Д димер вне беременности — советы врачей на каждый день

среда, мая 22, 2013 — 09:25

Сворачивание крови – сложный процесс, назначение которого — защита живого организма от кровопотери. В случае повреждения кровеносного сосуда первичный тромб, сгусток крови, закрывающий повреждение образуется в среднем за 3 минуты.

Тромб состоит из белка-полимера, который называется фибрин, и клеток крови: эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Фибрин образуется из фибриногена, под действием вещества, называемого тромбин.

Как только тромбин воздействует на фибриноген, растворенный в крови, тот превращается в нерастворимый фибрин. 
Фибрин сгущает кровь в месте повреждения, на него оседают тромбоциты и другие клетки.

Через 10 минут тромб уплотняется – этот процесс называется ретракция. Кровотечение остановлено.

Казалось бы, идеальный механизм. Но у каждого механизма могут быть неполадки. Иногда тромбы образуются в просвете неповрежденных сосудов. Если такой тромб попадет в артерии, циркуляция крови может быть нарушена. Нарушение циркуляции приведет к ишемии, отмиранию тканей. Именно так развивается тромбоэмболия, состояние, при котором тромбы попадают в артерии жизненно важных органов.

Проблемы, которые вызывает тромбоэмболия

Ежегодно тромбоэмболии уносят жизнь сотен тысяч людей. Если тромб попадает в сосуды головного мозга, возникает ишемический инсульт. Тромб в коронарных сосудах сердца становится причиной острого инфаркта. Тромбоэмболия легких приводит к острой дыхательной и сердечной недостаточности. Острое внимание к этим болезням обусловлено высокой летальностью.

Когда тромб образован, сразу же запускается процесс, под названием фибринолиз. Этот процесс идет намного медленнее. Вещество под названием плазмин разрушает фибрин до обломков. Д-димер — продукт деградации фибрина и является одним из этих обломков. Следовательно, завышен д-димер будет при наличии в организме тромба.

Нормальные значения д-димера

У здорового человека уровень д-димера примерно постоянный и не превышает 500 нг/мл в крови. Определение его обычно входит в анализ под названием коагулограмма. Д-димер начали определять относительно недавно.

Определение д-димера в крови широко применяется в отделении экстренной медицинской помощи.

При поступлении пациента в тяжелом состоянии с подозрением на тромбоэмболию этот анализ помогает быстро определить, есть ли в организме тромбоз.

Причины повышения уровня д-димера

• беременность; 
• старческий возраст; 
• онкологические болезни; 
• инфекции; 
• воспалительные заболевания; 
• болезни печени. 

При этих состояниях уровень д-димера повышен из-за активного фибринолиза. Одновременно с этим обычно при этих состояниях увеличивается риск тромбоза. Для правильной диагностики требуется проверить другие показатели.

Д-димер больше полезен как маркер тромбоза. Кровь на д-димер сдается из вены. Если вам назначили этот анализ, врача беспокоит, насколько велика вероятность образования тромба. В рутинной практике этот анализ сдается при варикозе вен нижних конечностей, при беременности, при тромбофилии.

Расшифровка анализов на д-димер

Часто назначается анализ, состоящий из двух показателей: РФМК и д-димер. Если и показатель РФМК и д-димер повышен, считается, что высока вероятность образования тромба в сосудах.

 
При беременности уровень д-димера может повышаться в несколько раз, это не считается патологией. Во время беременности активность свертывающей системы повышена, что и отображается анализом.

Тем не менее, очень высокие уровни д-димера при беременности требуют повышенного внимания и лечения.

Обычно это свидетельствует о начале гестоза или преэклампсии, осложнений беременности. Повышенные более чем в 5-6 раз уровни д-димера также определяются у беременных с болезнями почек или сахарным диабетом. 
Значительное повышение д-димера возможно в случае тяжелой патологии, называемой синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. 

При этом во всех сосудах образуется огромное число микроскопических тромбов, которые забивают все мелкие сосуды в организме. Заболевание характеризуется высокой летальностью.

Видеоролик «Д-Димер тест»

Embedded video for Что нужно знать, если рекомендовали анализ на д-димер

ддимер, анализы, диагностика

D-димер

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, приведенная ниже информация носит исключительно справочный характер D-димеры – фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде. Такое название они получили из-за того, что содержат два соединяющихся D-фрагмента белка фибриногена.

D-димер: показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Показание к назначению исследования

Повреждение сосудистой стенки запускает в организме каскад физиологических реакций, направленных на предотвращение кровотечения. Результатом этих процессов становится образование кровяного сгустка, состоящего из клеток крови и белка фибрина.

В норме факторы, способствующие свертыванию крови, и факторы, препятствующие его развитию, находятся в равновесии.

Образование сгустка крови, или тромба, блокирующего кровотечение

В результате работы фибринолитической системы происходит расщепление фибрина на более мелкие фрагменты, поэтому сгусток не распространяется от места повреждения сосуда по всему сосудистому руслу. При этом образуются разнообразные продукты деградации фибрина различной молекулярной массы, среди которых имеются и D-димеры. Иллюстрация «Деградация фибрина» Подпись Фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде

Содержание D-димера в крови отражает как образование фибрина, так и его растворение.

Повышение уровня D-димера в плазме наблюдается примерно через 2 часа после начала тромбоза. D-димер метаболизируется в почках, время его полужизни при сохранной функции почек составляет приблизительно 6-8 часов. Сбои в работе фибринолитической системы могут приводить к повышенному образованию тромбов.

Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не позволяет судить о локализации тромба, поэтому определение уровня D-димера в плазме крови используется для исключения тромбоза любой локализации.

Пациенты с высоким уровнем D-димера нуждаются в инструментальном обследовании для подтверждения или исключения тромбоза. Пациенты с исходно высокой концентрацией D-димера имеют примерно в 3,5 раза больший риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), чем пациенты с низкой концентрацией. К ВТЭО относят:

• тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
• тромбоз подкожных вен;
• тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

В группе риска развития ВТЭО находятся:

• пожилые люди;
• люди с избыточной массой тела;
• беременные женщины;
• пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ);
• пациенты после инсульта в отделении интенсивной терапии (ОИТ);
• пациенты после обширных хирургических вмешательств, травм, ожогов;
• пациенты с онкологическими заболеваниями;
• септические пациенты.

D-димер может повышаться и при отсутствии венозных тромбоэмболических осложнений. Причинами могут быть:

• фибринолитическая терапия (терапия, направленная на растворение тромбов) в предшествующие 7 дней до проведения исследования;
• инфаркт миокарда;
• атеросклероз;
• сепсис, тяжелые инфекции;
• цирроз печени;

Содержание D-димера во время беременности существенно увеличивается и достигает максимума в III триместре. Данный процесс имеет физиологическое значение и направлен на уменьшение кровопотери при родах. Высокие концентрации D-димера могут выявляться у женщин с осложнениями беременности (гестозом, преэклампсией), у беременных с сахарным диабетом и заболеваниями почек. Оценка уровня D-димера у пациенток с осложненным течением беременности в анамнезе позволяет выявить группы риска, для которых проведение антитромботической профилактики обязательно. При наличии генетической предрасположенности к тромбозам повышение уровня D-димера в I триместре беременности может свидетельствовать о высоком риске тромботических и акушерских осложнений.

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) характерен для сепсиса. Появление тромбов в микрососудистом русле приводит к нарушению работы органов и систем, развитию полиорганной недостаточности. Повышение уровня D-димера обнаруживают почти у 95% больных с сепсисом.

В норме уровень D-димера увеличивается с возрастом – это объясняется уменьшением почечного клиренса плазменных белков, повышением уровня фибриногена и/или присутствием скрытых и системных заболеваний. Таким образом, определение D-димера используют для диагностики:

• тромботических состояний (тромбоза глубоких вен, нередко осложняющегося тромбоэмболией легочной артерии);
• ДВС-синдрома;
• осложнений течения беременности;
• постковидного синдрома.

Кроме того, исследование необходимо для мониторинга антикоагулянтной терапии (определения ее длительности, эффективности и дозы назначаемых препаратов).

Подготовка к процедуре

Взятие крови предпочтительно проводить утром натощак, после 8-14 часов ночного периода голодания (воду пить можно), допустимо днем через 4 часа после легкого приема пищи. Накануне исследования необходимо исключить повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки (спортивные тренировки), прием алкоголя.

Срок исполнения

1 рабочий день, указанный срок обычно не включает день взятия биоматериала.

Что может повлиять на результат исследования

В случае несоблюдения правил подготовки полученный результат может быть некорректным. Кроме того, уровень D-димера меняется при приеме антикоагулянтов.

Коагулологические исследования (коагулограмма) D-димер (D-dimer)

D-димер (D-dimer)

Синонимы: Фрагмент расщепления фибрина. 
D-dimer, Fragment D-dimer, Fibrin degradation fragment.  Краткая характеристика определяемого вещества D-димер D-димер представляет собой растворимый продукт расщепления поперечно-сшитого фибрина. Генерация D-димера требует последовательной активност…

1 550 руб

Сдать анализ крови на D-димер можно в ближайшем медицинском офисе ИНВИТРО. Список офисов, где принимается биоматериал для лабораторного исследования, представлен в разделе «Адреса». Интерпретация результатов исследования содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т. д. Метод определения: Иммуноанализ. Исследуемый материал: Плазма (цитрат). Единицы измерения: нг/мл (что соответствует нг/мл DDU, D-Dimer Unit – единицы D-димера). Альтернативные единицы: нг/мл FEU (Fibrinogen-Equivalent Unit – единицы фибриногена). Пересчет единиц: нг/мл FEU х 0,5 => нг/мл DDU. Референсные значения: < 243 нг/мл. Для беременных женщин нормальные показатели уровня D-димера составляют: в 1-ом триместре: < 286 нг/мл; во 2-ом триместре: < 457 нг/мл; в 3-м триместре: < 644 нг/мл. Для лиц старше 50 лет с подозрением на тромбоз глубоких вен, но его невысокой клинической вероятностью, специфичность оценок может быть повышена с использованием корректированного возрастного порога, который рассчитывается по формуле:

• 5 × возраст (в единицах D-димера нг/мл DDU)
• или 10 × возраст (в альтернативных единицах фибриногена FEU нг/мл).

Концентрация D-димера в плазме ниже 243 нг/мл с большой долей вероятности позволяет исключить у пациентов тромботические состояния.

Повышение концентрации D-димера выше референсных значений может быть при тромбозах любой локализации, а также заболеваниях и состояниях, вызывающих повышение D-димера в крови. Повышение показателей D-димера наблюдается:

• при артериальных и венозных тромбозах любой локализации;
• при осложненном течении беременности;
• у пациентов старше 80 лет;
• после хирургических вмешательств;
• при онкологических заболеваниях;
• при проведении тромболитической терапии;
• при ДВС-синдроме;
• при наличии воспалительного процесса (небольшое повышение), сепсисе (значимое повышение);
• при заболеваниях печени;
• при обширных гематомах.

Снижение показателей D-димера фиксируется в следующих случаях:

• при отсутствии тромботических осложнений;
• при дефиците тканевого активатора плазминогена или высокой активности ингибитора активатора плазминогена;
• у пациентов, начавших терапию антикоагулянтами;
• при малом размере кровяного сгустка;
• при «старом» тромбе (более 2 недель после образования тромба).

У педиатрических пациентов с ТЭЛА и тромбозом глубоких вен значения D-димера могут быть в норме в 15% случаев. Для исключения или подтверждения тромботических осложнений D-димер не может использоваться как единственный тест. Диагностика тромбоза требует инструментального подтверждения при тромбоэмболии легочной артерии (визуализация легочных сосудов методом КТ-ангиографии), при тромбозе глубоких вен (ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование, рентгеноконтрастная флебография, магнитно-резонансная флебография). Программа лабораторной диагностики склонности к тромбозам может включать: Общеклиническое обследование:

• клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с обязательной «ручной» микроскопией мазка крови);

ретикулоциты (Reticulocytes);

Ретикулоциты (Reticulocytes)

Синонимы: Количество ретикулоцитов; Подсчет количества ретикулоцитов; Ретикулоцитарный индекс.  Retic count; Reticulocyte index; Corrected reticulocyte; Reticulocyte count. Краткое описание исследования «Ретикулоциты»  Непосредственные предшественники зрелых эритроцитов. Это …

365 руб

тромбоциты, микроскопия (подсчет в окрашенном мазке по методу Фонио).

Тромбоциты, микроскопия (подсчет в окрашенном мазке по методу Фонио)

Синонимы: Тромбоциты, микроскопия (метод Фонио).   Manual Platelet Count (PLT count): Indirect Method by Fonio.  Краткое описание теста «Тромбоциты, микроскопия (подсчет в окрашенном мазке по методу Фонио)»   Подсчет тромбоцитов входит в состав общего анализа крови и …

260 руб

Оценку сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

• АЧТВ (АПТВ, активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время, Activated Partial thromboplastin time, APTT);

АЧТВ (АПТВ, активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время, кефалин­каолиновое время, Activated Partial Thromboplastin Time, APTT)

АЧТВ – скрининговый тест для оценки внутреннего пути активации свертывания крови (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V и II) и мониторинга пациентов, получающих гепариновую терапию.  Синонимы: Анализ крови на АЧТВ; Активированное парциальное тромбопластиновое время; Кефалин-каолиново…

315 руб

протромбин, МНО (протромбиновое время, PT, Prothrombin, INR);

Протромбин, МНО (протромбиновое время, PT, Prothrombin, INR)

Синонимы: Протромбин; протромбиновое время; протромбиновый индекс; международное нормализованное отношение; МНО; фактор свертывания крови II. Prothrombin; PT; Protime; INR; International normalized ratio; Coagulation Factor II; FII.  Краткое описание исследования «Протромбин, МНО (…

430 руб

тромбиновое время (Thrombin Time);

Креатинкиназа (Креатинфосфокиназа, КК, КФК, CK, Creatine kinaze)

Синонимы: КК; Креатинфосфокиназа (КФК).  Creatine Kinase (CK); Creatine Phosphokinase (CPK).  Краткая характеристика определяемого вещества Креатинкиназа  Фермент, характерный для мышечной ткани. Катализирует обратимый перенос фосфорильного остатка с АТФ на креатин и с креатинфосфата н…

435 руб

Фибриноген (Fibrinogen)

Фибриноген – белок, предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свертывании крови. Исследование направлено на оценку способности организма к тромбообразованию и выявлению связанных с этим процессом нарушений.  Синонимы: Анализ крови на фибриноген; Фибриноген; Фактор I (первый)…

395 руб

антитромбин III, % активности (АТ III, Antithrombin III, % Activity);

Антитромбин III, % активности (АТ III, Antithrombin III, % Activity)

Синонимы: АТ III; АТ3.  Antithrombin (Activity and Antigen); Functional Antithrombin III; AT III.  Краткое описание исследования «Антитромбин III, % активности»  Антитромбин III – гликопротеин, синтезируемый в основном в сосудистом эндотелии и клетках пече…

555 руб

волчаночный антикоагулянт (ВА, Lupus anticoagulants, LA);

Волчаночный антикоагулянт (ВА, Lupus anticoagulants, LA)

Синонимы: Аутоантитела (IgG) против фосфолипидов;  Lupus anticoagulant panel; Lupus inhibitor; LA sensitive PTT; PTT-LA; Dilute Russell viper venom test; DRVVT; Modified Russell viper venom tes; MRVVT.  Краткая характеристика теста «Волчаночный антикоагулянт»  Волчаночный ант…

1 090 руб

плазминоген, % активности (Plasminogen, % Activity);

Плазминоген, % активности (Plasminogen, % Activity)

Синонимы: Профибринолизин.  Plasminogen, activity percent; PLG; plasmin.   Краткая характеристика определяемого вещества Плазминоген (% активности)   Тест применяют для оценки резерва плазминогена и состояния фибринолитический системы.  Плазминоген – предшественник плазмина, ключ…

635 руб

протеин C, % активности (Protein C, % Activity);

Протеин C, % активности (Protein C, % Activity)

Синонимы: Активность протеина C (%); ПС (% активности).  Protein C; PC; Coagulation protein С; Protein C (% Activity).  Краткая характеристика определяемого вещества Протеин C (% активности)   Протеин С – один из наиболее важных физиологических ингибиторов свёртывания. В ак…

1 995 руб

протеин S свободный (Protein S);

Протеин S свободный (Protein S)

Синонимы: Свободный протеин S; ПрS.  Protein S, Free; Free protein S; fPS. Естественный антикоагулянт, кофактор протеина С. Краткая характеристика определяемого вещества Протеин S свободный Протеин S – кофактор протеина C (см. тест № 1263 Протеин C), усиливающий его антикоа…

2 295 руб

фактор VIII, активность % (Factor VIII, FVIII, Activity %);

Фактор VIII, активность % (Factor VIII, FVIII, Activity %)

Синонимы: Фактор свертывания VIII; Антигемофилический фактор (АГФ); Антигемофильный глобулин.  Factor VIII Coagulant Activity (VIII); Coagulation Factor VIII; Factor VIII Activity Blood Test; Antihemophilia Factor A Test; AHF, Factor VIII; Antihaemophilic globulin.  Краткая характери…

1 030 руб

анти-Ха активность, МЕ/мл (Гепарин, концентрация, anti-Xa activity, IU/ml, — Heparin concentration, IU/ml).

Выявление генетической предрасположенности к повышенной свертываемости крови:

• тромбозы: расширенная панель.

Тромбозы: расширенная панель

Генетические факторы риска тромбоза и повышения уровня гомоцистеина. Анализ наличия полиморфизмов в генах протромбина, фактора Лейдена и ферментов реакций фолатного цикла. F2 (7161), F5 (7171), MTHFR (7211 и 7571), MTRR (7591), MTR (7581).

8 090 руб

Источники:

1. Орел Е.Б., Виноградов В.Л., Андреева А.С., Васильев С.А. D-димер — маркер диагностики, мониторирования и прогнозирования тромбозов. Тромбоз, гемостаз и реология. № 4 (52), декабрь 2012. С. 33-40.
2. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. — 976 с.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Беременность, Д-димер, гепарины и все-все-все

Наши беременные — инопланетяне. Или нет, наши — местные, а вот беременные остального мира — они с другой планеты. Поэтому, конечно, оценивать риск, профилактировать и лечить тромбоз у наших беременных нужно по-особенному. И даже особенными препаратами.

Получил вопрос на сайте. Вопрос и сопутствующая история настолько типичны, что к этому начинаешь привыкать. А можно ли привыкать? Ведь речь идет о тромбозах и беременности. 

Евгений Аркадьевич, добрый день!Прочитала Вашу статью, если честно не все понятно обычному обывателю, не имеющему мед. образования. Вы пишите, что нельзя использовать Д-димер для диагностики ВТЭО при беременности. А на что тогда ориентироваться? У меня в анамнезе 3 мутации в гетерозиготе, 2 мутации гесмостаза — Лейден и PAI и мутация фолатного цикла MTHFR (1298). В прошлую беременность д-димер скакнул на 8 неделе до 950ед при норме в 1 триместре до 286ед. Тромбоциты в ОАК — 188тыс/мкл.Все остальные показатели гемостаза были в норме.Консультировалась у лучшего гематолога Москвы — … — ею был назначен Клексан в дозировке 0,4 * 1 раз в день, на нем д-димер очень быстро пришел в норму до 180ед.Далее беременность, к сожалению, пришлось прервать по генетическим причинам. Сейчас у меня 5,5 недель Д-димер — 229нг/мл, тромбоциты в ОАК — 192тыс/мкл. Все остальные  показатели гемостаза в норме. Гинекологом назначен ангиофлюкс 1т*2р в день, Омега-3, Фемибион 1, Дюфастон 1т*3р в день. Для НМГ вроде  пока нет показаний.На что в дальнейшем обратить внимание, что мониторить, чтобы не пропустить момент назначения НМГ?(мне 40 лет, в семейной истории не было случаев ВТЭО)Спасибо!

Приведу свой ответ практически без купюр.

Здравствуйте!

Хочу начать с того, что я озвучиваю не свое мнение, а принятые в России и за рубежом стандарты и рекомендации. Они основаны на совершенно конкретных исследованиях, а не на чьих-то домыслах и мнениях. Это очень важно.

Причем я привел ссылку на «Федеральные российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии». Это тот документ, которым обязан руководствоваться врач.

Просто замечательно, что он наконец появился, потому что до сих пор у нас профилактику всяк проводил как ему вздумается: такое впечатление, что беременные российские женщины кардинально отличаются от беременных во всем мире и нам их рекомендации не подходят.

Пример. Если доказано, что наличие полиморфизма в гене PAI (ингибитор активации фибриногена) не повышает риск венозных тромбозов – то не нужно его делать. Понимаете – доказано! А если анализ сделан, выявлен полиморфизм  — это не приносит ничего, кроме ненужных переживаний и, что хуже — ненужных назначений.

Теперь о рисках тромбозов.

Первый важный факт: тромбоз может случиться у любого (!) человека. Просто в обычных обстоятельствах для здорового человека риск его развития меньше, чем риск попасть под машину в большом городе переходя дорогу по пешеходному переходу на зеленый свет.

Некоторые события или факторы повышают риск тромбозов. Есть временные события (ногу сломали и туго надолго наложена лонгета, или производится большая плановая хирургическая операция – желчный пузырь, например, удалить). Фактор ушел – риск тромбоза вернулся на исходный для здорового человека уровень.

Беременность сама по себе относится к таким временным факторам – на ее протяжении система свертывания активируется, это защитный механизм, иначе родив роженица умирала бы от кровотечения после отделения плаценты.

Но есть постоянно действующие факторы: некоторые хронические заболевания, врожденная (наследственная) склонность к тромбозам – тромбофилия.

Второй факт.

На сегодняшний день в мире (и в России, если верить федеральным рекомендациям) признаны действительно повышающими риск венозных тромбозов только полиморфизмы 2х генов: II фактора свертывания (протромбина) и V фактора (Лейден).

Читайте также:  Кровь в рвоте - советы врачей на каждый день

Что это значит? Среди носителей полиморфизма тромбозы встречаются чаще, чем среди неносителей. А насколько чаще? Зависит от того, гетерозиготный (половинка локуса в гене заменена на более редкий вариант) или гомозиготный (весь локус заменен).

 Риск эти факторы повышают не очень сильно (к примеру, дефицит протеинов С и S намного более «сильные» тромбофилии – однако их как-то не модно искать). Но самое главное – большинство носителей этих полиморфизмов и знать не знают, что он у них есть и никакие тромбозы у них не происходят. А носят их десятки тысяч людей. Это не мутация, это вариант строения гена, широко распространённый в популяции.

Вот Вам иллюстрация: показано, что у людей с ненулевой группой крови (а это 2,3 и 4 группы) риск венозных тромбозов выше, чем у людей с нулевой группой.

Причем этот риск более значимый, чем у гетерозиготного полиморфизма V фактора! Так что, мы всех со 2 группой крови запишем в тромбофилики и будем всем женщинам со 2 группой колоть гепарины? Нет конечно.

Это так называемые относительные риски, которые некорректно трактуются и в искаженном виде, в виде страшилок, подаются.

Напротив, можно иметь отличные анализы, не иметь никаких полиморфизмов, и реально страдать от тромбозов. Наука и медицина знает о причинах тромбозов только малую часть.

Большая часть их остается неясными и обозначается как спонтанный (идиопатический) тромбоз.

К такому тромбозу без серьезного изучения закономерностей можно с успехом приплести как полиморфизм PAI, так и съеденный накануне огурец.

Тромбофилия – это не анализ. Эту простую истину почему-то упорно не хотят замечать. Поэтому риск тромбоза невозможно определить по анализам – они играют второстепенное значение. Главный индикатор – анамнез, прошедшие годы жизни.

Если есть реальная склонность к тромбозам, то небольшие или большие провокации ее проявляют – случается тромбоз. Например, беременности, операции, травмы, прием контрацептивов, даже курение и ожирение.

Эта информация более важна, чем анализы.

Именно поэтому обследование на тромбофилию не проводят всем подряд – полученная информация не повлияет на принятие решения. Не нужно делать анализы ради анализов.

Назначая анализ мы должны ясно понимать, что мы можем получить и как будем действовать при том или ином результате. И именно поэтому обследование на тромбофилию иногда необходимо – без него сложно взвесить риски в конкретных цифрах.

И обследование на тромбофилию это отнюдь не только генетические тесты.

Третий факт. Изменения гена – это не изменение конечной функции. Взять фолатный цикл, исследование генов которого автоматом прописывают многие наши врачи при поиске тромбофилии. В этом цикле участвует много разных веществ, но конечный результат, который нас интересует – уровень гомоцистеина.

Можно иметь полиморфизмы в генах, отвечающих за всякие молекулы этого метаболического процесса (фолатного цикла), а уровень гомоцистеина останется нормальным. И риск тромбоза, соответственно – тоже.

Тогда зачем дорогостоящее генотипирование, если можно проверить конечное звено – простой и дешевый анализ определения уровня этого гомоцистеина? Сие есть великая тайна, моему разумению не поддающаяся.

Четвертый факт. Д-димер при беременности бесполезен. Не буду повторяться, полный текст здесь.

Выдержка: Д-димер при беременности повышен у большинства женщин по физиологическим причинам, кроме того, существенное увеличение может быть опосредовано текущей преэклампсией, многоплодной беременностью, проведением кесарева сечения, большим послеродовым кровотечением.

То есть повышенный уровень Д-димера не может подтвердить наличие текущего тромботического процесса. Единственный повод проверить Д-димер – подозрение на ТЭЛА (то есть уже текущий тромбоз!). Логика использования теста в том, что если Д-димер окажется в пределах референсных значений (хотя это встречается при беременности редко), можно будет исключить ВТЭО.

Однако вероятность этого исчезающе мала и практической ценности такое рассуждение не имеет.

По уровню Д-димера невозможно !!! оценить риск тромбоза никаким образом, как бы кому этого ни хотелось. Невозможно по нему понять, грозит ли тромбоз. Поэтому практика защиты от тромбозов «по анализам», которая широко у нас применяется — неверна по сути.

Пятый факт. Допустим, мы считаем, что у данной женщины риск тромбоза высокий (что, как я говорил, определяется не анализами).

Например, у нее был тромбоз в прошлую беременность, или есть АФС (антифосфолипидный синдром), или искусственный клапан сердца стоит – мы обязаны не по анализам ее гонять, а всю беременность и послеродовый период защищать от тромбоза. У нее постоянный риск, хоть там Д-димер нулевой, хоть высокий.

Этот риск не имеет выходных и праздников, он у нее внутри и действует постоянно. Поэтому «курсовое» применение НМГ, которое повально у нас используется – неверно по сути.

• Табличка по оценке рисков для выбора тактики тромбопрофилактики представлена здесь, посмотрите. 
• Теперь, наверное, Вы поймете меня, если я скажу: по представленной Вами о себе информации невозможно оценить Ваши риски развития венозных тромбозов.
• Не могу удержаться от небольшого по назначениям:

1. Я убежден, что врач не должен назначать биологические активные добавки. Это отдельная большая тема для разговора, пока просто высказал свою позицию. Это касательно Фемибиона.
2. Сулодексид не назван ни в отечественных, ни в зарубежных рекомендациях ни по какому поводу (касательно беременности). Грубо говоря – есть риск тромбоза – давайте полноценную защиту, гепарины. Нет риска тромбозов – тогда и не надо ничего давать.

Ну вот, целый опус получился. Если позволите, я его продублирую на своем сайте с исходным вопросом – будет куда дать ссылку если понадобиться пояснять похожие вопросы 🙂

Шестой факт. Влияние полоиморфизмов гена PAI-1 и генов фолатного цикла на вероятность нормального развития беременности — очень спорно.

Вот, пожалуй, одно из самых качественных исследований последних лет по роли полиморфизмов в сфере применения репродуктивных технологий (речь не о ВТЭО, а именно о проблемах наступления и нормального развития беременности): «Associations between Individual and Combined Polymorphisms of the TNF and VEGF Genes and the Embryo Implantation Rate in Patients Undergoing In Vitro Fertilization (IVF) Programs»

Наконец-то приличный объем выборки. Широкий спектр полиморфизмов, в том числе PAI-1.

Заключение авторов:

In a univariate analysis, only two of the 13 polymorphisms (VEGF (rs2010963; +405 G>C) and TNFα (rs1800629; −308A>G)) appeared to be significantly associated with differences in the fertilization and/or embryo implantation rates.

All six of the other polymorphisms previously reported in the literature as more frequent in a group of patients with recurrent embryo implantation failures (FSHR(Asn680Ser), p53(Arg72Pro), MTHFR1(677C>T), MTHFR2(1298A>C), HLA-G(−725C>G), PAI-1 (4G/5G)) were not correlated with the fertilization, embryo cleavage, embryo implantation or pregnancy rates in our population

Как видим, ни гомозиготный полиморфизм PAI-1, ни полиморфизмы в генах фолатного цикла никакого влияния на исход не имели. 

флеболог Евгений Илюхин 2015 (с)

 Обсудить на фесбуке — жмите картинку:

D-димер

Синонимы: Фрагмент расщепления фибрина, D-dimer, Fragment D-dimer, Fibrin degradation fragment.

Научный редактор: М. Меркушева, ПСПбГМУ им. акад. Павлова, лечебное дело.

D-димер – это белковая фракция, результат распада фибрина в процессе растворения кровяных сгустков (фибринолиза). D-димер считается достаточно информативным показателем тромбообразования, поскольку механизм его выработки запускается одновременно с процессом формирования тромба.

Анализ на D-димер позволяет в комплексе оценить сразу 2 фактора: коагуляцию (свертывание крови) и фибринолиз (растворение сгустков). Маркер дает возможность своевременно обнаружить дисбаланс между ними в случае заболеваний кровеносной системы (варикоз, тромбофилия, легочная эмболия и т.д.).

Общие сведения

Нарушение целостности кровеносных сосудов обычно сопровождается кровотечением, для остановки которого необходим фибрин. Этот белок участвует в образовании кровяных сгустков (тромбов), а те, в свою очередь, закупоривают кровоточащие бреши.

Повышение концентрации фибрина в крови провоцирует образование большего, чем нужно, количества тромбов. Подобное состояние чревато развитием тромбоза вен и артерий.

Чтобы урегулировать процесс, в организме вырабатывается специальный фермент плазмин, который растворяет излишки фибрина. Результатом этой химической реакции является D-димер.

Его уровень должен быть прямо пропорционален степени интенсивности фибринолиза.

На образование D-димера могут повлиять следующие факторы:

• объем растворяемого тромба;
• период от начала заболевания до момента приема антикоагулянтов (D-димер на фоне лечения начинает снижаться);
• назначение терапии тромболитиками (D-димер повышается).

У здорового человека концентрация D-димера стабильна (не выше 243 нг/мл). Повышение значений может отражать начало коагуляции. Также патологии этого процесса возможны при ДВС-синдроме, легочной эмболии, тромбозе вен, заболеваниях сердца, массовых ожогах, серьезных хирургических вмешательствах и пр.

D-димер повышается у беременных, пожилых людей, онкопациентов, а также у лежачих больных (при продолжительной иммобилизации), а также у пациентов с высоким уровнем ревматоидного фактора при ревматоидном артрите.

Хотя D-димер является важнейшим маркером тромбоза и связанных состояний, он только недавно стал входить в комплексный анализ крови – коагулогармму. А поскольку данный тест показателен на более чем 98%, то D-димер часто определяют в отделении экстренной помощи с целью исключения тромбоэмболии (острая закупорка сосудов тромбами) у «тяжелых» больных.

В процессе интерпретации результатов исследования анализируется не только концентрация D-димера в крови, но и его динамика, что позволяет оценивать эффективность проводимой терапии, а также прогнозировать риск развития острых осложнений тромбоза.

Показания для анализа

Исследование на D-димер проводится в рамках коагулограммы, которая предполагает забор крови из вены.

Основными показаниями для анализа служат следующие:

• Возраст старше 80 лет;
• Общая диагностика тромботических состояний;
• Диагностика связанных заболеваний:
  • ДВС-синдром;
  • тромбоз глубоких вен;
  • легочная тромбоэмболия;
  • нарушения мозгового кровообращения (инсульт);
  • инфаркт и т.д.;
• Осложнения при беременности:
• Мониторинг эффективности консервативного лечения тромболитиками или антикоагулянтами;
• Оценка риска повышенного тромбообразования в случае приема гормональных контрацептивов, заместительной терапии гормонами;

О необходимости проведения исследования могут свидетельствовать следующие симптомы:

Симптомы тромбоза глубоких вен: 

• отек, боль и онемение в области одной или двух нижних конечностей, возрастающие при физической нагрузке;
• бледность или синюшность кожных покровов в зоне тромбоза.

Симптомы тромбоэмболии легочных сосудов

• внезапно возникшая одышка,
• затруднение дыхания,
• кровохарканье,
• сдавливание грудной клетки;
• резкая боль в грудной клетке.

При беременности:

И другие симптомы: 

• тахикардия, аритмия и боли в области сердца; 
• кровотечения не ясной этиологии; 
• сильные боли в мышцах и животе; 
• нарушения мочеиспускания (сниженное мочеиспускание)и т.д. 
• синюшность кожных покровов. 

Какой врач дает направление

Направляют на анализ и занимаются интерпретацией результатов теста следующие врачи: 

• врач-флеболог,
• гематолог,
• кардиолог,
• реаниматолог,
• инфекционист
• терапевт. 

Нормы D-димера

Стандартные референсные значения:

Общепринятая единица измерения — мкг FEU/мл

• В норме D-димер не должен превышать 0,55 мкг FEU/мл.

Референсные значения при беременности:

Неделя беременности	Референсные значения
До 13-й	0 — 0,55 мкг FEU /мл
13-21-я	0,2 — 1,4 мкг FEU /мл
21-29-я	0,3 — 1,7 мкг FEU /мл
29-35-я	0,3 — 3 мкг FEU /мл
Больше 35-й	0,4 — 3,1 мкг FEU /мл

Нормы лаборатории Инвитро1
значения Инвитро несколько отличаются от стандартных, поскольку более современное оборудование этой лаборатории позволяет проводить замеры с большей точностью.

Единицей измерения в Инвитро является нг/мл.

• Норма D-димера — менее 243 нг/мл.

Пороговые значения для беременных в Инвитро:

Триместр	D-димер, нг/мл
1-й	до 286
2-й	до 457
3-й	до 644

Примечание: если анализ демонстрирует резкое повышение уровня D-димера, то необходимо исключить значительное количество тромбов в кровотоке.

Такое состояние возникает при венозной тромбоэмболии (закупорка тромбами вен), ДВС-синдроме (тромбообразование в мелких сосудах).

Однако необходимо понимать, что тест на D-димер не позволяет определить местоположение тромбов, их размер и количество.

Важно! Интерпретация результатов всегда проводится комплексно. Поставить точный диагноз на основании только одного анализа невозможно.

Повышение значений

• Наличие артериальных и венозных тромбов;
• Острый воспалительный или инфекционный процесс;
• Сепсис (тяжелое инфицирование организма);
• Заболевания печени и почек;
• Онкологические процессы;
• Обширные гематомы (например, в результате падения, сдавливания и пр.).

Физиологическое увеличение концентрации D-димера:

• нормальная беременность (умеренное повышение с 1-го триместра);
• патологическая беременность (критический уровень показателя);
• пожилой возраст (от 80 лет);
• недавнее хирургическое вмешательство;
• лечение тромболитиками.

Определение D-димера у беременных

Коагулограмма является обязательным скрининговым исследованием во время беременности (проводят каждый триместр).

В его рамках определяют D-димер, уровень которого варьируется в зависимости от сроков беременности и общего состояния здоровья женщины.

В случае повышения концентрации компонента в крови врач назначает контрольное УЗИ и внеплановые анализы крови (коагулограмму), чтобы отследить изменения в динамике.

На заметку: у беременных D-димер начинает повышаться на ранних сроках и к концу 3 триместра может превышать норму в 3-4 раза. В случае осложненной беременности (преэклампсия, гестоз, диабет, поражения почек и т.д.) его концентрация достигает критических значений.

Высокий D-димер у беременных может указывать на:

• сахарный диабет (нарушение обмена глюкозы);
• гестоз (поздний токсикоз);
• эклампсию и преэклампсию;
• варикозное расширение вен;
• патологии печени и почек;
• развитие острого инфекционного процесса.

Все эти состояния опасны для здоровья будущей мамы и ребенка, поскольку могут вызвать серьезные осложнения: угрозу выкидыша, преждевременные роды, отслойку плаценты и т.д. Если D-димер при беременности превышает предельно допустимые нормы в течение длительного времени, то женщину госпитализируют в стационар, чтобы предотвратить развитие тромбоза.

Подготовка к анализу

• Кровь на D-димер предпочтительно сдавать утром натощак, (последний прием пищи — накануне за 8-10часов),  перед анализом можно пить воду без газа. 
• Также допустимо сдать кровь днем, но не ранее, чем через 4 часа после легкого приема пищи. 
• За сутки до взятия крови необходимо исключить повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки, прием алкоголя. 
• Не курить за 30 минут до исследования, в т.ч. электронные сигареты. 

Источники:

Подробнее о показателях свертываемости крови

Д-димер при ЭКО

D-димерами называют фрагменты белка, образующиеся при расщеплении волокон фибрина. В норме они отсутствуют, обнаруживаясь лишь при состояниях, характеризующихся активацией процесса свертывания крови.

Показания

Исследование на определение концентрации Д-димеров в крови назначается пациентам, у которых высок риск тромботических нарушений. Тест либо проводится по результатам гемостазиограммы, либо дополняет ее.

Как сдавать анализ

Материалом исследования является кровь, которая забирается из вены пациента. Анализ проводится натощак (воду пить можно).

В том случае, если вы принимаете антикоагулянты (препараты, способствующие разжижению крови), необходимо поставить в известность вашего лечащего врача. Для получения достоверного результата их исключают за 7-10 дней до проведения анализа.

Расшифровка результатов

Повышение уровня Д-димера

При повышении уровня Д-димера в крови необходим поиск вероятной причины, так как некоторые состояния, сопровождающиеся увеличением его концентрации, требуют незамедлительного оказания медицинской помощи.

Повышенный уровень Д-димера как физиологическая норма имеет место в старческом возрасте (после восьмидесяти лет), а также во время беременности (постепенно увеличиваясь пропорционально сроку гестации).

1. Вне периода беременности высокий Д-димер может свидетельствовать о наличии тромбоза в венах или артериях. Обычно это сопровождается жалобами, характерными для тромбоза (боль в конечности, отек, покраснение или побледнение) или тромбоэмболии (одышка, боль в груди, кровохарканье). В этом случае помощь должна быть экстренной. Но примерно в 20-30% случаев тромбоз бывает бессимптомным. Составить план обследования и определиться с тактикой в этом случае поможет врач.
2. Часто Д-димер повышается у людей, страдающих ожирением, аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и т.п.), а также при болезнях печени и онкологическом процессе. В этом случае повышение, скорее всего, является вторичным, и если признаков тромбоза нет, достаточно наблюдения у своего лечащего врача.
3. Нередко Д-димер повышен у пожилых людей (также без признаков тромбоза). Назначение разжижающих препаратов в этой ситуации требуется не всегда, так как необходимо учитывать и риск кровотечений.
4. Поскольку Д-димеры – это продукты распада уже сформировавшихся сгустков крови, их концентрация может возрасти после кровотечения или в период рассасывания гематомы.
5. Сложнее всего интерпретировать повышение Д-димера при тромбозе в период беременности. Один и тот же уровень Д-димера может наблюдаться как у пациентки с тромбозом, так и у здоровой беременной женщины. Поэтому параллельно всегда оцениваются жалобы и вероятность тромбоза (степень риска, которая рассчитывается по специальной шкале).

Нормальный уровень Д-димера

Нормальный результат анализа свидетельствует о том, что у пациента исключен риск тромбоза. Тем не менее, в редких случаях (не более 2 на сотню) при наличии тромбоза уровень Д-димера остается в норме.

Как правило, это связано либо с очень небольшим размером тромба, либо с неправильным хранением материала для исследования.

Таким образом, диагностическая ценность теста на Д-димер достаточно высока (98%) и позволяет активно использовать его для исключения процесса тромбообразования.

Низкий уровень Д-димера

Низкий Д-димер не должен вызывать опасений. Если показатель ниже нижней границы (хотя большинство лабораторий указывают только верхнюю границу, что правильно), это может достоверно говорить только об одном: у вас точно нет тромбоза.

Нет разницы, до или после приема разжижающих препаратов сдавать анализ на Д-димер, поскольку этот показатель является накопительным и отображает активность свертывающей и противосвертывающей систем ретроспективно.

Д-димер при беременности

Концентрация Д-димера во время беременности увеличивается, что является нормой. В этот период система гемостаза будущей мамы претерпевает изменения: происходит увеличение общего объема крови, изменяются практически все ее показатели.

Уровень Д-димера растет на протяжении всего срока гестации, увеличиваясь до нескольких раз к моменту родов. Нужно отметить, что четких референсных значений для беременных не существует.

У беременных уровень Д-димера может превышать норму (даже норму для срока беременности) во много раз, особенно во второй половине беременности. Это нормальная физиологическая реакция свертывающей системы крови.

Однако в ряде случаев повышенный Д-димер может быть и предвестником акушерских осложнений.

Поэтому, хоть сам по себе высокий Д-димер у беременных и не является показанием для лечения, но такое явление требует тщательного анализа гемостазиологом всех факторов риска для принятия решения о назначении или неназначении препаратов.

Д-димер в программе ЭКО

В период проведения стимуляции суперовуляции Д-димер нередко стремительно растет. Это довольно частое проявление влияния лекарственных препаратов для стимуляции на гемостаз. Следует помнить, что повышение Д-димера отстает от реальной активации свертывания на 5-7 дней.

Максимальная активность системы гемостаза наблюдается в день пункции фолликулов, а вот Д-димер достигает пика только через 5-7 дней после нее, когда выполняется перенос эмбриона.

Поэтому пациенткам кажется, что Д-димер повысился из-за переноса, хотя на самом деле в этот период гемостаз обычно уже практически спокоен.

В любом случае многократное повышение Д-димера в период программы ЭКО (по сравнению с уровнем, который был до вступления в протокол) требует внимания и анализа факторов риска. Это нужно, чтобы определить, требуется ли назначение разжижающих препаратов.

В протоколе ЭКО возможны тромботические осложнения на фоне стимуляции функции яичников, предрасполагающей к развитию синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) той или иной степени тяжести и на фоне имплантации и развития эмбриона.

В связи с этим используют антикоагулянтную терапию в ходе протокола ЭКО и беременности. При СГЯ развивается гиперкоагуляция, определяющая высокий риск тромботических осложнений, развития ДВС, микротромбозов с локализацией преимущественно в матке.

Эти ситуации являются опасными для здоровья и жизни пациенток, кроме того, способствуют нарушению имплантации и осложняют течение беременности.

При оценке свертывающей системы крови увеличение концентрации Д-димера и других маркеров тромбинемии является одним из основных показателей для проведения лекарственной терапии.

В Нова Клиник вы можете записаться на прием к специалисту в области гемостаза по телефону, указанному на сайте, или с помощью кнопки записи. Уточнить, что необходимо взять с собой на первый прием, Вы можете в разделе «Консультация гемостазиолога».