Рецедив инфекции и бесплодие — советы врачей на каждый день

ИППП и ЗППП – пожалуй, две самые пикантные медицинские аббревиатуры. Это синонимы – инфекции, или заболевания, передающиеся половым путем. Многие очень стесняются обсуждать эти «болезни от любви» даже с близкими людьми и медицинскими работниками.

У многих они вызывают лишь смешки и становятся темами для анекдотов. На самом деле ничего смешного здесь нет. Помимо неприятных симптомов, ЗППП, особенно если их долго не лечить, могут вызывать серьезные осложнения, например, мужское и женское бесплодие.

По официальной статистике, ежегодно российские врачи выявляют у жителей нашей страны почти 250 000 случаев ИППП. И это только то, что удалось диагностировать. Далеко не всем удобно рассказывать о такой деликатной проблеме даже докторам.

Некоторые надеются вылечиться самостоятельно антибиотиками, о которых узнали из литературы или интернета. А некоторые практически не испытывают симптомов и даже не знают, что больны.

Они продолжают менять половых партнеров и «делиться» с ними возбудителями.

Половые инфекции – одна из самых распространенных причин бесплодия у женщин и мужчин. Этим болезням, как и любви, все возрасты покорны, но чаще всего заражаются люди 20–30 лет, то есть те, кто находятся на пике своих репродуктивных возможностей.

По данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), во время полового контакта партнеры могут «поделиться» друг с другом тридцатью разными видами бактерий, вирусов и паразитов. Восемь из них вызывают наиболее распространенные ЗППП, среди которых: гонорея, сифилис, трихомониаз, хламидиоз, герпес, папиллома, ВИЧ-инфекция и вирусный гепатит B.

Как ИППП приводят к бесплодию?

Некоторые механизмы хорошо известны, другие пока еще предстоит изучить. В 15–30% случаев причины бесплодия остаются неизвестными: возможно, в будущем часть из них будет также отнесена на счет инфекций.

В норме, после того как созревшая яйцеклетка покинула яичник, она должна попасть в полость матки по маточной трубе.

Некоторые половые инфекции, такие как урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз и гонорея, приводят к воспалению, из-за которого в маточных трубах образуются рубцы, и они становятся непроходимыми.

Нарушаются сокращения мышц в их стенках, с помощью которых они помогают яйцеклетке продвигаться.

Некоторые микроорганизмы нарушают подвижность сперматозоидов в женских половых путях, провоцируют выработку антиспермальных антител. Например, микоплазмы могут прикрепляться к головке или средней части сперматозоидов, тем самым мешая их движению.

У мужчин возбудители ИППП поражают мочеиспускательный канал, яички и их придатки, предстательную железу, семенные пузырьки, семявыносящие протоки. Работа этих органов нарушается, уменьшается количество спермы вплоть до полного отсутствия, снижается ее качество.

Риски бесплодия особенно высоки, когда инфекция протекает длительно, переходит в хроническую форму. Это может произойти по разным причинам:

• Если ИППП протекала без симптомов, и человек не знал, что болен.
• Если больной скрывал свою проблему, не обратился вовремя к врачу.
• Если инфекция была не до конца пролечена. Поэтому ни в коем случае не стоит заниматься самолечением!

Хламидиоз – одна из самых распространенных инфекций, передающихся половым путем. У многих людей она протекает бессимптомно.

У женщин заболевание может проявляться в виде выделений из влагалища, болей в низу живота, болезненности во время половых контактов, жжения во время мочеиспускания, кровянистых выделений в промежутках между месячными.

Бесплодие возникает из-за нарушения проходимости маточных труб, также есть риск внематочной беременности. Кроме того, хламидии могут повреждать слизистую оболочку маточных труб.

У мужчин хламидийная инфекция может проявляться в виде выделений из пениса, дискомфорта во время мочеиспусканий, припухлости и болезненности яичек. При этом снижается качество спермы.

Гонорея проявляется похожими симптомами – они возникают чаще, чем при хламидиозе и обычно выражены ярче. Характерное проявление у мужчин – болезненные мочеиспускания и выделения гноя. Из-за гонококков также нарушается проходимость маточных труб, снижается качество спермы.

Микоплазмоз у женщин, так же, как гонорея и хламидиоз, может приводить к воспалению матки и ее придатков, бесплодию.

Генитальный герпес – одна из самых распространенных TORCH-инфекций – проявляется в виде болезненных воспаленных пузырьков в области половых органов и жжения во время мочеиспусканий. Эта инфекция опасна тем, что она неизлечима.

Есть лекарства, которые помогают избавиться от симптомов, но вирус сохраняется в организме и может приводить к новым обострениям, в том числе во время беременности. Зараженная женщина способна забеременеть, но если во время беременности инфекция обострится, это может привести к необратимым последствиям для плода.

Если у матери есть симптомы заболевания, рекомендуется кесарево сечение, чтобы малыш не проходил через родовые пути, в которых находится вирус.

ВИЧ-инфекция снижает фертильность, но все же многие больные женщины могут забеременеть.

Проблема в том, что инфекция неизлечима и может передаваться ребенку во время беременности, грудного вскармливания.

Врачи лишь могут снизить этот риск с помощью некоторых мер, но стопроцентно гарантировать, что ребенок не заразится, невозможно: ВИЧ-инфекция – высококонтагиозное (очень заразное) заболевание.

Сифилис приводит к выкидышам и мертворождениям. Если беременная женщина больна, ребенок появляется на свет с врожденной формой инфекции, это приводит к серьезным осложнениям.

Можно ли забеременеть, если было ЗППП?

Некоторые половые инфекции, такие как хламидиоз и гонорея, успешно лечатся антибиотиками.

Важно начать лечение как можно раньше, пока возбудители не успели распространиться на органы таза, и пока инфекция не привела к осложнениям, так как они зачастую не лечатся даже после уничтожения инфекционного агента.

Нужно добросовестно выполнять назначения врача, не прекращать курс раньше времени, даже если симптомы уменьшились. После лечения нужно повторно сдать анализы, убедиться, что инфекция ликвидирована, и только после этого планировать беременность.

Если у одного из партнеров выявлено ЗППП, второму тоже нужно провериться! Учитывая, что ИППП могут протекать бессимптомно, стоит сдать анализы на этапе планирования беременности, даже если вас ничего не беспокоит!

Если у женщины обнаружено трубное бесплодие из-за рубцов, их придется устранять хирургически. Выполняют лапароскопические операции.

В случае с вирусными ИППП, от которых нельзя излечиться, зачастую врач, после того как оценит риски, сможет принять меры, чтобы минимизировать вероятность заражения ребенка. Такие ситуации нужно обсуждать с акушерами-гинекологами индивидуально.

Как защититься от заражения?

ЗППП вполне можно предотвратить. Меры просты, и они хорошо известны каждому. К сожалению, не все их соблюдают:

• Помните о безопасности. Используйте презервативы.
• Когда у вас появился новый партнер – предложите вместе провериться на распространенные половые инфекции.
• Избегайте беспорядочных половых связей.
• Если у вас был незащищенный секс или появились симптомы ИППП – посетите врача и сдайте анализы.

Тем не менее, от этого не застрахован никто. Помимо половых инфекций, в течение жизни женщина может столкнуться со многими факторами, способными повлиять на ее фертильность.

Сюда относятся вредные привычки, профессиональные вредности, частые стрессы, гинекологические заболевания, прием некоторых лекарственных препаратов.

Все эти факторы накладываются на естественное снижение репродуктивной функции.

Если вы не спешите заводить детей и планируете беременность после 35 лет, вы можете застраховать свое репродуктивное здоровье. Репробанк предлагает вам сохранить ваши половые клетки в криохранилище. В замороженном состоянии они смогут храниться долгие годы. Это дает вам возможность забеременеть в будущем и родить здорового, полноценного ребенка.

Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробности.

• Автор статьи
• +7 (499) 653-66-09
• [email protected]

Мкртчян Татевик Мушеговна Врач-консультант по подбору доноров

07.02.2020

Рецидивирующие формы бактериального вагиноза: долгосрочное решение

Одной из самых частых жалоб в практике врача-гинеколога были и остаются патологические выделения из влагалища. Симптом, нередко кажущийся самим пациенткам незначительным, требует тщательной диагностики, так как обычно связан с инфекционной патологией половых путей и высоким риском грозных осложнений.

В 61-87% случаев выделения являются симптомом бактериального вагиноза – инфекционного невоспалительного синдрома, характеризующегося нарушением влагалищного микробиоценоза1.

По разным данным среди всех вульвовагинальных инфекций доля бактериального вагиноза составляет от 12 до 80%2.

Повышенный интерес к этому заболеванию объясняется не столько тяжестью клинических проявлений, сколько его неразрывной связью с воспалительными заболеваниями женской мочеполовой системы и осложнениями беременности и родов.

Несмотря на частоту заболевания, непрекращающиеся исследования и обилие фармпрепаратов, призванных бороться с патогенной микрофлорой, частота рецидивов бактериального вагиноза очень высока.

Через 3 месяца после лечения она составляет 15-30%, а через 6–8 месяцев достигает 75–80%3.

Тактика ведения рецидивирующего бактериального вагиноза остается во многом неопределенной и остается на личное усмотрение специалиста.

Среди причин высокой частоты рецидивов можно отметить, во-первых, специфические патогенетические механизмы развития заболевания, обеспечивающие устойчивость бактериальных агентов к таким классическим антибактериальными средствам, как метронидазол4, а во-вторых – низкую приверженность к лечению со стороны пациенток. Малозначительность симптоматики редко заставляет женщин завершать длительный курс терапии, особенно если он требует докупать новые упаковки препарата. Даже минимальное улучшение нередко расценивается ими как достаточный успех. В то же время незаконченная терапия повышает риск формирования резистентности к препаратам, вероятность скорого рецидива и развития осложнений5. Стоит также отметить, что применение комбинированных средств, также в изобилии присутствующих на рынке, приводит к суммированию вероятности побочных явлений, характерных для каждого из ее компонентов6, что не увеличивает комплаентность пациенток.

Таким образом, сегодня необычайно высока необходимость в препаратах, учитывающих патогенез бактериального вагиноза и направленных против бактерий, ответственных за формирование устойчивости и определяющих тенденцию к рецидивированию.

Большим плюсом для лекарственного средства будет также его эффективность при кратком курсе применения, который повысит приверженность к терапии.

На данный момент этим критериям соответствует только Далацин® — оригинальный клиндамицин – от компании Pfizer.

Влагалищный микробиоценоз в норме и в патологии

Многокомпонентая микроэколологическая система влагалища в норме обеспечивает местный иммунитет и успешно защищает репродуктивные органы женщины. Основными ее представителями являются лактобактерии разных видов, как анаэробы, так и аэробы, объединенные под общим названием «палочки Дедерлейна». Они составляют более 95% всей микрофлоры влагалища.

Покрывая слизистую, они образуют механический барьер, препятствующий адгезии к эпителиальным клеткам патогенных и условно-патогенных бактерий. Они стимулируют образование интерферона и продукцию лизоцима.

Перерабатывая гликоген в молочную кислоту, лактобактерии повышают кислотность влагалища, которая наравне с синтезируемой ими перекисью водорода подавляет рост анаэробных бактерий7.

Микрофлора влагалища очень чувствительна к экзогенным и эндогенным факторам. Частые спринцевания, использование тампонов, смены половых партнеров, нейроэндокринные заболевания, сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения менструального цикла, применение антибиотиков и гормональных средств, хирургические вмешательства, а также беременность и менопауза могут дисбалансировать хрупкую экосистему8.

Если доля лактобацилл снижается, их место в экосистеме занимают облигатно и факультативно анаэробные условно-патогенные микробы: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis и многие другие.

Резкое снижение местной защиты при бактериальном вагинозе повышает риск заражения ВИЧ9, Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis, Human herpes virus.

Повышается восприимчивость и к вирусу папилломы человека, поэтому нарушения микрофлоры влагалища считаются кофактором развития неоплазии шейки матки10.

Стоит отметить и тот факт, что в случае преждевременных родов, разрыве плодных оболочек11 и инфекционных осложнений беременности12 в амниотической жидкости чаще выявляются микробные агенты, связанные с бактериальным вагинозом.

Роль Atopobium vaginae и Gardnerella vaginalis в патогенезе рецидивирующего бактериального вагиноза

Появление методов амплификации нуклеиновых кислот в содержимом влагалища женщин с бактериальным вагинозом позволило выявить Atopobium vaginae, бактерию семейства Corinobacteriaceae spp.

, сегодня считающуюся высокоспецифичным маркером этого заболевания и имеющую ключевую роль в его патогенезе.

Этот строго анаэробный микроорганизм часто существует в комбинации с Gardnerella vaginalis и существенно ослабляет иммунный ответ на локальном уровне.

Особенностью развития бактериального вагиноза и фактором, обеспечивающим его частое рецидивирование, является образование бактериальных ассоциаций, формирующих биопленки. Биопленки обнаруживаются у 90% женщин с бактериальным вагинозом13.

В подавляющем большинстве случаев основную массу этих бактериальных ассоциаций составляют Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae14. Исследования показали, что Gardnerella vaginalis обладает наибольшей адгезивной способностью и цитотоксичностью по отношению к влагалищному эпителию, а формируемые ею биопленки отличаются наибольшей массивностью15.

Именно этот факт может объяснять крайне низкую эффективность метронидазола для лечения бактериального вагиноза16.

Биопленка:

• Повышает степень адгезии бактерий к поверхности эпителия и позволяет им наращивать ее массу
• Препятствует проникновению лекарственных препаратов
• Уменьшает скорость деления бактерий в своем составе, оставляя меньше мишеней для действия антибиотиков
• Способствует адаптивным реакциям и генетической изменчивости у персистирующих в ней бактерий. Кворумная сигнализация и обмен генетической информации позволяет быстро выработать резистентность к антибактериальному лечению17.
• Снижает воспалительную реакцию организма
• Помогает сохранить жизнеспособность микроорганизмов при некомфортных концентрациях перекиси водорода и молочной кислоты.

Таким образом, бактерии, образующие биопленку, являются основной мишенью патогенетически-обусловленной терапии.

Препараты, высоко активные в отношении Atopobium vaginae и Gardnerella vaginalis, решают принципиально важную проблему элиминации патологических очагов на слизистой, которые становятся причиной возврата заболевания.

И таким образом позволяют женщине, наконец, перестать обращаться к врачу с одними и теми же жалобами.

Фокусная терапия рецидивирующих форм бактериального вагиноза

Для пациенток с рецидивирующей формой бактериального вагиноза оптимальным решением является Далацин® (оригинальный клиндамицин), один из немногих препаратов, эффективных одновременно против Atopobium vaginae и Gardnerella vaginalis.

Клиндамицин, полусинтетический антибиотик группы линкозамидов, стал мировым стандартом лечения бактериального вагиноза и включен в отечественные и международные рекомендации18, 19.

Далацин® для интравагинального введения (суппозитории или крем) предназначен для терапии только одного заболевания – бактериального вагиноза, и имеет уникальный по краткости курс применения – всего три дня. Клинически доказано, что трехдневный курс не уступает по эффективности 7-дневному применению метронидазола20 или клиндамицина21.

Это является существенным плюсом для пациенток, показывавших низкую приверженность к длительным курсам терапии, и снижает риск формирования резистентных форм и повторных случаев заболевания.

Эффективность фокусной терапии рецидивирующих форм бактериального вагиноза, ассоциированных с Atopobium vaginae, была не раз доказана в клинических исследованиях.

Многоцентровое исследование 2015 года22, в котором приняли участие 496 женщин с бактериальным вагинозом, показало, что эта бактерия действительно играет существенную роль в развитии повторных случаев заболевания.

Если при первичном эпизоде колонизация влагалища Atopobium vaginae и Gardnerella Vaginalis составляла 12,3%, то при рецидивах – 70,3%.

Сравнительный анализ эффективности лечения рецидивов бактериального вагиноза показал, что частота повторных эпизодов заболевания после применения метронидазола составила 98 (60,4%) случаев, что объясняется устойчивостью к нему А.

vaginae, тогда как при использовании Далацин® – 51 (31,5%)22. Другая работа также свидетельствует о значительно большей эффективности клиндамицина (83,3%) по сравнению с метронидазолом (33,3%) в лечении бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae23.

Симптомы бактериального вагиноза рецидивируют у каждой второй женщины в течение 12 месяцев после лечения24. В наибольшей степени возврату заболевания способствует ассоциация Atopobium vaginae с Gardnerella vaginalis, приводящая к образованию биопленки и формированию резистентности бактерий к различным антибактериальным препаратам.

Далацин®, показывающий высокую активность против этих бактерий, показывает высокую терапевтическую эффективности и значимо снижает число рецидивов.

Фокусная монотерапия препаратом Далацин® имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с комбинированной терапией и имеет хороший потенциал в повышении приверженности к терапии, что также уменьшает количество повторных обращений к специалистам.

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Далацин® Регистрационные удостоверения: крем – П N011553/01, суппозитории – П N011553/02.

Служба Медицинской Информации: [email protected]. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru Copyright 2020 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.

OOO «Пфайзер Инновации» 123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С) Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00

PP-CLO-RUS-0225 07.09.2020

1. Володин Н.Н. Бактериальные вагинозы // В мире лекарств, 2000, №2

Инфекции и бесплодие

Бесплодие – состояние организма, возникающее вследствие огромного количества самых разнообразных причин. Одна из них – инфекции. В основном это заболевания, предающиеся половым путём. 

Изредка причиной нарушения фертильности становится неспецифическая флора, провоцирующая воспалительные процессы в органах репродуктивной системы.

Инфекции, приводящие бесплодию

После незащищенных половых контактов и мужчин, и женщин могут поражать инфекционные заболевания. Бесплодие – одно из наиболее неблагоприятных последствий половых инфекций.

Нередко такие болезни не сопровождаются симптомами. Особенно часто субклиническое их течение наблюдается у женщин.

Поводом для обращения в лечебное учреждение вполне может стать не дискомфорт или выделения из половых путей, а невозможность наступления беременности.

В таком случае патогенные микроорганизмы неожиданно обнаруживаются в ходе комплексного обследования.

Инфекции, вызывающие бесплодие:

• хламидиоз;
• трихомониаз;
• гонорея.

Есть и другие опасные инфекции. Бесплодие они обычно не вызывают, но значительно повышают риск самопроизвольного прерывания беременности, либо формирования у плода пороков развития.

Это вирусные инфекции:

• краснуха;
• цитомегаловирус;
• герпес.

В «ВитроКлиник» можно сдать анализы на все виды инфекций, в том числе исследование полного биоценоза (количественно-качественный состав микрофлоры) влагалища с помощью современного анализа Фемофлор.

Существуют также инфекции, бесплодие обычно не вызывающие, но опасные тем, что могут передаваться от матери к ребенку во время беременности или родов. В их числе – кандидоз, сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ.

Некоторые инфекции, влияющие на бесплодие, тоже способны заразить плод или новорождённого малыша – это хламидия, микоплазма, гонококк.

Почему развивается бесплодие?

У женщин бесплодие обычно связано с поражением маточных труб, при попадании в половые пути инфекции. Причина бесплодия – утолщение стенки труб вследствие их отечности, накопление экссудата в просвете органа. Нарушается проходимость, и сперматозоиды не имеют возможности достичь яйцеклетки.

Такое бесплодие является обратимым. Но длительно протекающие воспалительные процессы могут привести к образованию спаек. В таком случае проходимость маточных труб можно будет восстановить только хирургическим способом (лапароскопия).

Надо сказать, что длительное течение половых инфекций, особенно у женщин, отнюдь не является редкостью, учитывая, что симптомы зачастую полностью отсутствуют, либо выражены очень слабо. У пациентки попросту нет повода для своевременного обращения к врачу, и она может спохватиться лишь тогда, когда обнаружит, что беременность не наступает.

• У мужчин инфекции тоже могут вызвать бесплодие.
• Доказано, что некоторые возбудители венерических заболеваний способны нарушать подвижность сперматозоидов, это:

• хламидии;
• гонококки;
• трихомонады.

Кроме того, любые инфекции могут спровоцировать обструктивное бесплодие. Обычно это происходит, когда поражены придатки яичек.

Анализы мазков и крови на инфекции выполняются в лаборатории, сертифицированной по международному стандарту качества ISO.

Лечение бесплодия инфекционного происхождения (ЭКО)

В ходе комплексной диагностики причин бесплодия женщины и мужчины сдают анализы на наиболее распространенные половые инфекции. В случае положительного результата назначается лечение, направленное на уничтожение выявленных возбудителей.

После этого фертильность восстанавливается спустя несколько недель или месяцев, если инфекции не вызывали необратимых изменений в половых органах (формирование спаек в маточных трубах у женщин, в семявыносящих протоках – у мужчин).

Вспомогательные репродуктивные технологии не применяются, пока не будет уничтожен возбудитель инфекции. И ЭКО, и наступление беременности естественным путём противопоказано, потому что бактерии и вирусы способны вызывать внутриутробную инфекцию плода.

В случае развития непроходимости половых путей по причине образования спаек, можно сделать операцию, направленную на восстановление проходимости маточных труб.

Второй вариант – ЭКО. Данная методика искусственного оплодотворения позволяет забеременеть даже в случае, когда имеет место трубный фактор бесплодия.

Стоимость анализов

Все услуги

Мазок из уретры (мужской) (мазок из уретры, 1 раб. дн.)	370 руб.
Chlamydia trachomatis (соскоб из урогенит тракта, коньюнктивы, ротоглотки, 2 раб. дн.)	230 руб.
Ureaplasma spp. (Ur.parvum+Ur.urealyticum) (соскоб из урогенит тракта, 2 раб. дн.)	230 руб.
Mycoplasma hominis (соскоб из урогенит тракта, 2 раб. дн.)	230 руб.
Gardnerella vaginalis (соскоб из урогенит тракта, 2 раб. дн.)	230 руб.
Neisseria gonorrhoeae (соскоб из урогенит тракта, коньюнктивы, ротоглотки, 2 раб. дн.)	230 руб.
Cуtomegalovirus (соскоб из урогенит тракта, коньюнктивы, ротоглотки, 2 раб. дн.)	230 руб.
Herpes simplex virus I,II типа (соскоб из урогенит тракта, ротоглотки, 2 раб. дн.)	230 руб.
Исследование биоценоза урогенитального тракта (Фемофлор-8) (соскоб из урогенит тракта, 3 раб. дн.)	1 380 руб.
Исследование биоценоза урогенитального тракта, расширенное (Фемофлор-скрин13) (соскоб из урогенит тракта, 3 раб. дн.)	2 010 руб.
Исследование биоценоза урогенитального тракта, расширенное (Фемофлор-16) (соскоб из урогенит тракта, 3 раб. дн.)	2 420 руб.

Подходы к профилактике рецидивов инфекций мочевыводящих путей у небеременных женщин

В статье представлено описание методов профилактики рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и проведено их сравнение.

Под инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) подразумевают инфекционно-воспалительные процессы с вовлечением почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Инфекции нижних мочевыводящих путей, при которых во­влечены только уретра и мочевой пузырь, могут быть бессимптомными, но достаточно часто приводят к развитию клинически выраженных заболеваний.

Их проявлениями могут быть учащенное мочеиспускание, резь при мочеиспускании, дискомфорт и боль внизу живота. Инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит) более опасны и в большом количестве случаев требуют лечения в условиях урологического стационара.

Под рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (РИМП) подразумевают те ситуации, когда один и тот же возбудитель вызывает более 1 эпизода ИМП в течение 6 мес. или более 2 эпизодов ИМП в течение 1 года. РИМП чаще наблюдаются у женщин, и их частота может достигать 40–50%.

Большинство женщин за свою жизнь переносят хотя бы один эпизод ИМП, примерно у 25% отмечаются РИМП в течение 6 мес., менее чем у 40% — в течение 1 года [1]. Стандартными факторами риска РИМП считаются наличие РИМП в анамнезе, частота половых актов, смена полового партнера, аномалии развития мочевыводящих путей, менопауза и прием оральных контрацептивов.

Дефицит эстрогенов у женщин в постменопаузальном периоде влияет не только на состояние генитального тракта, но и на слизистую оболочку уретры и мочевого пузыря, что повышает риск развития РИМП. Другими вероятными факторами являются ожирение и гистерэктомия в анамнезе [2, 3].

Возможности профилактики РИМП

Несмотря на отсутствие убедительной доказательной базы, усиленная пероральная гидратация широко применяется в ведении пациенток с РИМП.

Другими мерами, рекомендуемыми пациенткам для снижения частоты РИМП, являются незамедлительное посещение туалетной комнаты и мочеиспускание при возникновении позыва, а также мочеиспускание до и сразу после полового акта.

Кроме того, были предложены такие методы, как низко­доз­ная антибиотикопрофилактика с разной продолжительностью курса, прием препаратов клюквы, терапия эстрогенами у женщин с атрофическим вагинитом после менопаузы. Предполагается, что на вероятность развития ИМП и РИМП влияет использование спермицидов [4].

Длительное применение антимикробных препаратов в низких дозах традиционно рассматривается как метод профилактики РИМП [5, 6].

С этой целью предложено применять нитрофурантоин (50–100 мг/сут), ципрофлоксацин (125 мг/сут), триметоприм (100 мг/сут), триметоприм-сульфаметоксазол (40 мг/сут / 200 мг/сут) на протяжении 6 мес. Эффективность профилактического действия этих препаратов подвергается повторной оценке через 6–12 мес.

в зависимости от рецидивирования симптоматики и выявления патогенной флоры в моче [6–8]. Что касается средств, не относящихся к лекарственным, то наиболее популярными среди них являются экстракт клюквы и D-манноза. Результат метаанализа Z. Fu et al.

говорит в пользу применения таблеток, содержащих экстракт клюквы, но в отношении них требуются более качественные исследования [9]. К сожалению, исследования по сравнению лекарственных препаратов для лечения РИМП неоднородны и характеризуются методологией не самого высокого качества.

Антибактериальные препараты

Постоянный прием антимикробных препаратов в низких дозах для профилактики РИМП может приводить к положительному результату. Без антибактериальных препаратов женщины имеют риск развития РИМП и инфекции верхних мочевыводящих путей. С этой целью можно применять фосфомицин в дозе 3 г ежемесячно на протяжении 6 мес. (например, препарат Экофомурал).

Есть указания на возможность использования фосфомицина в дозе 3 г каждые 10 дней [10]. В исследовании Е. Costantini et al. сравнивались режимы длительной профилактики с еженедельным приемом фосфомицина и фторхинолонов (прулифлоксацин; не зарегистрирован в РФ), которые обладали практически одинаковой эффективностью [11].

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании N. Rudenko et al. с участием 317 пациенток антибактериальная профилактика фосфомицином в дозе 3 г каждые 10 дней показала отличный результат в предотвращении рецидивов ИМП [12].

У женщин с посткоитальным циститом, которым не планируется выполнять хирургическое лечение, обосновано проведение посткоитальной антибиотикопрофилактики [13].

Нитрофурантоин — хорошо изученный препарат, основным преимуществом которого является низкая вероятность развития резистентности [14]. Кроме того, он практически полностью выводится с мочой, что обес­печивает системную специфичность его антимикробного воздействия. J.R. Price et al. в обзоре от 2016 г.

рассматривали 10 исследований, в которых оценили его эффективность для профилактики РИМП [15]. Микробиологическая эффективность нитрофурантоина оказалась практически такой же, как и при использовании других препаратов (норфлоксацин, триметоприм, метенамин, цефаклор (не зарегистрирован в РФ)).

Следует отметить, что в анализ не вошли данные по сравнению нитрофурантоина с фосфомицином.

Отношение рисков (ОР) для развития нежелательных явлений по сравнению с другими препаратами составило 1,83 (95% доверительный интервал (95% ДИ): 1,18–2,84), причем эти нежелательные явления достоверно чаще приводили к отказу пациенток от дальнейшего приема нитрофурантоина (ОР: 2,14; 95% ДИ: 1,29–3,56).

Урологические вакцины

Одним из возможных звеньев патогенеза РИМП является дисфункция адаптивного иммунного ответа, особенно в отношении распознавания патогена [16]. Таким образом, использование вакцины для укрепления приобретенного иммунитета против уропатогенных бактерий может быть рациональным методом предотвращения РИМП. История урологических вакцин началась достаточно давно — H.T. Hicks в 1909 г.

предлагал лечить «пиелит беременных» вакциной от кишечной палочки [17]. Однако использование так называемых «урологических вакцин» даже в современных условиях иногда оставляет желать лучшего, что связано не в последнюю очередь с гетерогенностью уропатогенных штаммов.

Определенных успехов в создании вакцины против уропатогенной кишечной палочки удалось добиться в экспериментах на животных, посвященных поиску молекулярных основ ухода Escherichia coli от иммунного надзора со стороны слизистой мочевого пузыря [18]. С 1994 г. продолжаются клинические исследования по интравагинальным вакцинам у женщин с РИМП [19, 20].

Женщины, которые получали вагинальную вакцину, имели более долгий безрецидивный период, чем те, кто получал плацебо. Использование вагинальных вакцин приводило к повышению содержания IgG и IgA в моче и влагалищной слизи. Сегодня доступны урологические вакцины для орального и парентерального приема, которые обладают умеренной эффективностью и неплохим профилем безопасности [21].

Они хорошо проявили себя в плацебо-контролируемых испытаниях, но достоверные данные о сравнительной эффективности урологических вакцин и антибактериальной профилактики РИМП пока недоступны.

Гормональные препараты

Определены три основных фактора риска РИМП у женщин всех возрастов: это частота половых актов, использование спермицидов и дефицит эстрогенов, влияющий на слизистую влагалища и периуретральные структуры [22].

Мочеиспускание сразу после полового акта значительно снижает вероятность попадания инфекционного агента в мочевой пузырь, хотя эту закономерность трудно проконтролировать в рамках научных исследований [23].

В постменопаузальном периоде РИМП связаны с дефицитом эстрогенов, приводящим к нарушению структуры эпителия уретры, мочевого пузыря и влагалища, а также к изменению состава вагинальной флоры.

Снижение уровня эстрогенов после менопаузы приводит к уменьшению толщины эпителия и сдвигу pH вагинальной среды в щелочную сторону, что, в свою очередь, приводит к нарушению состава вагинальной флоры и предрасполагает к ИМП [24]. Дефицит эстрогенов ассоциирован также с повышенной частотой пролапса тазовых органов из-за слабости эндопельвикальной фасции и мышц тазового дна [2].

Утверждается, что топическое нанесение эстроген-содержащего крема на протяжении 2 нед. снижает риск РИМП [22, 25]. Этот метод применяется еще с 1980-х гг. и демонстрирует положительные результаты.

В двух рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что местная гормональная терапия снижает частоту ИМП, нормализует pH влагалища и не приводит к серьезным неожиданным побочным явлениям [26, 27]. Оказалось, что топическое нанесение эстрогенов препятствует колонизации влагалища энтеробактериями. Метаанализ рандомизированных исследований подтвердил эти наблюдения [28]. Любопытно, что тот же метаанализ показал, что эстрогены для перорального приема не снижают частоту рецидивирования ИМП и гораздо чаще приводят к местным и системным побочным явлениям. При местном нанесении эстроген-содержащих препаратов также встречаются нежелательные явления, но они обычно не являются тяжелыми. Самым частым из них является раздражение влагалища, которое отмечают до 20% женщин [29].

Фитопрепараты

Для лечения острых, хронических и рецидивирующих ИМП достаточно часто назначаются фитотерапевтические препараты, и хотя их эффективность не подкреплена серьезной доказательной базой, они демонстрируют свою безопасность даже при длительном приеме [30]. Одним из часто используемых компонентов фитотерапии для предотвращения развития ИМП является клюква.

Профилактика РИМП с помощью экстрактов клюквы рассматривается многими специалистами как альтернатива долгосрочной антибиотикопрофилактике. В одном из исследований частота рецидивов ИМП была меньше у женщин, употреблявших 50 мл концентрата сока клюквы и брусники в день на протяжении 6 мес.

, хотя механизм действия этого фитотерапевтического средства остается неустановленным [9, 23]. Предполагается, что эффект обусловлен содержанием в клюкве гиппуровой кислоты, которая обладает бактериостатическим свойством. Еще одним возможным механизмом является воздействие проантоцианинов клюквы на фимбрии кишечной палочки.

Дезактивация фимбрий приводит к отделению бактерий от поверхности уротелия и усилению бактериального клиренса [31].

Описана также комбинированная профилактика РИМП с еженедельным приемом фосфомицина и постоянным приемом фитопрепаратов. E. Frumenzio et al. сообщают о взаимном усилении эффекта компонентов этой схемы [32].

D-манноза

Порошок D-маннозы, которая является простым моносахаридом и не считается лекарственным средством, эффективен в плане предотвращения развития РИМП. Этот моносахарид в обычной ситуации поступает в организм с растительной пищей, а также может синтезироваться в нем самостоятельно.

Химическая структура D-маннозы позволяет ей связываться с маннозочувствительными фимбриями E. coli, препятствуя их адгезии к слизистой мочевыводящих путей [33]. Этим же свойством обу­словлен протективный эффект белка Тамма — Хорсфалла (уромодулина), молекулы которого связаны с олигосахаридами, содержащими D-маннозу.

B. Kranjčec et al. продемонстрировали, что эффективность этого соединения в профилактике РИМП не уступает эффективности низких доз нитрофурантоина, тогда как по безопасности D-манноза существенно его превосходит [34]. В исследовании C. Genovese et al.

оценивалась возможность сочетанного применения D-маннозы с фитотерапевтическими комплексами [35]. При цистите целесообразно добавление в рацион источников D-маннозы. В качестве источника D-маннозы пациентам рекомендуется принимать Экоцистин по 1 саше-пакету 1 р.

/сут во время еды, растворив содержимое в половине стакане воды. D-манноза (Экоцистин) способствует продлению безрецидивного периода у пациенток с рецидивирующими циститами.

Пробиотики

В генитальной флоре здоровых женщин в пременопаузальном периоде преобладают лактобациллы. В связи с этим было высказано предположение, что восстановление нормальной флоры влагалища может оказывать протективное действие в отношении развития ИМП [36]. Исследование 1988 г.

показало, что интравагинальный препарат лактобацилл (Lactobacillus casei GR-1), применяемый 2 р./нед., продлевал безрецидивные периоды у женщин с ИМП [37].

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 100 женщин с РИМП в анамнезе применялся препарат Lactobacillus crispatus интравагинально каждый день на протяжении первых 5 сут, а затем еженедельно на протяжении 10 нед. [38].

Частота рецидивов ИМП была гораздо ниже при применении пробиотика по сравнению с таковой в контрольной группе. Пероральные препараты лактобацилл также оценивались в клинических исследованиях, но их роль в предотвращении РИМП осталась неоднозначной [39, 40].

Несмотря на определенные перспективы, пробиотики пока окончательно не подтвердили своей эффективности в профилактике РИМП [41, 42]. Еще одним интересным, но не изученным направлением профилактики РИМП можно считать прием комбинированных препаратов, содержащих антибиотик и пребиотик, например лактулозу, которая способствует поддержанию популяции лактобацилл в кишечнике.

Сравнительные данные по профилактике РИМП

Метаанализ S. Nalliah et al. показал, что наибольшей эффективностью в отношении профилактики РИМП обладала D-манноза, на втором месте был фосфомицин (3 г 1 р./мес.), а третье место занимал нитрофурантоин [13].

Фосфомицин характеризуется наиболее широким спектром нежелательных явлений по сравнению с другими препаратами, вошедшими в анализ, но, несмотря на это, переносимость его была высока: никто из пациентов не выбывал из исследований, а комплаентность составляла 100%. Нитрофурантоин в дозе 50 мг/сут был менее эффективен, чем фосфомицин и D-манноза.

Частыми побочными явлениями на фоне его приема были тошнота, рвота, диарея и кожные реакции. Вызывают настороженность сообщения о таких явлениях, как анафилактические реакции, астмоподобная бронхиальная гиперреактивность, отек легких, лекарственная лихорадка, головная боль, головокружение, депрессия, гематологические отклонения и периферическая полинейропатия.

Препараты клюквы были наименее эффективными: их эффективность превышала эффективность плацебо лишь в 1,39 раза (95% ДИ: 0,75–2,56). Однако они характеризовались и наименьшей частотой нежелательных явлений.

Заключение

Учитывая все факторы, включая эффективность и без­опасность, для длительной профилактики РИМП наиболее рационально применять препараты D-маннозы, фосфомицина и нитрофурантоина.

Биологически активные добавки на основе D-маннозы представляются оптимальными для первой линии профилактики РИМП у большинства женщин с учетом минимальной частоты нежелательных явлений и наиболее физиологичного механизма действия этого вещества. Однако, учитывая то, что патогенность некоторых штаммов E.

coli обусловлена нечувствительными к маннозе фимбриями, при неэффективности этого подхода целесообразно добавлять в схему профилактики РИМП фосфомицин по 3 г ежемесячно (например, препарат Экофомурал).

Кроме того, однократный прием фосфомицина больше подходит для посткоитальной профилактики у женщин с посткоитальным циститом, у которых по какой-либо причине не планируется оперативное лечение.

Нитрофурантоин следует рассматривать как запасной вариант для антибактериальной профилактики, учитывая его токсичность и несколько меньшую эффективность по сравнению с вышеуказанными препаратами. Возможна комплексная профилактика РИМП, в частности рецидивирующих циститов, с помощью комбинации фосфомицина (Экофомурал) и D-маннозы (Экоцистин).

Поделитесь статьей в социальных сетях