцервикальный кюретаж	Назначаются: криотерапия, ФДТ, прижигание током или же более современные щадящие, но очень эффективные методики — лазеротерапия или радиолечение, при значительном поражении эксцизия петлей или же конизация шейки матки. При CIN 2 и 3 должны использоваться вышеперечисленные методы,  удаление матки проводится только при эх неэффективности.	Полное излечение
Результат анализа — CIN 3	Углубленное обследование каждые 3 месяца: биопсия шейки, расширенная кольпоскопия, эндоцервикальный кюретаж	Лазеротерапия, радиолечение, эксцизия, конизация шейки матки. Если начался рак шейки матки и лечение не помогает, придется удалить матку.	Зависит от многих факторов: состояния организма, степени поражения, применяемой ранее и в настоящее время тактики лечения и т.д.

Для беременных или нерожавших женщин возможна выжидательная тактика при CIN 2 и 3, при условии  небольшой площади охвата. Но весь период беременности нужно регулярно сдавать анализы на цитологию и проходить кольпоскопическое обследование.

Где сдать анализы и вылечить CIN 1, CIN 2, CIN 3 в СПБ, цены

Лечение всех стадий предрака требует качественной диагностики и лечения с применением профессионального современного оборудования.

Клиника Диана в Санкт-Петербурге приглашает всех женщин — жительниц и гостей города пройти обследование и лечение дисплазии в любой стадии.

Гинекологи клиники используют новые аппараты — кольпоскоп и радионож «Фотек» — это лучшее оборудование, рекомендованное Минздравом.

В нашем медцентре можно сдать анализы, пройти кольпоскопию, без боли и осложнений удалить кондиломы, вылечить эрозию и дисплазию (лазер, радионож). Мы делаем любые гинекологические малотравматичные операции, например, конизацию шейки матки, эксцизию электропетлей.

Прием гинеколога стоит всего 1000 руб., прием по результатам анализов — 500 руб. Прием онколога — 1000 руб. На сегодняшний день это практически самая низкая и самая адекватная цена в Санкт-Петербурге.

CIN II: современные направления в диагностике и лечении

1) ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия; 2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Обзорная статья подготовлена для повышения информированности акушеров-гинекологов о возможности консервативной тактики ведения молодых пациенток до 25 лет с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II (CIN II), о первичной профилактике заболеваний шейки матки и рака шейки матки (РШМ), ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), о возможностях снижения рецидивов после эксцизионных методов. В информационный материал включены данные зарубежных и отечественных научных статей, имеющихся в Pubmed по данной теме и опубликованных за последние 10 лет. Проведен анализ данных, содержащихся в современной литературе, о консервативной тактике ведения молодых пациенток с CIN II. Представлены сведения о распространенности заболевания, методах диагностики и особенностях течения CIN II у молодых женщин до 25 лет, роли ВПЧ в развитии РШМ. Обращено внимание на важность первичной профилактики РШМ, возможности консервативного лечения молодых пациенток с CIN II, а также пути снижения рецидивов заболевания после эксцизионного лечения шейки матки. Следует надеяться, что подготовленная обзорная статья окажется полезной для практической работы врача акушера-гинеколога и будет способствовать повышению знаний по первичной профилактике РШМ, по консервативной тактике ведения молодых пациенток с CIN II для сохранения их репродуктивной функции в будущем. 

Профилактика онкологических заболеваний является приоритетной государственной задачей. Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), профилактика рака шейки матки (РШМ) включает: первичную профилактику – вакцинацию против ВПЧ, вторичную – цитологический скрининг и лечение предраковых заболеваний шейки матки (ШМ) и третичную – лечение заболевания.

По данным GLOBOCAN, IARC (Международного Агентства по Исследованию Рака), в мире ежегодно у женщин фиксируется 570 000 случаев рака, связанного с ВПЧ [1]. ВПЧ-ассоциированные заболевания ШМ выявляются у большинства женщин: у 22 000 000 женщин выявляют CIN I, у 8 500 000 пациенток – CIN II–III.

В настоящее время плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (LSIL), также известные как CIN I, признаны гистологическим диагнозом доброкачественной вирусной репликации, которая должна наблюдаться консервативно, в то время как CIN III признана истинным прединвазивным предшественником с высоким потенциалом прогрессирования в РШМ [2].

CIN II является неоднородной группой и включает поражения, которые могут являться как морфологическими проявлениями продуктивной ВПЧ-инфекции (LSIL), так и трансформирующей формы, приводящей к развитию предрака (HSIL) [2].

Классификация

В МКБ-10 термин «дисплазия шейки матки» (N87) подразумевает следующие нозологии:

• N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки (CIN I);
• N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки (CIN II);
• N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки мат­ки, не классифицированная в других рубриках (исключена CIN III). CIN III была включена в раздел D06 Карцинома in situ шейки матки.

В 2018 г. Всемирная Организация Здраво­охра­нения (ВОЗ) представила обновленную международную классификацию болезней 11 пересмотра (International Classification of Diseases) – МКБ-11 (ICD-11), в которой пересмотрены некоторые принципы разделения CIN [2].

Термин цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) остался без изменений, однако разделен в зависимости от степени тяжести и находится в разных рубриках. CIN I (2F31.00) включена в раздел «2F31.

0 Немезенхимальное доброкачественное новообразование матки, тела матки», CIN II и CIN III – в раздел «2E66 Карцинома in situ шейки матки» [2].

CIN II (2E66.

0) обладает повышенной восприимчивостью к инфицированию и описывается как «состояние шейки матки, вызванное хронической инфекцией, ассоциированной с вирусом папилломы человека (ВПЧ)», характеризуется предраковыми изменениями и соответствует умеренной дисплазии ШМ (⅔ площади плоского эпителия). CIN III (2E66.1) также ассоциируется с ВПЧ и характеризуется тяжелой дисплазией ШМ (более ⅔ площади плоского эпителия); включены: тяжелая дисплазия ШМ и карцинома in situ. Дисплазия шейки матки (GA15.7) отнесена в раздел «GA15 Приобретенные аномалии шейки матки».

Согласно классификации эпителиальных опухолей ШМ ВОЗ, 2014 [3] выделяют:

• плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести (LSIL), код по МКБ – 0 8077/0;
• плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL), включающие CIN II–III, код по МКБ – 0 8077/2.

В гистологической классификации LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology) изменения тканей ШМ при предраках также структурированы как LSIL (соответствует CIN I) и HSIL (соответствует CIN II–III) [4].

CIN или дисплазия характеризуются нарушением дифференцировки клеток эпителия в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры. При CIN II базальные клетки с атипией занимают от ⅓ до ⅔ эпителиальной толщины.

При CIN III диспластические клетки занимают более чем ⅔ толщины поверхностного эпителия.

Этиология

Основной причиной развития CIN II–III и инвазивного РШМ является ВПЧ. В настоящее время описано более 200 типов ВПЧ. В зависимости от типа ВПЧ обладает высоким или низким онкогенным потенциалом. Наиболее часто выявляемыми типами ВПЧ являются ВПЧ 16 и 18 типов.

В 51% случаев относится к ВПЧ 16/18, в 63% – к ВПЧ 16/18/31/45 [5].

Факторами риска, существенно увеличивающими опасность инфицирования ВПЧ, являются ранний возраст начала половой жизни, три или более половых партнера, сопутствующие генитальные инфекции, курение, нарушение иммунитета [6].

Кофакторами развития CIN и РШМ на начальных этапах возникновения являются нарушение микробиоты влагалища и наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Особая роль отводится Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma и Ureaplasma, которые поражают цервикальный канал и уретру [7].

Вирус простого герпеса (ВПГ) в сочетании с ВПЧ-инфекцией также повышает риск инвазивного РШМ [8].

Влагалищный дисбиоз в совокупности с онкогенными типами ВПЧ вызывает нарушение механизмов иммунологической защиты и, наряду с другими кофакторами канцерогенеза, способствует персистенции вируса. Кроме того, хронический цервицит активизирует продукцию н…

Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Джиджихия Л.К., Баранов И.И., Джавахишвили М.Г.