Очаги в спиномозговом канале на уровне L5 и крестце — советы врачей на каждый день

Дата публикации 9 января 2018Обновлено 26 апреля 2021

Стеноз позвоночного канала — это состояние, когда размеры позвоночного канала на поперечном срезе уменьшаются, либо уменьшаются размеры межпозвонковых отверстий, в результате чего сдавливается содержимое канала (спинной мозг, корешки). Как правило, стеноз позвоночного канала выявляется на уровне нижних поясничных позвонков, реже — в шейном и грудном отделах позвоночника.

 

Позвоночный (спинномозговой) канал — это пространство внутри позвоночного столба, которое спереди образуют тела позвонков и межпозвонковые диски, с боков и сзади — дуги позвонков, соединенные желтой связкой. На поперечном срезе он треугольной или овальной формы.[1]

Позвоночный канал составляют: спинной мозг с корешками, окруженными оболочками мозга, а также жировая и рыхлая соединительная ткань с артериями, венами и нервами.

От спинного мозга отходят парные нервные корешки, окруженные твердой мозговой оболочкой, каждый из которых выходит за пределы спинномозгового канала через свое отверстие. Спинной мозг продолжается от большого затылочного отверстия до второго поясничного позвонка.

Ниже второго поясничного позвонка в позвоночном канале расположен «конский хвост» — пучок из корешков четырех нижних поясничных, пяти крестцовых и копчиковых корешков спинного мозга.

 

Функции спинного мозга:

1. проводниковая — проведение нервного импульса от центра к периферии и обратно;
2. рефлекторная — формирование ответной реакции нервной системы на раздражение.

Стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный (первичный) формируется на 3-6 неделе внутриутробного развития зародыша человека. Причинами этого нарушения могут быть генетический фактор, а также инфекционные и токсические факторы, влияющие на формирование позвоночника.

Причины врожденного стеноза:

• Врожденная хондродистрофия (ахондроплазия) — внутриутробное нарушение роста костей, при котором позвоночный канал сужается из-за сращения позвонков, укорочения и утолщения дуг позвонков.
• Диастематомиелия — разделение позвоночного канала внутренней перегородкой, которая состоит из хрящевой или костной ткани, раздвоение спинного мозга.

Причины приобретенного (вторичного) стеноза:

1. травматическое смещение позвонков и их отломков, внутриканальные гематомы;
2. дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых суставов в виде костных разрастаний, направленных внутрь позвоночного канала (фасеточная артропатия);
3. выпадение межпозвонковой грыжи, ее окостенение или секвестрирование вследствие дископатии;
4. переднее смещение позвонка (спондилолистез) вследствие анатомического дефекта дуги позвонка;
5. утолщение и обызвествление желтых связок позвоночника вследствие их воспаления или дистрофии;
6. утолщение капсулы межпозвонковых суставов вследствие их воспаления при болезни Бехтерева и других воспалительных процессах;
7. огрубение передней продольной связки (болезнь Форестье);
8. застойное полнокровие вен внутри позвоночного канала;
9. рубцовые изменения и внедрение стальных конструкций внутри позвоночного канала вследствие операций на позвоночнике;
10. опухоли и кисты внутри позвоночного канала и др.

Зачастую на формирование стеноза позвоночного канала оказывают влияние как врожденные, так и приобретенные факторы. Страдают стенозом преимущественно пожилые люди, так как у них имеют место возрастные дегенеративные заболевания позвоночника.

Частота заболевания резко возрастает у людей старше 50 лет и в данной возрастной группе составляет от 1.8 до 8%.

[2] Наиболее часто встречающийся приобретённый стеноз позвоночного канала — это последняя стадия остеохондроза позвоночника, когда разрастается костная ткань тел позвонков и остеофитов.

У многих людей без врожденных нарушений развития позвоночника встречается конституционально анатомически более узкий позвоночный канал, чем в среднем. Нормальная глубина позвоночного канала в поясничном отделе составляет 13-25 мм, в шейном — 15-20 мм.

В шейном отделе позвоночника данную особенность костной структуры канала можно обнаружить на боковых рентгенограммах путем расчета и оценки индекса М.Н.Чайковского.

Индекс Чайковского — это отношение сагиттального размера позвоночного канала к сагиттальному размеру тела позвонка на уровне данного конкретного позвонка без учета краевых костных разрастаний.

На рентгенограмме измеряется сагиттальный диаметр позвоночного канала (а) и сагиттальный размер тела позвонка (б), первое число делится на второе (а:б).

Измерение сагиттального размера позвоночного канала и тела позвонка

 

• 0,9 до 1,1 — позвоночный канал обычной глубины;
• меньше 0,85 (согласно некоторым авторам — 0,75) — конституционально узкий позвоночный канал.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Развитие позвоночного стеноза происходит медленно и может занимать долгие годы. Симптомы стеноза позвоночного канала в поясничном и грудном отделах — постепенно нарастающая боль в спине, в ногах, возникающие поначалу иключительно при ходьбе. Болезненные ощущения без четкой локализации часто обозначаются больным человеком как неприятное ощущение.

При ходьбе происходит нарастание слабости в ногах (нейрогенная перемежающая хромота), которая вынуждает человека остановиться, сесть или даже лечь. Облегчает ходьбу легкое сгибание в коленях и тазобедренных суставах, а также если одновременно наклонить корпус вперед.

Этим можно объяснить и то обстоятельство, что человек с позвоночным стенозом не жалуется на недомогание, если длительно находится за рулем.[3]

Характерны чувствительные расстройства — онемение, ощущение мурашек и снижение чувствительности в нижних конечностях.

Симптомы проявляются с одной либо с двух сторон. Часто нарушается функция тазовых органов (задержка или внезапные позывы на мочеиспускание, дефекацию, снижение потенции). Если длительно сдавливаются нервные корешки на поясничном уровне, постепенно худеют нижние конечности.

 

Если стеноз развился на грудном уровне, то в ногах нарастают спастические явления.

Стеноз позвоночного канала на шейном уровне протекает чаще всего незаметно, симптомы болезни появляются уже в запущенной стадии заболевания. Это сильные боли в шее, как односторонние, так и двусторонние, отдающие в лопатки, плечи, руки, затылок.

Боли могут проявляться во всем теле в виде болезненных спазмов. Боли усиливаются при определенных движениях шеей, при этом появляется слабость и онемение в руках, ощущение мурашек. В ногах может возникать ощущение «ватности», человек часто спотыкается.

Характерны запоры и задержки мочеиспускания. Прогрессирующее сдавление спинного мозга на нижне-шейном уровне приводит к развитию вялости в руках и спастического состояния мышц в ногах.

Если сдавление на уровне 3-4 шейного позвонка, то может наблюдаться нарушение функции дыхания и спастические явления в руках и ногах.[4]

Вокруг спинного мозга и корешков в норме должно оставаться свободное (резервное) пространство, в котором важен каждый миллиметр. В резервном пространстве располагаются сосуды. Если в позвоночный канал внедряются костные, хрящевые или мягкотканные структуры, резервное пространство уменьшается или исчезает.

Если просвет позвоночного канала патологически сужается, происходит нарушение кровообращения спинного мозга и корешков, нарушается циркуляция спинномозговой жидкости.[5] Сдавлению подвергаются сосуды и нервные элементы — спинной мозг или корешки.

Внутри позвоночного канала повышается давление, так как сосудистое русло испытывает хронический застой. Нервные элементы постоянно испытывают недостаток кровоснабжения и кислородный дефицит, в результате серьезно нарушается их функция.

Длительное нарушения питания нервных элементов сопровождается разрастанием рубцовой ткани, образованием спаек (рубцово-спаечный эпидурит),[6] что еще более сдавливает содержимое позвоночного канала.

Вследствие этого развиваются двигательные, чувствительные, вегетативные и трофические нарушения. Сдавление корешков зачастую становится причиной выраженного болевого синдрома.

В зависимости от локализации выделяют центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.

Центральный стеноз — уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала.

• относительный стеноз — переднезадний размер составляет менее 12 мм.
• абсолютный — менее 10 мм.

Латеральный стеноз — уменьшение размеров межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.

Если уменьшаются все размеры позвоночного канала, это комбинированный стеноз.

Осложнения при стенозе позвоночного канала отмечаются в результате дополнительной травмы позвоночника — падение с высоты, автодорожная, спортивная травма и др.

Происходит усиление сдавления спинного мозга гематомой, рубцами, смещенным позвонком или его отломком.

Осложнения при неустановленном диагнозе «позвоночный стеноз» могут давать сеансы мануальной терапии, которые часто применяются при болях в позвоночнике.

Но гораздо чаще встречаются осложнения оперативного лечения стеноза. Наиболее тяжелыми из них являются следующие:

1. медленно прогрессирующий спаечный процесс в позвоночном канале, дополнительно сдавливающий спинной мозг и корешки;
2. парезы, параличи конечностей;
3. тазовые расстройства вследствие повреждения корешков спинного мозга хирургическим инструментом.

Воспалительные процессы в позвонках, оболочках и спинном мозге встречаются редко, так как после операции широко применяются антибиотики. Часто осложнения операций дают более тяжелые последствия, чем само заболевание.[7]

Если появляются характерные жалобы, необходимы дополнительные методы обследования, которые позволят не только измерить размеры позвоночного канала, но и выявить причины, вызывающие компрессию нервных элементов внутри позвоночного канала.

В этом помогут:

• рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

 

Для оценки состояния спинного мозга и нервной проводимости используются:

• электронейромиография;
• миелография;
• сцинтиграфия.[8][9]

 

Позвоночный стеноз диагностируют по совокупности выявленных признаков сужения позвоночного канала при наличии характерных клинических данных.

Консервативное лечение применяют на ранней стадии заболевания (незначительный позвоночный стеноз), когда беспокоят только боли в пояснице и ногах, а выраженные неврологические нарушения отсутствуют.

Медикаментозная терапия:

1. нестероидные противовоспалительные препараты (таблетки, капсулы, инъекции, гели, пластыри) помогают снять воспаление и купировать боль;
2. миорелаксанты — препараты, снимающие мышечное напряжение;
3. витамины группы В;
4. сосудистые и мочегонные средства;
5. для снятия болевого синдрома и отека эффективны медикаментозные блокады с местными анестетиками и гормонами.

 

Физиотерапевтические процедуры: 

1. электрофорез;
2. амплипульс;
3. магнитотерапия;
4. водо- и грязелечение.

• Показана дозированная лечебная физкультура и легкий массаж.
• При стенозе позвоночного канала в любой стадии противопоказана мануальная терапия!
• Если консервативное лечение оказывается неэффективным, боли и парезы нарастают, нарушаются функции тазовых органов, это является показанием для оперативного лечения (открытые и эндоскопические операции), цель которого — снять компрессию спинного мозга и нервных корешков.
• Оперативные методы:

• декомпрессионная ламинэктомия — удаление части дуги позвонка, остистого отростка, части желтой связки, межпозвонковых суставов, которое дополняется стабилизирующей операцией с использованием металлических пластин, укрепляющих позвоночный столб;
• микрохирургическая декомпрессия и установка систем межостистой динамической фиксации, позволяющей сохранить возможность сгибания и разгибания позвоночника;
• дискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, лазерная вапоризация пораженного диска и другие операции по удалению грыжи, иногда они дополняют ламинэктомию.[11]



 

Как правило, оперативное лечение приводит к выздоровлению. После операции пациенты нуждаются в длительном восстановительном лечении в условиях реабилитационного отделения и санатория.

Часть пациентов после операции имеют осложнения — усиление рубцовых изменений в позвоночном канале, приводящие к вторичному стенозу.

Встречаются осложнения в виде воспаления, повреждения корешков и нервов с клиникой парезов рук и ног, нарушения функции тазовых органов.[12] 

Прогноз течения данного заболевания зависит от причины, особенностей течения и давности заболевания.

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике заболевания, в зависимости от его причины, на ранних стадиях всегда можно подобрать пациенту адекватное консервативное или оперативное лечение.

В этом заключается профилактика выраженных болей и тяжелых неврологических осложнений. Несвоевременная диагностика, грубые мануальные вмешательства, осложнения операций делают прогноз неблагоприятным, приводя больного к стойкой инвалидности.

1. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. Воронеж: ИПФ «Воронеж», 2001. — 272с.
2. Вертеброгенная боль в пояснице / Г.И. Назаренко, И.Б. Героева, A.M. Черкашов, A.A. Рухманов. М.: Медицина, 2008.- 456 с.
3. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза / В.А. Шустин, В.Е. Парфенов, СВ. Топтыгин, Г.Е. Труфанов, Ю.А. Щербук. СПб.: ФОЛИАНТ, 2006 — 168 с.
4. Зозуля Ю.А., Педаченко Е. Г., Слынько Е.И. Хирургические вмешательства при стенозе поясничного отдела позвоночника. Украинский нейрохирургический журнал, 2009, №4, стр. 9-13
5. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. -М.: ИП «Андреева Т.М.»», 2006. 1327 с.
6. Лучевая диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника (Конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, В.А.Фокин. СПб.: ЭЛБИ- СПб, 2010. — 288 с.
7. Омельченко A.B. Стенозы поясничного отдела позвоночного канала: типы клинического течения, результаты хирургического лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2003. — 24с.
8. Пачулия Э.Б. Клинико-неврологическая и лучевая диагностика стеноза позвоночного канала: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2004. — 21с.
9. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология. – М: МЕДпресс–информ, 2003. – 670 с.
10. Синдром оперированного позвоночника / Б.Ш. Минасов, А.Н. Бакланов, Е.П. Костин и соавт.// Материалы VII международного симпозиума: Новые технологии в нейрохирургии. СПб., 2004. — С. 96 — 97
11. Смирнов А.Ю. Клиника, диагностика и хирургическое лечение поясничного стеноза //Нейрохирургия. 1999.- № 2. — С 59-64
12. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. Рук-во для врачей. — М.»Медицина» 2005. Т. 2. С. 306
13. Benoist M. The natural history of lumbar degenerative spinal stenosis // Joint Bone Spine, 2002. Vol. 69. — P. 450 — 457
14. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis / M.B. Kornblum, J.S. Fishgrund, H.N. Herkowitz et al. // Spine, 2004. Vol. 29. — P. 726- 734
15. Mroz T.E., Suen P.W., Payman K. et al. Spinal stenosis: Pathophysiology, clinical diagnosis, differential diagnosis // Spine. – 2006. – V.II. — P.995-1009
16. Von Albert H. Diagnosis and therapy in neurology. Cervical syndrome, shoulder–neck pain: clinical picture and diagnosis. // Fortschr. Med. – 1990. – 108(15): 301–304

Очаги в спиномозговом канале на уровне L5 и крестце — 13 ответов врачей на вопрос на сайте СпросиВрача

Константин Тищенко, 14 ноября 2017

Ортопед, Травматолог

Нужно решать очно, операбильны ли опухоли?Если да — то оперировать.Если нет — повторные курсы химии и ПЛТ после стабилизации показателей крови.Что касается боли, то если она имеет спинальный генез, ее можно купировать консервативно, но очно.Любые виды электропроцедур вт.ч. и электромагнитная терапия ПРОТИВОПОКАЗАНЫ.

Евген Зорий, 14 ноября 2017

Терапевт

Здравствуйте.для снятия болевого симптома,можно использовать как медикаменты,так и пробовать физиотерапию.Если есть возможность,то ,конечно,операция Вам поможет.Здоровья Вам и всех благ.

Владимир Рыбакин, 14 ноября 2017

Уролог, Венеролог, Сексолог, Андролог

Оперативное ли лечение или консервативное или же паллиативное может решить только тот врач, который владеет всей полнотой информации и при очном обследовании. Рекомендовать такому сложному больному лечение здесь, заочно- будет безответственно.

Дмитрий Ощаповский, 15 ноября 2017

Анестезиолог-реаниматолог

Добрый день Елена. Должен решать вопрос об оперативном решении, но это только консилиумом онкологов. По поводу боли обратитесь в Архангельский центр лечения хронической боли, пока попросите вашего лечащего доктора чтоб он вам выписал рецепт на опиоидный анальгетик (Трамадол). Желаю вам крепкого здоровья.

Евгения Рахимкулова, 16 ноября 2017

Массажист, Психолог

Добрый день, если химиотерапия не имеет положительного результата, то стоит принять решение о продолжении, либо отмене и лечении с помощью хирургического вмешательства.

Надежда Гурова, 19 ноября 2017

Невролог, Детский невролог

Лечение радикулопатия L5 – S1 седалищного нерва | Med & Care

РАДИКУЛОПАТИЯ  L5-S1 (защемление седалищного нерва) Радикулопатия  представляет собой заболевание периферической нервной системы из-за воспаления или защемления  корешков спинного мозга позвоночника.

Как правило, болезнь сопровождается сильной болью, снижением мышечной силы и расстройством чувствительности. Этой патологии подвержено практически все население планеты. Поэтому разговор о ней имеет первостепенную важность.

Радикулопатии разделяются на несколько видов на основании двух критериев. Первый – механизм возникновения, второй – местонахождение  больного корешка.

  Процесс развития патологии может идти по дискогенному или вертеброгенному типу:

— дискогенный – при котором межпозвоночный диск с нарушенной структурой способствует раздражению спинальных нервов.

— вертеброгенный – возникает как следствие сжимания корешка остеофитами – костными разрастаниями – или поврежденными телами позвонков. Разновидность радикулопатии варьируется в зависимости от места локализации пораженных элементов позвоночного столба:

• Шейная от С1 до С7 (cervicalis)
• Грудная от Т1 до Т12 (thoracalis),
• Поясничная от L1 до L5 (lumbalis),
• Крестцовая от S1 до S5 (sacralis).
• Полирадикулопатия —  то есть охватывающая несколько  отделов позвоночника.

  Уровень  L5-S1 означает повреждение в зоне пятого поясничного  и первого крестцового позвонков. При нарушении функционирования первого крестцового позвонка, пациента беспокоят болезненные ощущения в нижней части спины с отдачей в ногу. Отмечается затрудненное стояние на носках. Поражению обычно свойственна боль, распространяющаяся в области ягодицы, идущая по задней части ноги и доходящая до пальцев стопы. Больной при стоянии на пятке испытывает характерный болевой синдром.  

Радикулопатия L5 — S1 описывает собой  такое явление, как  защемление седалищного нерва (Nervus ischiadicus) –  одного из самых протяженных в организме человека, который составлен волокнами  L4, L5, S1 позвонков. Начинаясь от пояснично-крестцового сплетения, он далее расходится  по двум направлениям – большеберцовых и малоберцовых нервов. Отвечает за иннервацию нижних конечностей и при защемлении и приводит к ограничению их движения.

Чаще других заболеванию подвержены рабочие, связанные с тяжелым физическим трудом, а также лица, постоянно пребывающие в сырости или воде (землекопы, водопроводчики).

  ДИАГНОСТИКА

 

Первоначальное медицинское заключение врач ставит на основании симптомов, изложенных больным, анализирует  выраженность признаков  и частоту их наиболее яркого проявления. После визуального осмотра специалистом обычно рекомендуются следующие исследовательские методы:

• рентгенография – в целях изучения костных деформаций и обнаружения дегенеративных изменений в виде снижения высоты межпозвонкового пространства и остеофитов;
• магнитно-резонансная томография – для определения состояния спинномозгового мозга и конского хвоста, область межпозвонкового отверстия, мягких структур, в частности,  хрящевой ткани, локализацию и размер грыжи диска;
• электронейромиография – для анализа функционирования мышечных волокон. Именно этот способ особо важен в дифференциальной диагностике неврогенных и первично-мышечных болезней и при планировании оперативного вмешательства;
• игольчатая электромиография – для выявления степени поражения нерва и состояния корешков спинного мозга.

  Иногда  возникает необходимость обращения к  эндокринологу или инфекционисту. И, конечно же, стоит дифференцировать патологию с заболеваниями гастроэнтерологического профиля, кардиологического (для исключения стенокардии), онкологического или урологического (из-за схожести проявлений  с почечной коликой), а также с болезнью Рота, кокситом, перемежающейся хромотой.  

ЭТИОЛОГИЯ

 

Первая, наиболее частая причина защемления седалищного нерва – грыжа межпозвоночного диска в поясничном  отделе. Кроме того, диагноз “радикулопатия L5 — S1” может быть вызван следующими факторами:

• Острые и хронические инфекции;
• Интоксикации;
• Переохлаждения;
• Травмы;
• Врожденные аномалии позвоночника;
• Приобретенные дефекты позвоночного столба: спондилиты, спондилез, спондилолистез, спондилоартрит, спондилоартроз;
• Синдром грушевидной мышцы;
• Новообразования позвоночника.

  СИМПТОМАТИКА   Для заболевания характерны жгучие и ноющие боли в задней части бедра, со временем переходящие в область голени и стопы. Начало болевого синдрома острое, с усугублением при поднятии тяжестей и резком повороте туловища. Больной порой чувствует онемение и ползание “мурашек”. Болевой синдром усиливается при ходьбе или сидении на жесткой поверхности. Характерно, что при положении стоя  человек опирается на здоровую ногу, держа поврежденную в вынужденном согнутом положении. При осмотре болезненные ощущения возникают при надавливании на точки между  L5 и  S1 позвонками.

  Диагноз подтверждают следующие симптомы:

• Ласега – человек не в состоянии медленно  поднять ногу распрямленной. При поражении корешков L 5  и S1 появляется резкая боль в момент достижения угла 30-40 градусов, исчезая при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах;
• Леррея (симптом посадки) – заболевание не позволяет больному сесть с выпрямленными конечностями;
• Сикара – усиление болевого синдрома по ходу малоберцового нерва при движении стопы;
• Турина – боль в икроножной мышце при сгибании большого пальца ноги;
• проба Венгерова –  напряжение мышц живота при поднятии разогнутой ноги вверх из положения лежа.

  При затяжном течении болезни отмечается анталгическое искривление позвоночника в сторону, не подверженную патологии.   В случае игнорирования заболевания, либо небрежного отношения к комплексности лечебных мер радикулопатия  L5-S1 может  перейти в хронический радикулит с ярко выраженным болевыми ощущениями, и даже привести к параличу нижних конечностей.  

Терапия радикулопатии  L5 — S1 – защемления седалищного нерва.

Мы считаем, что лечить нужно не «остеохондроз» (рентгенологические изменения), а болевой синдром и ограничения подвижности.

Методы лечения болей:

• медикаментозное купирование нестероидными противовоспалительными препаратами. В случае их не переносимости  применяются простые аналгетики или комбинации анальгетиков и НПВС;
• воздействие на миофасциальную (мышечно-тоническую) составляющую боли: использование миорелаксантов, медиакаментозные блокады триггерных и болевых точек , массаж и расслабление спазмированных мышц;
• действие на вертеброгенную причину – при помощи рефлексотерапии, фармакопунктуры, мануальной терапии. При фасеточном синдроме паравертебрально проводится двусторонняя блокада фасеточных суставов. Вышеперечисленные способы необходимо сочетать с физиотерапией (электрофорез с препаратами, фонофорез с гидрокортизоном и лазеротерапия).

В том случае, если боль уже носит постоянный характер, основная цель состоит не столько в её купировании, сколько в постепенном улучшении двигательных возможностей пациента. Поскольку дегенеративные изменения в хрящах дисков и суставных поверхностей межпозвонковых суставов могут быть одним из факторов, способствующих переходу вертеброгенного болевого синдрома в хроническую форму, мы применяем хондропротекторы, улучшающие метаболизм хрящевой ткани и повышающие ее сопротивляемость, для этого целесообразно использование алфлутопа (вводится внутримышечно или паравертебрально).

Тактика лечения нейрогенных опухолей крестца и крестцовой области

Опухоли крестца редко встречаются в рутинной практике.

Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов опухоли, расположенной в области крестца, и отсутствие клинико-рентгенологической дифференцировки различных видов опухолей, встречающихся в крестцовой области, диагноз часто становится очевидным только в стадии прогрессии опухолевого процесса или после биопсии [1, 2].

Как правило, дебютом заболевания является усиливающийся ночью болевой синдром, не купируемый нестероидными противовоспалительными препаратами [3, 4]. Тактика лечения зависит от степени злокачественности новообразования, характера и локализации роста, взаимоотношений опухоли с нервными структурами, магистральными сосудами, костями таза [5, 6].

Нейрогенные опухоли крестцовой локализации составляют 7% всех первичных опухолей позвоночника и представлены эктопической эпендимомой, невриномой, нейрофибромой, злокачественной опухолью периферических нервов (ЗОПН), периферической нейроэктодермальной опухолью [1, 7].

Большие размеры опухолей требуют, как правило, выполнения комбинированных переднезадних доступов для адекватной резекции опухоли. Частота встречаемости ЗОПН в популяции пациентов с нейрогенными опухолями, а также частота малигнизации этих образований, мало изучены в силу редкости этих опухолей.

Важнейшими этиологическими факторами возникновения ЗОПН является нейрофиброматоз 1-го типа и радиологическое лечение в анамнезе по поводу других онкологических заболеваний. В 8—13% случаев у пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа в течение жизни развивается ЗОПН. Связь с облучением нейрофибромы отмечена в 10% случаев ЗОПН.

По данным различных наблюдений [8], малигнизация нейрофибромы возникает примерно через 15 лет после ее выявления.

Цель данного исследования — проведение анализа общей выживаемости и безрецидивной выживаемости пациентов с нейрогенными опухолями крестцовой области, изучение случаев злокачественной трансформации опухоли после нерадикального хирургического лечения, оценка возможности тотального удаления в случаях выявления злокачественной нейрогенной опухоли.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 27 пациентов с нейрогенными опухолями крестцовой локализации, которым выполнено хирургическое лечение в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в период с 2001 по 2015 г. Гистологическая характеристика опухолей представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по гистологической принадлежности опухолей крестцовой области в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ

Основным клиническим симптомом у пациентов с нейрогенными опухолями крестцовой области является локальная ночная боль, которая не поддается коррекции лекарственными препаратами. Именно этот симптом встречается чаще всего и является основной причиной обращения к врачу.

По данным наших наблюдений, локальная боль встречалась у 94% пациентов. Диагностика опухоли на этапе появления боли наиболее актуальна, нередко болевой синдром свидетельствует о прогрессирующем росте образования.

Однако часто пациенты в течение месяцев, а иногда многих лет получают лечение по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника без надлежащей диагностики.

В табл. 2 представлены

Таблица 2. Основные симптомы у пациентов с нейрогенными опухолями крестца на момент поступления в стационар основные симптомы нейрогенных опухолей крестцовой области.

Задачами лечения пациентов с нейрогенными опухолями крестца были: локальный контроль объема опухоли, устранение основных симптомов, для пациентов с первично злокачественными опухолями — увеличение продолжительности жизни и предотвращение распространения процесса.

В зависимости от характера объемного образования, его размеров, степени вовлечения соседних анатомических структур и результатов срочного морфологического исследования пациентам выполнялась тотальная en-bloc-сакрэктомия, краевая сакрэктомия или интракапсулярная субтотальная резекция объемного образования.

Наиболее эффективным методом хирургического лечения нейрогенных опухолей крестца и крестцовой области является краевая либо en-bloc-резекция.

Это оправдано с точки зрения онкологического прогноза для пациентов с первично злокачественными нейрогенными опухолями, но сомнительно для пациентов с доброкачественными опухолями, если принять во внимание динамику неврологических симптомов пациентов и качество их жизни после операции.

Болевой синдром оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Для оценки неврологических исходов хирургического лечения опухолей крестца использовали шкалу Biagini, которую мы считаем оптимальной для клинической работы [9].

Данная классификация адаптирована для оценки неврологических симптомов пациентов, перенесших операцию в области крестца, и является единственной шкалой оценивающей только функцию корешков от S1 до S5 (табл. 3).

Таблица 3. Классификация нарушений после сакрэктомии по R. Biagini, P. Ruggieri, M. Mercuri и соавт., 1997 Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от характера роста опухоли

Для оценки общей выживаемости пациенты были разделены на две группы: с локально агрессивными и неагрессивными опухолями. Разделение проводилось на основании результатов морфологического исследования биоптатов, полученных в ходе оперативного вмешательства, и нейровизуализационных данных.

К агрессивным были отнесены объемные образования, проявляющие свойства злокачественности: инфильтративный рост с признаками ангиогенеза, наличие рецидивов после тотального удаления, метастазирование, быстрый рост. В эту группу вошли пациенты с ЗОПН, ксантоматозной нейрофибромой, ганглионевромой и анапластической эпендимомой.

В неагрессивной группе преобладали эпендимомы I и II степени злокачественности, пациенты с простой шванномой, прочие пациенты с солитарными нейрофибромами.

Динамика безрецидивного периода оценивалась на основании рутинных неврологических и нейровизуализационных методов исследования (МРТ пояснично-крестцового отдела и таза с контрастным усилением), проводимых каждые 3 мес в течение 1-го года после оперативного вмешательства, а затем каждые 6 мес. С целью максимальной объективизации рутинный контроль проводился одной и той же бригадой врачей. Все контрольные нейровизуализационные исследования проводились на аппаратах МРТ с силой магнитного поля не менее 1,5 Тл и срезом 5 мм.

В серии наших наблюдений en-bloc-резекция опухоли крестца была проведена 6 пациентам (5 пациентов с гигантской, прогредиентно растущей ксантоматозной нейрофибромой, 1 пациент с ганглионевромой).

У всех пациентов исходно наблюдался выраженный локальный болевой синдром (в среднем 7 баллов по шкале ВАШ), нарушение функции тазовых органов в виде обстипации и нарушения мочеиспускания, у 2 была анестезия в аногенитальной области.

Инфильтрации окружающих тканей не наблюдалось ни в одном случае. Во время удаления опухоли у всех пациентов были пересечены корешки крестцового сплетения выше капсулы опухоли, в связи с этим у всех пациентов после операции были нарушены функции тазовых органов и требовалась урологическая реабилитация.

В 21 (77%) случае выполнено парциальное удаление опухоли или тотальное удаление опухоли методом фрагментации. Функциональный статус 11 (40%) пациентов не изменился после хирургического лечения. У 10 (37%) пациентов отмечалось ухудшение состояния.

Ухудшением считалось снижение функционального класса по шкале Biagini и соавт. к моменту выписки, угнетение функции мочеиспускания, появление или углубление пареза в конечностях, независимо от динамики болевого синдрома.

Во всех случаях при en-bloc-удалении опухоли крестца отмечено ухудшение состояния, что было обусловлено пересечением корешков крестцового сплетения.

Улучшение наблюдалось у 43% пациентов. Оно выражалось в регрессе имевших место нарушений функции тазовых органов, уменьшении болевого синдрома (рис. 1).

Рис. 1. Динамика выраженности боли по ВАШ после операции. Этим пациентам было выполнено тотальное удаление опухоли с сохранением части капсулы опухоли.

Однофакторный анализ показал, что медиана выживаемости пациентов с агрессивными опухолями составила 72 мес. Наименьшая продолжительность жизни наблюдалась в группе ЗОПН, где средняя продолжительность жизни составила 30 мес. Основной причиной смерти являлось прогрессирование заболевания с метастазированием в легкие, печень и кости.

В группе нейрогенных опухолей наибольшая продолжительность жизни составила 60 мес для пациентов со злокачественными опухолями, в то время как среди пациентов с доброкачественными опухолями не наблюдалось случаев гибели без эпизодов малигнизации и быстрого прогрессирования. Так, среди пациентов с доброкачественными опухолями наблюдалось 3 (33%) случая злокачественной трансформации опухоли в течение первых 45 мес наблюдения (рис. 2).

Рис. 2. Общая выживаемость пациентов в зависимости от степени локальной агрессивности опухоли, кривая выживаемости Каплана—Майера. У всех пациентов опухоль была представлена нейрофибромой, все перенесли парциальное удаление либо краевую резекцию опухоли.

У пациентов со злокачественными опухолями оболочек периферических нервов рецидив отмечается в 100% случаев. Локальный рецидив наблюдался на фоне общего прогрессирования, и уже на этом этапе выявлялись отдаленные метастазы.

У пациентов с доброкачественными нейрофибромами/шванномами активный продолженный рост наблюдался в 3 случаях. У этих пациентов была доказана злокачественная трансформация опухоли путем биопсии при повторной операции.

Достижение локального контроля таких высокозлокачественных опухолей, как нейрогенная саркома, как правило, ассоциировано с большим числом осложнений, однако парциальное удаление опухоли приводит к большому числу локальных рецидивов и может негативно отражаться на качестве жизни пациентов [10].

Нейрофиброма плексиформного строения при нейрофиброматозе 10-го типа имеет практически 100% потенциал злокачественной трансформации в ЗОПН. Ангиоматозные и эпителиоидные нейрофибромы, а также простые неклеточные шванномы перерождаются реже [11].

Парциальное удаление злокачественных нейрогенных опухолей увеличивает возможность трансформации с повышением степени злокачественности и приводит к быстрому локальному рецидиву и распространению.

В этой связи первичная биопсия имеет немаловажное значение для определения тактики лечения нейрогенной опухоли крестца, а en-bloc-резекция должна стать очевидным выбором хирурга в большинстве случаев при выявлении потенциально агрессивных нейрогенных опухолей [2, 6, 12—15]. В то же время полученные в данном исследовании результаты свидетельствуют о том, что сакрэктомия ассоциируется с рядом инвалидизирующих осложнений [6, 9].

В течение последнего десятилетия стало возможным уменьшать хирургическую агрессию в отношении пациентов со злокачественными опухолями путем использования лучевой терапии. В отношении ЗОПН эффективным методом локального контроля стал метод стереотаксической лучевой терапии [17].

Стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) подразумевает однократное или фракционное высокоточное подведение большой дозы ионизирующего излучения к мишени с целью достижения желаемого биологического эффекта в облучаемом объеме при минимальном воздействии на окружающие ткани. Локальность воздействия достигается за счет использования большого количества пучков, высокой конформности и резкого снижения дозы за пределами мишени [18].

Системой, которая способна осуществлять СЛТ, является Кибер-нож. Данная система, сочетающая небольшой линейный ускоритель электронов с энергией 6 МВ, фиксированный на роботизированном манипуляторе с шестью степенями свободы, и систему рентгеновской навигации, появилась в результате ряда работ, проведенных в 90-х годах XX века [5, 7, 10, 20].

Радиотерапия является неотъемлемой составляющей комплексного лечения сарком высокой степени злокачественности. Хотя саркомы костей и хрящевой ткани считаются абсолютно резистентными к воздействию ионизирующего излучения, проведение лучевой терапии в качестве адъювантной хирургическому лечению улучшает показатели локального контроля опухоли и влияет на общую выживаемость [5].

Общая выживаемость пациентов в анализируемой группе нейрогенных сарком составила менее 50%. Это вполне согласуется с данными мировой литературы и объясняется высокой степенью злокачественности ЗОПН.

Поэтому наиболее значимым для пациентов с признаками этого заболевания является оптимизация стратегии подхода к лечению и выбор оптимальной тактики. Для пациентов с локально агрессивными опухолями большее значение имеет локальный контроль опухоли.

Однако результаты анализа безрецидивного периода выживаемости пациентов с агрессивными нейрогенными опухолями не вполне достоверны в связи c малым объемом материала.

Публикации последних лет свидетельствуют о необходимости применения химиотерапии в качестве опции лечения пациентов с агрессивными опухолями в период генерализации процесса [19, 20]. Однако, согласно публикациям, 2-летняя выживаемость наблюдается только у 50% пациентов.

Хирургическое лечение нейрогенных опухолей крестца приводит к снижению интенсивности боли, однако не ведет к регрессу неврологических симптомов. Наиболее эффективным методом контроля симптомов и регресса симптомов компрессии корешков крестцового сплетения является метод en-bloc-резекции опухоли.

У пациентов со злокачественными нейрогенными опухолями крестца и крестцовой области максимальная выживаемость и максимальный безрецидивный период достигаются при еn-bloc-резекции опухоли. Данный вид хирургического вмешательства является сложным и часто сопряжен с развитием послеоперационных осложнений и негативных последствий, связанных с пересечением нервных образований.

• Выбор стратегии лечения должен основываться на индивидуальных особенностях каждого случая и учитывать функциональный статус пациента и его возможности перенести лечение, соотнесение цели лечения и его последствий, а также биологические свойства конкретной опухоли.
• Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
• *e-mail: [email protected]
• Статья посвящена анализу тактики хирургического лечения нейрогенных опухолей крестца и крестцовой области и оценке отдаленных результатов лечения.

Редкая встречаемость опухолей крестца и скудная клиническая картина на ранних стадиях процесса часто приводят к диагностическим ошибкам и нередко — к выявлению опухолевого процесса выраженной местной распространенности в момент диагностики, что в свою очередь требует расширения объема оперативного пособия. Лечение больных с нейрогенными опухолями, локализующимися в области крестца, как и при других локализациях, имеет комплексный характер, включающий использование всех современных методов локального и системного воздействия для достижения наилучшего функционального результата и общей выживаемости. При этом у большинства больных в качестве неотъемлемого элемента комплексного лечения выступает применение хирургических методов, а для ряда нозологических форм такой подход лежит в основе лечения.

Авторами представлено современное состояние вопроса о выборе тактики лечения нейрогенных опухолей крестца и крестцовой области.

Проведен сравнительный анализ групп с агрессивным и неагрессивным течением, подробно описаны функциональные результаты лечения, раскрыты альтернативные и дополнительные к хирургическому методы лечения.

На основе анализа предложен выбор тактики хирургического лечения в зависимости от морфологии и локализации опухоли, а именно удаление опухоли единым блоком в группе злокачественных опухолей.

Авторы проанализировали общую и безрецидивную выживаемость пациентов с нейрогенными опухолями крестца и крестцовой области.

Сделан вывод о снижении интенсивности болевого синдрома после хирургического лечения при сохранении неврологических симптомов.

Частичная или полная сакрэктомия, по мнению авторов, является методом выбора в отношении злокачественных опухолей крестца и крестцовой области.

Д.И. Софронов (Москва)