Вирус Эпштейна- Барр — советы врачей на каждый день

Несмотря на то что диагнозу «инфекционный мононуклеоз» (ИМ) уже сотня лет и вроде бы он изучен вдоль и поперек, это словосочетание продолжает будоражить умы врачей и пациентов, обрастая все новыми домыслами.

Немного теории

Инфекционный мононуклеоз — доброкачественное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением лимфоузлов, ангиной, гнусавостью голоса, увеличением печени и селезенки. В анализе крови при ИМ наблюдается лейкоцитоз и лимфоцитоз, зачастую выявляются атипичные мононуклеары.

Если пациенту с мононуклеозом назначают антибиотики на основе амокси- или ампициллина, может возникнуть сыпь, по типу крапивницы.

Учитывая, что для пациентов с ИМ характерны высокая температура и воспаление миндалин, необходимо проводить дифференциальный диагноз с аденовирусный инфекцией и стрептококковой ангиной.

«Поцелуйная» инфекция

Наиболее часто инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ВЭБ, вирус герпеса человека 4-го типа) (95 % случаев), реже — вирусом герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) и цитомегаловирусом (ЦМВ).

Вирус Эпштейна – Барр вездесущ, и рано или поздно им заражаются большинство населения земного шара. Передается ВЭБ через слюну, а значит, уже с рождения ребенок может получить его от любящих целоваться родителей и родственников.

К 3 годам жизни около 80 % детей уже сталкивались с этим вирусом.

Но заражение ВЭБ не означает, что пациент перенесет именно мононуклеоз. Большинство людей после контакта с ВЭБ болеют бессимптомно или в ОРЗ-подобной форме.

После заражения ВЭБ не исчезает из организма, а остается жить в человеке навсегда в дремлющем состоянии. В связи с этим вирус может обнаруживаться в слюне и даже в крови на протяжении всей жизни, что признано нормой и не является признаком острого заболевания.

Ну а теперь распространенные мифы, отравляющие жизнь пациентам и их родителям.

Миф № 1. Диагноз «инфекционный мононуклеоз» — это навсегда

Ни в коем случае. Хотя чаще всего ИМ не легкое заболевание, в подавляющем случае оно проходит самостоятельно, на фоне симптоматического лечения. Иногда, при присоединении бактериальной инфекции, требуются антибиотики. Осложнения крайне редки.

Миф № 2. ИМ лучше всего лечится противовирусными препаратами

Действительно, ВЭБ является герпесвирусом 4-го типа. Теоретически на него могут оказывать воздействие препараты ацикловира. Но ни в каких международных исследованиях не была доказана их эффективность при ИМ.

Более того, считается, что клинические проявления ИМ связаны не с собственно репликацией вируса, а с запущенными им иммунопатологическими реакциями.

Таким образом, назначение противовирусных препаратов при ИМ фактически бессмысленно, особенно интерферонов — препаратов, активно используемых для лечения ИМ только в России и странах СНГ.

Миф № 3. После перенесенного ИМ нельзя ехать на море и вообще загорать

Это полная чушь. Нет ни одного исследования, показывающего опасность солнца после мононуклеоза. Это заболевание встречается во всем мире, в том числе в Испании, Италии, странах Африки и Южной Америки, где солнца намного больше, чем в России. Слышали ли вы про потоки иностранцев, которые после перенесенного мононуклеоза прячутся в Мурманске?

Другой вопрос, что избыток солнца может быть вреден для любого человека, злоупотреблять загаром не стоит.

Миф № 4. После перенесенного мононуклеоза полгода нельзя делать прививки

Ни в одной инструкции ни к одной вакцине не написано, что прививку можно делать только через 6 месяцев после ИМ. Более того, это абсолютно противоречит здравому смыслу — если пациент ослаблен после перенесенного заболевания, значит, он с большей вероятностью может заразиться любой инфекцией. Так чтó безопаснее при ослабленном иммунитете — привиться современной безобидной вакциной или заболеть новой злой болезнью? По-моему, ответ очевиден.

Миф № 5. После перенесенного мононуклеоза нельзя заниматься спортом

Что касается спорта, то здесь нет никаких однозначных сроков.

Мы действительно не рекомендуем заниматься спортом до тех пор, пока не нормализуется самочувствие, не восстановятся показатели АЛТ в крови и пока не уменьшится селезенка (опасность разрыва).

То есть всё зависит от тяжести болезни: если мононуклеоз был нетяжелым — никаких ограничений нет, если отмечался реактивный гепатит (высокий АЛТ) и/или была выраженная спленомегалия — ждем нормализации этих показателей.

Миф № 6. В слюне нашли ВЭБ — пора лечиться от мононуклеоза

Ничего подобного. Диагноз «инфекционный мононуклеоз» — клинический, его можно поставить только при наличии специфических симптомов. В остальных случаях, обнаружение вируса свидетельствует либо о нормальном носительстве вируса, либо о текущей стертой инфекции ВЭБ, не требующей лечения.

Миф № 7. Спустя год после ИМ в слюне (крови) снова нашли вирус Эпштейна – Барр, значит, болезнь не побеждена

После перенесенного ИМ ВЭБ остается в организме пожизненно. А значит, его можно продолжать выявлять еще очень долго — собственно, всю жизнь. Никакого смысла использовать подобные анализы для контроля перенесенного ИМ нет.

Михаил Никольский

Фото istockphoto.com

Возможности коррекции астенического синдрома при хронической вирусной инфекции Эпштейна-Барр

Статьи

С.А. Крамарев, д.м.н., профессор, О.В. Выговская, Л.А. Палатная, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев

Одним из наиболее распространенных в медицинской практике синдромов при различных инфекционных и неинфекционных заболеваниях является астения (от греч. asthenia — бессилие, слабость) [12].

Клиническая картина астенического синдрома (АС) включает большую группу симптомов, ведущими из которых являются утомляемость и эмоциональные нарушения.

АС характеризуется общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением общей резистентности организма, которые возникают при обычных нагрузках и не исчезают после отдыха; чувством постоянной усталости, затруднениями в выполнении обычной работы, снижением или утратой способности к длительным физическим и умственным нагрузкам. Проявления АС нарастают по мере увеличения длительности любого вида нагрузок (обычно под вечер), при этом отдых и сон не приносят ощущения бодрости и восстановления сил [2, 12, 13].

Одной из обязательных составляющих АС являются эмоциональные нарушения, которые проявляются депрессивными состояниями, эмоциональной лабильностью, нестабильностью настроения, ощущением немотивированной тревоги, а также нарушениями внимания, памяти, агрессивными состояниями [3].

Неврологическая симптоматика при АС включает вегетативные расстройства, нейромиалгии, возможны нарушения чувствительности [3, 4, 13].

У больных отмечаются повышенная потливость, незначительная гипертермия, боли в изолированной группе мышц (чаще конечностей), полимиалгии, которые сопровождаются мышечной слабостью и быстрой утомляемостью при небольших физических нагрузках. Также встречаются болевой синдром (артралгии, оссалгии, головная боль) и головокружения [13].

Астенические расстройства развиваются постепенно и характеризуются нарастающей интенсивностью.

Иногда первыми проявлениями АС являются повышенная утомляемость, раздражительность, которые сочетаются с нетерпеливостью, постоянным желанием деятельности, даже в ситуациях, располагающих к отдыху.

В тяжелых случаях астенические расстройства сопровождаются аспонтанностью, пассивностью, адинамией.

Для АС характерны явления образного ментизма, когда в состоянии крайнего психического истощения возникает поток ярких образных представлений, в частности побочных мыслей и воспоминаний, невольно всплывающих в сознании больного. Течение АС характеризуется сменами состояния на протяжении суток: относительно удовлетворительное утром, ухудшение днем, наиболее тяжелое вечером. При этом кратковременный отдых не улучшает самочувствия [12, 13, 15].

В 1984 г. в США на курорте в районе озера Тахо за короткий срок было зарегистрировано несколько сотен больных, жаловавшихся на сильное физическое и умственное истощение, депрессию, головную боль, невозможность сконцентрировать внимание, увеличение и болезненность лимфатических узлов, лихорадку, боль во всем теле, помутнение сознания.

При обследовании у пациентов обнаружили антитела к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ). Кроме этого случая, в литературе середины 1980-х гг. имеются еще три сообщения, описывающие синдром, характеризующийся слабостью, различными соматическими жалобами в сочетании с высоким титром антител к ВЭБ.

Это состояние было расценено как хроническая ВЭБ-инфекция, хронический мононуклеоз и хронический мононуклеозоподобный синдром, при которых наблюдался АС [14, 17].

Опираясь на результаты многочисленных исследований АС, многие авторы считают, что определяющими факторами в его патогенезе являются иммунная дисфункция и вторичный иммунодефицит, ассоциированные с ВЭБ-инфекцией.

В исследованиях с помощью современных методов диагностики у больных АС в слюне и лимфоцитах выявляли ДНК ВЭБ, а также обнаруживали серологические и иммунологические маркеры хронической ВЭБ-инфекции [4, 7, 10, 11, 19].

Кроме того, в литературе имеются указания на связь АС с хронической Коксаки А, В инфекцией и энтеровирусами [11, 14]. Потенциально АС могут вызывать герпесвирусы, вирус ветряной оспы, ретровирусы, некоторые респираторные вирусы — пикорна- и аденовирус [11, 14].

Некоторые исследователи рассматривают органическое вирусное заболевание и дальнейшую нейропсихическую симптоматику во взаимосвязи [12]. A. David и соавт. (1988) предположили, что вирусы являются неспецифическими биологическими стрессорами [19].

Биологический эффект виремии сопровождается повышением концентрации оксикетостероидов в моче и нарушениями почечного клиренса кортизола, которые в конечном итоге влияют на азотистый обмен. В постинфекционный период баланс азота постепенно восстанавливается, исчезают клинические проявления активности заболевания.

Все эти изменения, вероятно, и обусловливают природу АС [14, 15, 18, 19].

В патогенезе АС ведущую роль играет метаболическая теория, согласно которой при АС развиваются метаболические нарушения, которые приводят к гипоксии и ацидозу с дальнейшим нарушением процессов образования и расходования энергии.

В норме наиболее выгодным является анаэробный метаболизм глюкозы, в результате которого образуется 38 молекул АТФ (при анаэробном гликолизе — 2, в цикле Кребса — 36).

При нарушении включения пирувата в цикл Кребса и трансформации его в лактат клетка не только недополучает 36 молекул энергетического субстрата, но и страдает от ацидоза, усиливающего метаболические нарушения. При необходимости быстрого синтеза АТФ может образовываться таким образом: АДФ+АДФ=АТФ+АМФ.

В этом случае постепенное накопление молекул АМФ и аммиака, образованного в процессе их дезаминирования, тормозит синтез АТФ в цикле Кребса, усиливает явления ацидоза и приводит к развитию состояния усталости.

Часть аммиака выводится почками, но основным путем его метаболизма является синтез мочевины в гепатоцитах, поэтому любой фактор, стимулирующий синтез мочевины, способен уменьшать выраженность АС, связанного с гипераммониемией.

Важным является устранение тканевого ацидоза за счет уменьшения образования лактата, поскольку для синтеза мочевины необходимо достаточное количество СО2, получаемого из буферных бикарбонатов.

Понимая механизм развития АС на клеточном уровне как нарушение нормального метаболизма клетки (лактатный ацидоз как следствие анаэробного гликолиза и интоксикация аммонием как результат альтернативного пути образования энергии и взаимодействия этих процессов), для устранения причины АС необходимо откорректировать метаболизм [5, 6]. Следует отметить, что ЦНС находится в состоянии нестабильного равновесия, поэтому значительная часть нервно-психической энергии растрачивается на его поддержание. Если в таком состоянии в ЦНС вследствие действия различных факторов (интоксикация, реактивное состояние, длительная вирусная нагрузка и т. д.) исчерпан энергетический мобилизационный резерв, на потребности других психических систем энергии не хватает. Это проявляется уменьшением количества нервных импульсов за единицу времени, обусловливающим нестабильное состояние мышления, эмоций, памяти [6].

Читайте также:  Рецедив инфекции и бесплодие - советы врачей на каждый день

После первичной инфекции вирус Эпштейна-Барр в небольшом количестве сохраняется в организме хозяина в течение всей жизни. Длительная персистенция вируса у больных хронической ВЭБ-инфекцией может приводить к развитию АС.

https://www.youtube.com/watch?v=6nV_Y893MT0

Медикаментозная терапия АС включает назначение адаптогенов, высоких доз витаминов группы В, ноотропных препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов, препаратов с прохолинергическим механизмом действия, корректоров клеточного метаболизма [1, 7, 14].

Учитывая данные о метаболических нарушениях как превалирующем механизме АС, особого внимания заслуживает препарат Стимол® (комбинация L-цитруллина и малата) производства Laboratoires Biocodex (Франция), обладающий дезинтоксикационными, метаболическими и энергообразующими свойствами.

Препарат обеспечивает энергией все ткани организма — нервную, мышечную, эпителиальную, а также печень.

В отличие от других препаратов для лечения АС, Стимол® содержит два вещества — малат и цитруллин, которые в норме всегда присутствуют в организме человека, выступают катализаторами метаболических процессов и активируют процесс энергообразования на клеточном уровне.

Введение этих веществ в организм в момент развития адаптационного кризиса способствует усилению реакций метаболизма, выведению лактата и аммония. Малат стимулирует цикл Кребса, включаясь в процесс глюконеогенеза, уменьшает уровень лактата в крови и тканях, предупреждая развитие молочнокислого ацидоза, увеличивает уровень АТФ.

Малат помогает обойти аммиачный блок окислительного пути и ограничить накопление молочной кислоты посредством ее переориентации в сторону глюконеогенеза.

Цитруллин — это одна из аминокислот, являющаяся промежуточным продуктом цикла мочевины, которая активирует образование и выведение мочевины и аммиака из организма; за счет цитруллина осуществляется дезинтоксикационная функция печени.

Стимол® способствует утилизации лактата и аммиака, образованию энергии, переводя клетку на более высокий энергетический уровень. Было показано, что при АС повышается уровень образования аммония, который является цитотоксическим и невропатическим ядом. Стимол® способен связывать и выводить аммоний из организма. Основное преимущество препарата заключается в его двойном механизме действия — метаболическом и дезинтоксикационном. Он не запускает отдельную ветвь метаболизма, а сохраняет аэробный распад глюкозы, обеспечивая физиологическое образование 38 молекул АТФ. Кроме инактивации аммония, Стимол® способствует улучшению работы гепатоцитов посредством благоприятного влияния на функционирование цитохромоксидазной системы, тем самым усиливая детоксикационную функцию печени.

Метаболическая терапия Стимолом® включает:

  • введение малата, способного выступить в роли метаболического посредника, помогающего обойти аммиачный блок окислительного пути и ограничить накопление молочной кислоты посредством ее переориентации в сторону глюконеогенеза;
  • назначение цитруллина — промежуточного продукта цикла мочевины, способствующего активации этого цикла и выведению из организма аммиака.
  • Малат (яблочная кислота) — один из важных продуктов промежуточного обмена, поддающихся катаболизму в цикле лимонной кислоты (цикл Кребса) благодаря активности ряда специфических ферментов — дегидрогеназ.

    В результате серии реакций, протекающих в митохондриях, образуются восстанавливающие эквиваленты в форме углерода или электронов, которые поступают в дыхательную цепь, где происходит окислительное фосфорилирование, то есть синтез АТФ-высокоэнергетического интермедиата — основного поставщика свободной энергии для реализации энергозависимых процессов. Цикл лимонной кислоты является общим метаболическим путем при окислении всех основных пищевых продуктов.

    Цитруллин представляет собой аминное основание с кислотной функцией, которое играет важную роль в детоксикации в орнитиновом цикле аммиака, образовавшегося в процессе распада азотосодержащих соединений [16, 18].

    Стимол® — безопасный препарат, о чем свидетельствует разрешение на его применение при лечении АС у беременных и спортсменов во всем мире (препарат не считается допингом, поскольку не имеет психотропных и токсических эффектов). Стимол® не стимулирует ЦНС, не вызывает бессонницы и имеет биодоступность около 100%.

    Недостаток препарата обусловлен кислой реакцией раствора цитруллина, что у некоторых больных с гиперацидными состояниями, особенно в начале лечения, может вызывать кратковременную гастралгию. Для профилактики развития этого состояния препарат рекомендуют принимать во время еды. Стимол® не вызывает психической и физической зависимости [16, 18].

    Низкая частота развития побочных эффектов и хорошая переносимость позволяют рекомендовать применение Стимола® у детей.

    Препарат выпускается в пакетиках, содержащих по 2,0 г 50% раствора цитруллина малата с приятным апельсиновым вкусом. Стимол® не содержит глюкозы, поэтому может использоваться при лечении АС у больных сахарным диабетом. Препарат рекомендуется принимать во время еды 2-3 раза в день, растворяя содержимое пакетика в воде или подслащенном напитке.

    В последнее время появилось много публикаций, посвященных использованию Стимола® у больных с различными патологиями.

    Препарат включают в схемы лечения хронических заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС; для коррекции метаболизма, преодоления физической усталости у спортсменов, коррекции астено-метаболических нарушений у детей с нефротическим синдромом, при астении у беременных женщин и людей пожилого возраста; в процессе выздоровления после инфекционных заболеваний, оперативных вмешательств и длительной иммобилизации; у пациентов, перенесших легкую черепно-мозговую травму с дальнейшим развитием косткоммоционного синдрома [8, 9, 13, 16, 18].

    У детей Стимол® использовали в комплексном лечении психовегетативного синдрома у девочек в пубертатном периоде, во время реконвалесценции после гриппа и ОРВИ, на фоне хронического тонзиллита, вегетативной дисфункции, постинфекционных состояний [17, 19].

    В клинике детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца на базе Киевской городской детской клинической инфекционной больницы были проведены ограниченные клинические исследования по изучению клинической эффективности и переносимости препарата Стимол® при хронической ВЭБ-инфекции у детей с АС.

    Под наблюдением находилось 30 пациентов в возрасте 6-18 лет с АС на фоне хронической ВЭБ-инфекции.

    В группу вошли 15 детей, получавших в период ранней реконвалесценции на фоне базисной терапии препарат Стимол® (по 1 пакетику (2,0 г) 2 раза в день — утром и вечером с чаем или компотом) в течение 30 дней.

    Во II группу вошло 15 детей, получавших только базисную терапию, включавшую применение противовирусных препаратов (ацикловир, валацикловир, инозина пранобекс, флавозид), антибактериальных, жаропонижающих, антигистаминных средств и симптоматической терапии.

    При первичном обследовании у детей обеих групп отмечены общая слабость и быстрая утомляемость, раздражительность, психоэмоциональная лабильность, нарушения концентрации внимания, дневная сонливость, бессонница, боли в животе, мышцах, суставах, в области сердца, головокружения и головная боль, сердцебиение, повышенная потливость, снижение аппетита, гипотония.

    Эффективность терапии оценивали, исходя из оценки динамики основных клинических симптомов заболевания, изученных через 1 мес лечения (табл.).

    Таблица. Динамика жалоб на фоне проводимой терапии
    Жалобы
    До лечения, абс. (%) Через 1 мес лечения, абс. (%) До лечения, абс. (%) Через 1 мес лечения, абс. (%)
    Общая слабость 15 (100,0) 5 (33,3) 15 (100,0) 11 (73,3)
    Быстрая утомляемость 15 (100,0) 4 (26,7) 15 (100,0) 10 (66,7)
    Раздражительность 13 (86,7) 3 (20,0) 12 (80,0) 9 (75,0)
    Психоэмоциональная лабильность 13 (86,7) 3 (20,0) 13 (86,7) 8 (61,5)
    Нарушения концентрации внимания 9 (60,0) 1 (6,7) 10 (66,7) 5 (50,0)
    Сонливость днем 10 (66,7) 10 (66,7) 4 (40,0)
    Бессонница 5 (33,3) 7 (46,7) 4 (57,1)
    Чувство разбитости утром 7 (46,7) 6 (40,0) 3 (50,0)
    Головная боль 10 (66,7) 3 (20,0) 10 (66,7) 6 (60,0)
    Головокружения 8 (53,3) 2 (13,3) 9 (60,0) 7 (77,7)
    Миалгии 14 (93,3) 3 (20,0) 13 (86,7) 8 (61,5)
    Артралгии 13 (86,7) 2 (13,3) 12 (80,0) 7 (58,3)
    Абдоминалгии 13 (86,7) 12 (80,0) 4 (33,3)
    Кардиалгии 6 (40,0) 2 (13,3) 7 (46,7) 4 (57,1)
    Сердцебиение 5 (33,3) 6 (40,0) 3 (50,0)
    Повышенная потливость 7 (46,7) 2 (13,3) 8 (53,3) 4 (50,0)
    Снижение аппетита 13 (86,7) 3 (20,0) 12 (80,0) 7 (58,3)
    Гипотония 7 (46,7) 2 (13,3) 8 (53,3) 5 (62,5)

    В конце исследования у детей I группы наблюдалось уменьшение большинства клинических проявлений АС: общая слабость отмечалась у 33,3% пациентов, повышенная утомляемость — у 26,7% раздражительность — у 20,0%. психоэмоциональная лабильность — у 20,0% нарушения концентрации внимания — у 6,7% миалгии — у 20,0% артралгии — у 13,3% снижение аппетита — у 20,0% (p

    Вирус Эппштейн-Барр: лечить или не лечить?

    О вирусе Эппштейн-Барр слышали немногие, но к 40 годам его носителями становятся до 97% людей.

    Кому-то повезет, и такое «соседство» пройдет незамеченным, а у иных оно может обернуться синдромом хронической усталости или даже злокачественным заболеванием крови.

    Прививок от ВЭБ пока не придумали, лечить его по большому счету особо нечем. Однако в ряде случаев диагностику на него считают жизненно необходимой — иначе лечение пойдет не по тому пути и может серьезно навредить пациенту.

    • ВЭБ — причина хронической персистирующей инфекции из группы герпесвирусных возбудителей (вирус герпеса 4-го типа).
    • Источником заражения ВЭБ является больной человек или вирусоноситель.
    • Передача вируса может происходить:
    • воздушно-капельным;
    • половым путем;
    • контактно-бытовым путем через слюну, мокроту;
    • влагалищные и уретральные выделения;
    • кровь.

    ВЭБ может наблюдаться в любом возрасте, но особенно у детей и молодых.

    Клинические проявления инфекции крайне разнообразны, что затрудняет диагностику. Как правило, проявления ВЭБ развиваются на фоне снижения иммунитета, что свойственно всем герпесвирусным инфекциям.

    Первичные формы заболевания и его рецидивы всегда связаны с врожденным или приобретенным иммунодефицитом. У людей с выраженным иммунодефицитом наблюдаются генерализованные формы инфекции с поражением центральной нервной системы, печени, легких и почек.

    В настоящее время установлено, что ВЭБ также ассоциирован с целым рядом онкологических, преимущественно лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний (классические ревматические болезни, васкулиты, неспецифический язвенный колит и др.). Кроме того, ВЭБ вызывает манифестные и стертые формы заболевания, протекающие по типу острого и хронического мононуклеоза.

    У людей с нормальным иммунитетом после заражения ВЭБ возможны два варианта.

    Инфекция может протекать бессимптомно либо проявляться в виде незначительных признаков, напоминающих грипп или ОРВИ. Однако в случае заражения на фоне уже имеющегося иммунодефицита у пациента может развиться картина инфекционного мононуклеоза.

    1. В случае развития острой инфекции возможны несколько вариантов исхода заболевания:
    2. 1. выздоровление (выявляется ДНК вируса в единичных клетках);
    3. 2. бессимптомное вирусоносительство или латентная инфекция (вирус определяется в слюне или лимфоцитах лабораторно);
    4. 3. развитие хронического рецидивирующего процесса:
    • хроническая активная ВЭБ-инфекция по типу хронического инфекционного мононуклеоза;
    • генерализованная форма хронической активной ВЭБ-инфекции с поражением ЦНС, миокарда, почек и др.;
    • стертые или атипичные формы ВЭБ-инфекции: длительный субфебрилитет неясного генеза, рецидивирующие бактериальные, грибковые, часто микст-инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта, фурункулез;
    • развитие онкологических заболеваний (лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома и др.);
    • развитие аутоиммунных заболеваний;
    • ВЭБ-ассоциированный синдром хронической усталости.
    Читайте также:  Чем лечить кашель на третьей неделе беременности? - советы врачей на каждый день

    Исход острой инфекции, вызванной ВЭБ, зависит от наличия и степени выраженности иммунного дефицита, а также от наличия ряда внешних факторов (стрессы, сопутствующие инфекции, операционные вмешательства, гиперинсоляция, переохлаждения и др.), способных нарушать работу иммунной системы.

    XXI век — век герпетических инфекций. И это действительно так. Мы стали неожиданно уязвимыми к вирусам, которые еще пару сотен лет назад не представляли для нас никакой угрозы. Сегодня нет ни чумы, ни холеры, ни оспы — зато есть герпетические инфекции, и это большая проблема.

    • Клинические проявления заболеваний, вызванных ВЭБ, зависят от остроты процесса.
    • Также имеет значение первичность инфекционного процесса или возникновение клинической симптоматики хронической инфекции.
    • В случае развития острого инфекционного процесса при заражении ВЭБ наблюдается картина инфекционного мононуклеоза.
    • Развитие данного заболевания приводит к появлению следующих клинических признаков:
    • повышение температуры;
    • увеличение различных групп лимфоузлов;
    • поражение миндалин и гиперемии зева;
    • часто наблюдается отечность лица и шеи, а также увеличение печени и селезенки.

    В случае развития хронически активной ВЭБ-инфекция наблюдается длительное рецидивирующее течение заболевания.

    Пациентов беспокоят:

    • слабость;
    • потливость;
    • нередко боли в мышцах и суставах;
    • наличие различных кожных высыпаний;
    • кашель;
    • дискомфорт в горле;
    • боли и тяжесть в правом подреберье;
    • головные боли;
    • головокружение;
    • эмоциональная лабильность;
    • депрессивные расстройства;
    • нарушение сна;
    • снижение памяти, внимания, интеллекта;
    • часто наблюдаются субфебрильная температура;
    • увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия различной степени выраженности.

    Обычно эта симптоматика имеет волнообразный характер.

    У пациентов с иммунной недостаточностью возможно:

    • возникновение генерализованных форм ВЭБ-инфекции с поражением ЦНС (развитие менингита, энцефалита, мозжечковой атаксии, полирадикулоневритов);
    • с поражением других внутренних органов (развитие миокардита, гломерулонефрита, лимфоцитарного интерстициального пневмонита, тяжелых форм гепатита).
    1. Генерализованные формы ВЭБ-инфекции могут привести к летальному исходу.
    2. Учитывая то, что клинически диагноз «ВЭБ-инфекция» выставить невозможно, ведущим в определении заболевания являются методы лабораторной диагностики.
    3. Их можно разделить на две группы:
    • скрининговые;
    • уточняющие.
    • К скрининговым можно отнести те, которые наряду с клинической симптоматикой позволяют заподозрить ВЭБ-инфекцию.
    • В клиническом анализе крови могут наблюдаться: незначительный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, возможно, тромбоцитопения.
    • В биохимическом анализе крови выявляются: повышение уровня трансаминаз и других ферментов, белков острой фазы — С-реактивный белок, фибриноген и др.
    • Однако эти изменения не являются строго специфичными для ВЭБ-инфекции (их можно обнаружить и при других вирусных инфекциях).
    • Важным исследованием, позволяющим установить наличие возбудителя в организме, является серологическое обследование: повышение титров антител к ВЭБ, является критерием наличия инфекционного процесса в настоящее время или свидетельством контакта с инфекцией в прошлом.
    • Однако наличие антител не позволяет однозначно говорить о том, что клинические проявления заболевания вызваны ВЭБ.
    • Для получения наиболее достоверных результатов используется ДНК-диагностика.
    • С помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) определение ДНК ВЭБ проводят в различных биологических материалах: слюне, сыворотке крови, лейкоцитах и лимфоцитах периферической крови.

    При необходимости проводят исследование в биоптатах печени, лимфоузлов, слизистой кишечника и т.д.

    Таким образом, для постановки диагноза ВЭБ-инфекции, помимо проведения общеклинических обследований, необходимы серологические исследования (ИФА) и ДНК диагностика инфекции в различных материалах в динамике.

    Лечение ВЭБ инфекции

    Во-первых, я бы советовала не заниматься самолечением.

    Во-вторых, найти врача, которому Вы можете доверить здоровье своего ребенка и Ваше (педиатр, аллерголог-иммунолог, гематолог, инфекционист и т.д. желательно с опытом ведения таких пациентов).

    В-третьих, не паниковать, т.к. обнаружение ВЭБ инфекции у человека не означает, что его необходимо немедленно лечить, спасать.

    1. В настоящее время общепринятых схем лечения ВЭБ-инфекции не существует.
    2. Объем терапии больных, как с острой, так и с хронической активной ВЭБ-инфекцией различный, в зависимости от длительности заболевания, тяжести состояния и иммунных расстройств.
    3. В комплексном лечении используются различные группы препаратов:
    • рекомбинантные интерфероны;
    • синтетические нуклеозиды и другие противовирусные препараты, обеспечивающие остановку репликации вируса в пораженных клетках.

    Еще важно осознать некоторые закономерности:

    1. Иммунная система получает все необходимое для своей работы из продуктов питания, которые мы потребляем.

    Совет родителям: надо пересмотреть рацион питания ребенка. Я с родителями на приеме разбираю данные моменты: как и чем накормить ребенка.

    2. Обязательно для иммунной системы нужны: витамины и микроэлементы, омега-3, витамин Д.

    Совет родителям: обратитесь к врачу, чтобы он подобрал Вашему ребенку все необходимое.

    3. Необходимо, чтобы ребенок соблюдал режим дня (высыпался, не просиживал часами за компьютером и др. гаджетами, прогулки на свежем воздухе, физическая деятельность).

    Совет родителям: начните изменения в жизни ребенка с себя, поменяйте свои привычки, займитесь оздоровлением.

    Современные подходы к лечению Эпштейна–Барр-вирусной инфекции у взрослых | #02/11 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

    Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая инфицированность населения одним из представителей оппортунистических возбудителей — вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ).

    Практикующие врачи в своей повседневной практике чаще сталкиваются с клинически манифестными формами первичной Эпштейна–Барр-вирусной инфекции (ЭБВИ) в виде острой, как правило, не верифицированной респираторной инфекцией (более 40% случаев) или инфекционным мононуклеозом (около 18% всех заболеваний) [1, 2].

    В большинстве случаев эти заболевания протекают доброкачественно и заканчиваются выздоровлением, но с пожизненной персистенцией ВЭБ в организме переболевшего [1, 3–5].

    Однако в 10–25% случаев первичное инфицирование ВЭБ, протекающее бессимптомно, и острая ЭБВИ могут иметь неблагоприятные последствия [6–9] с формированием лимфопролиферативных и онкологических заболеваний, синдрома хронической усталости, ВЭБ-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома и др. [7, 9, 11–14].

    До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ВЭБ.

    Перед врачом, к которому обращается пациент с острой ЭБВИ, всегда встает вопрос: что предпринять в каждом конкретном случае, чтобы максимально снизить риск развития хронической ЭБВИ и ВЭБ-ассоциированных патологических состояний Этот вопрос не праздный, и ответить на него действительно очень трудно, т. к. до сих пор нет четкой патогенетически обоснованной схемы лечения больных, а имеющиеся рекомендации часто противоречат друг другу.

    По мнению многих исследователей, лечение ЭБВИ-мононуклеоза (ЭБВИМ) не требует назначения специфической терапии [15–17]. Лечение больных, как правило, проводится в амбулаторных условиях, изоляция пациента не требуется.

    Показаниями к госпитализации следует считать длительную лихорадку, выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, полилимфаденопатию, желтуху, анемию, обструкцию дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейе).

    При легком и среднетяжелом течении ЭБВ ИМ больным целесообразно рекомендовать палатный или общий режим с возвращением к обычной деятельности на адекватном для каждого конкретного больного физическом и энергетическом уровне.

    Проведенное многоцентровое исследование показало, что необоснованно рекомендуемый строгий постельный режим удлиняет период выздоровления и сопровождается длительным астеническим синдромом, требующим нередко медикаментозного лечения [18].

    При легком течении ЭБВ ИМ лечение больных ограничивается поддерживающей терапией, включающей адекватную гидратацию, полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол (Ацетаминофен, Тайленол).

    По мнению ряда авторов назначение блокаторов Н2 рецепторов, витаминов, гепатопротекторов и местная обработка миндалин различными антисептиками являются малоэффективными и необоснованными способами лечения [19, 20]. Из экзотических методов лечения следует упомянуть рекомендуемое Ф. Г. Боковым и соавт.

    (2006) применение мегадоз бифидобактерий при лечении больных острым мононуклеозом [21].

    Мнения о целесообразности назначения антибактериальных препаратов при лечении ЭБВИМ весьма противоречивы. По мнению Gershburg E. (2005) тонзиллит при ИМ часто асептический и назначение антибактериальной терапии не оправдано.

    Также нет смысла в применении антибактериальных средств при катаральной ангине [4].

    Показанием для назначения антибактериальных препаратов является присоединение вторичной бактериальной инфекции (развитие у больного лакунарной или некротической ангины, таких осложнений, как пневмония, плеврит и др.

    ), о чем свидетельствуют сохраняющиеся более трех суток выраженные воспалительные изменения показателей крови и фебрильная лихорадка. Выбор препарата зависит от чувствительности микрофлоры на миндалинах больного к антибиотикам и возможных побочных реакций со стороны органов и систем.

    По данным H. Fota-Markowcka et al.

    (2002) у больных чаще выделяют гемофильную палочку, стафилококк и пиогенный стрептококк, реже — грибы рода Candida [22], поэтому следует признать обоснованным назначение этим больным препаратов из группы цефалоспоринов 2–3 поколения, линкосамидов, макролидов и противогрибковых средств (флуконазол) в терапевтических дозах на 5–7 дней (реже — 10 дней) [4]. Некоторые авторы при наличии некротической ангины и гнилостном запахе изо рта, вызванных, вероятно, ассоциированной ан­аэробной флорой, рекомендуют использовать метронидазол по 0,75 г/сут, разделенных на 3 приема, в течение 7–10 дней.

    Противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Хиконцил), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы. Появление сыпи на аминопенициллины не является IgE-зависимой реакцией, поэтому применение блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта [19].

    По мнению ряда авторов до настоящего времени сохраняется эмпирический подход к назначению глюкокортикостероидов больным с ЭБВИ [23].

    Глюкокортикостероиды (преднизолон, преднизон (Делтазон, Метикортен, Оразон, Ликвид Пред), Солу Кортеф (гидрокортизон), дексаметазон) рекомендуются больным с тяжелым течением ЭБВИМ, с обструкцией дыхательных путей, неврологическими и гематологическими осложнениями (тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия) [4, 24].

    Суточная доза преднизолона составляет 60–80 мг в течение 3–5 дней (реже 7 дней) с последующей быстрой отменой препарата. Одинаковой точки зрения на назначение этим больным глюкокортикостероидов при развитии миокардита, перикардита и поражениях ЦНС нет.

    При тяжелом течении ЭБВИМ показана внутривенная дезинтоксикационная терапия, при разрыве селезенки — хирургическое лечение.

    Наиболее дискуссионным остается вопрос о назначении противовирусной терапии больным с ЭБВИ. В настоящее время известен большой перечень препаратов, являющихся ингибиторами ВЭБ репликации в культуре клеток [4, 25–27].

    Читайте также:  Темные круги под глазами - советы врачей на каждый день

    По данным E. Gershburg, J. S. Pagano (2005) все современные «кандидаты» для лечения ЭБВИ могут быть разделены на две группы:

    I. Подавляющие активность ДНК-полимеразы ВЭБ:

    1. ациклические аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир, пенцикловир, валацикловир, валганцикловир, фамцикловир);
    2. ациклические аналоги нуклеотидов (цидофовир, адефовир);
    3. аналоги пирофосфатов (Фоскарнет (фоскавир), фосфоноацетиловая кислота);
    4. 4 оксо-дигидрохинолины (возможно).

    II. Различные соединения, не инги­би­рую­щие вирусной ДНК-полимеразы (механизм изучается): марибавир, бета-L-5 урацил йододиоксолан, индолокарбазол.

    Однако проведенный метаанализ пяти рандомизированных контролируемых испытаний с участием 339 больных ЭБВИМ, принимавших ацикловир (Зовиракс), показал неэффективность препарата [28, 29].

    Одна из возможных причин кроется в цикле развития ВЭБ, в котором ДНК вируса имеет линейную либо циркулярную (эписома) структуру и размножается в ядре клетки хозяина. Активная репликация вируса происходит при продуктивной (литической) стадии инфекционного процесса (ДНК ВЭБ линейной формы).

    При острой ЭБВИ и активации хронической ЭБВИ происходит цитолитический цикл развития вируса, при котором он запускает экспрессию собственных ранних антигенов и активирует некоторые гены клеток макроорганизма, продукты которых участвуют в репликации ВЭБ.

    При латентной ЭБВИ ДНК вируса имеет вид эписомы (круговой суперспиральный геном), находящейся в ядре.

    Циркулярный геном ДНК ВЭБ характерен для CD21+ лимфоцитов, в которых даже при первичном инфицировании вирусом практически не наблюдается литической стадии инфекционного процесса, а ДНК воспроизводится в виде эписомы синхронно с клеточным делением инфицированных клеток. Гибель пораженных ВЭБ В лимфоцитов связана не с опосредованным вирусом цитолизом, а с действием цитотоксических лимфоцитов [4].

    При назначении противовирусных препаратов при ЭБВИ врач должен помнить, что их клиническая эффективность зависит от правильной трактовки клинических проявлений болезни, стадии инфекционного процесса и цикла развития вируса на этой стадии.

    Однако не менее важным является и тот факт, что большинство симптомов ЭБВИ связаны не с прямым цитопатическим действием вируса в инфицированных тканях, а с опосредованным иммунопатологическим ответом ВЭБ-инфицированных В лимфоцитов, циркулирующих в крови и находящихся в клетках пораженных органов. Именно поэтому аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир и др.) и ингибиторы полимеразы (Фоскарнет), подавляющие репликацию ВЭБ и уменьшающие содержание вируса в слюне (но не санирующие ее полностью [4], не оказывают клинического эффекта на тяжесть и продолжительность симптомов ЭБВИМ.

    Показаниями для лечения ЭБВИМ противовирусными препаратами являются: тяжелое, осложненное течение болезни, необходимость профилактики ВЭБ-ассоциированной В-клеточной лимфо­пролиферации у иммунокомпромети­рованных пациентов, ВЭБ-ассоциированная лейкоплакия. Bannett N. J., Domachowske J.

    (2010) рекомендуют применять ацикловир (Зовиракс) внутрь в дозе 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 дней (или 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7–10 дней).

    При поражениях нервной системы предпочтителен внутривенный способ введения препарата в дозе 30 мг/кг/сут 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

    По мнению E. Gershburg, J. S.

     Pagano (2005), если под действием каких-либо факторов (например, иммуномодуляторов, при ВЭБ-ассоциированных злокачественных опухолях — применение лучевой терапии, гемцитабина, доксорубицина, аргинина бутирата и др.

    ) удается перевести ДНК ВЭБ из эписомы в активную репликативную форму, т. е. активировать литический цикл вируса, то в этом случае можно ожидать клинический эффект от противовирусной терапии.

    В комплексной терапии рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулинов (Гаммар-П, Полигам, Сандоглобулин, Альфаглобин и др.) 400 мг/кг/сут, № 4–5.

    В последние годы все чаще для лечения ЭБВИ стали применять рекомбинантные альфа-интерфероны (Интрон А, Роферон-А, Реаферон-ЕС) по 1 млн ME в/м в течение 5–7 дней или через день; при хронической активной ЭБВИ — 3 млн ME в/м 3 раза в неделю, курс 12–36 недель.

    В качестве индуктора интерферона при тяжелом течении ЭБВИ рекомендуется использовать Циклоферон по 250 мг (12,5% 2,0 мл) в/м, 1 раз в сутки, № 10 (первые двое суток ежедневно, затем через день) или по схеме: 250 мг/сут, в/м на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й и 29-й день в сочетании с этиотропной терапией. Перорально Циклоферон назначается по 0,6 г/сут, курсовая доза (6–12 г, т. е. 20–40 таблеток).

    • Медикаментозная коррекция астенического синдрома при хронической ЭБВИ включает назначение адаптогенов, высоких доз витаминов группы В, ноотропных препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов, препаратов с прохолинергическим механизмом действия и корректоров клеточного метаболизма [30–32].
    • Залогом успешного лечения больного с ЭБВИ являются комплексная терапия и строго индивидуальная тактика ведения как в стационаре, так и во время диспансерного наблюдения.
    • Литература
    1. Li Z. Y., Lou J. G., Chen J. Analysis of primary symptoms and disease spectrum in Epstein-Barr virus infected children // Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004. Vol. 42. № 1. P. 20–22.
    2. Grotto I., Mimouni D., Huerta M., Mimouni M., Cohen D., Robin G., Pitlik S., Green M. S. Clinical and laboratory presentation of EBV positive infectious mononucleosis in young adults // Epidemiol Infect. 2003, August; 131 (1): 683–689.
    3. Поляков В. Е., Лялина В. Н., Воробьева М. Л. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей и подростков //Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. № 6. С. 50–54.
    4. Gershburg E., Pagano J. S. Epstein-Barr infections: prospects for treatment // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2005. Vol. 56. № 2. P. 277–281.
    5. Nelson textbook of pediatrics, 17 th Edition /[edited by] R. E. Behrman, R. M. Kliegman, H. B. Jenson. 2004. P. 2615–2619.
    6. Cohen J. I., Kimura H., Nakamura S., Ko Y.-H., Jaffe E. S. Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease in non-immunocompromised hosts: a status report and summary of an international meeting, 8–9 September 2008 // Ann Oncol. 2009 September; 20 (9): 1472–1482.
    7. Cohen J. I. Epstein-Barr virus infection // The New Engl. J. of Med. 2000. V. 343, № 7. Р. 481–491.
    8. Glenda C. Faulkner, Andrew S. Krajewski and Dorothy H. CrawfordA The ins and outs of EBV infеction // Trends in Microbiology. 2000, 8: 185–189.
    9. Симованьян Э. Н., Денисенко В. Б., Бовтало Л. Ф., Григорян А. В. Эпштейна–Барр-вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению // Лечащий Врач. 2007; № 7: С. 36–41.
    10. Foerster J. Infectious mononucleosis. In: Lee. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10 th ed. 1999: 1926–1955.
    11. Okano M. Epstein-Barr virus infecion and its role in the expanding spectrum of human diseases // Acta Paediatr. 1998. Jan; 87 (1): 11–18.
    12. Pagano J. S. Viruses and lymphomas // N. Eng. J. Med. 2002. Vol. 347. № 2. P. 78–79.
    13. Lande M. B. et al. Immune complex disease associated with Epstein–Barr virus infectious mononucleosis // Pediatr. Nephrol. 1998. Vol. 12. № 8. P. 651–653.
    14. Thracker E. L., Mirzaei F., Ascherio A. Infectious mononucleosis and risk for multiple sclerosis: a metaanalysis // Ann. Neurol. 2006. Vol. 59. № 3. P. 499–503.
    15. Краснов В. В. Инфекционный мононуклеоз. Клиника, диагностика, современные принципы лечения. СПб: Н. Новгород, 2003.
    16. Mark H. Ebell Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis Fam // Physician. 2004 Oct. 1; 70 (7): 1279–1287.
    17. Okano M., Gross G. Advanced therapeutic and prophylactic strategies for Epstein-Barr virus infection in immunocompromised patients // Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. 2007. Vol. 5. № 3. P. 403–413.
    18. Dalrymple W. Infectious mononucleosis. Relation of bed rest and activity to prognosis. Postgrad Med. 1964; 35: 345–349.
    19. Кудин А. П. Эта «безобидная» вирус Эпштейна-Барр инфекция. Часть 2. Острая ВЭБ-инфекция: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение // Медицинские новости. 2006; № 8. Т. 1: С. 25–31.
    20. Vendelbo J. L, Lildholdt T., Bende M., Toft A., Brahe Pedersen C., Danielsson G. P. Infectious mononucleosis treated by an antihistamine: a comparison of the efficacy of ranitidine (Zantac) vs placebo in the treatment of infectious mononucleosis // Clin Otolaryngol. 1997; 22: 123–125.
    21. Боковой Ф. Г., Лыкова Е. А., Дегтярева В. А. и др. Лечение острых форм инфекционного мононуклеоза у детей в стационаре // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 1. С. 53–56.
    22. Fota-Markowcka H. et al. Profile of microorganisms isolated in nasopharyngeal swabs from the patients with acute infectious mononucleosis // Wiad. Lek. 2002. Vol. 55. № 3–4. P. 150–157.
    23. Tynell E., Aurelius E., Brandell A. et al. Acyclovir and prednisolone treatment of acute infectious mononucleosis: a multicenter, double-blind, placebo-controlled study // J Infect Dis. 1996; 174: 324–331.
    24. Roy M., Bailey B., Amre D. K. et al. Dexamethasone for the treatment of sore throat in children with suspected infectious mononucleosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial // Archiv Pediatric Adolescent Med. 2004; 158: 250–254.
    25. Furman P. A., de Miranda P., St. Clair M. H. et al. Metabolism of acyclovir in virus-infected and uninfected cells. Antimicrob // Agents Chemother. 1981; 20: 518–524.
    26. St Clair M. H., Furman P. A., Lubbers C. M. et al. Inhibition of cellular alpha and virally induced deoxyribonucleic acid polymerases by the triphosphate of acyclovir // Antimicrob Agents Chemother. 1980; 18: 741–745.
    27. Meerbach A. et al. Inhibitory effects of novel nucleoside and nucleotide analogues on Epstein-Barr virus replication // Antivir. Chem. Chemother. 1998. Vol. 9. № 3. P. 275–282.
    28. Torre D., Tambini R. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-analysis // Scand J Infect Dis. 1999; 31: 543–547.
    29. Van der Horst C., Joncas J., Ahronheim G. et al. Lack of effect of peroral acyclovir for the treatment of acute infectious mononucleosis // J Infect Dis. 1991; 164: 788–792.
    30. Демиденко Т. Д., Ермакова Н. Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. 304 с.
    31. Мохорт Т. В. Возможности коррекции и профилактики синдрома хронической усталости // Медицинские новости. 2003. № 2. С. 71–78.
    32. Albrecht F. Chronic fatigue syndrome // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2000. V. 39, № 7. P. 808–809.

    И. В. Шестакова, доктор медицинских наук, доцент Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

    МГМСУ, Москва

    Контактная информация об авторах для переписки: shes.irin@mtu-net.ru

    Оставьте первый комментарий

    Оставить комментарий

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.


    *