Гемостаз не в порядке (I триместр) — советы врачей на каждый день

Первый триместр беременности – это период с первого дня последней менструации до тринадцатой недели (акушерский срок). В это время происходит закладка жизненно важных органов плода, поэтому женщина должна очень внимательно относиться к своему здоровью и самочувствию.  

С первых дней беременности, а лучше – еще на этапе планирования зачатия, женщине следует отказаться от сигарет, алкоголя, выполнения тяжелой физической работы. Обязательными условиями вынашивания здорового малыша являются правильное питание, полноценный отдых и, конечно, соблюдение всех назначений врача-гинеколога.

Отдельное внимание следует уделить профилактике авитаминоза. Дефицит витаминов и минералов очень плохо сказывается как на развитии плода, так и на протекании беременности. Поэтому принимать специализированный витаминно-минеральные комплекс для беременных желательно с первого триместра или даже до наступления беременности.

Особенности первого триместра беременности: что нужно знать женщине

С момента зачатия женский организм начинает серьезно перестраиваться. В первую очередь изменяется гормональный фон, что влечет за собой появление определенных симптомов. Обычно беременные женщины замечают:

• болезненность молочных желез;
• частые запоры;
• снижение работоспособности;
• необычные светлые выделения из половых путей;
• учащенное мочеиспускание;
• тошноту;
• изжогу;
• перепады настроения.

Все эти явления считаются вариантами нормы в первом триместре. Они связаны с быстрым развитием эмбриона и адаптацией организма будущей мамы к происходящим изменениям. К концу триместра эти симптомы полностью проходят или становятся менее ощутимыми. В чем причина подобных явлений и когда имеет смысл обращаться к врачу?

Боль в груди

Один из самых первых признаков наступившей беременности. Из-за интенсивной выработки эстрогена и прогестерона ткани груди отекают, кожа становится чувствительной. Будущей маме следует спокойно реагировать на подготовку молочных желез к грудному вскармливанию. Важно сразу приобрести удобный бюстгальтер из натурального материала, который не будет сдавливать грудь и раздражать кожу.

Запоры

Затруднения при опорожнении кишечника – следствие повышения уровня прогестерона. Он уменьшает сократительную способность гладкой мускулатуры, чтобы снизить риск самопроизвольного выкидыша. Побочным эффектом такого воздействия прогестерона является ухудшение моторики кишечника.

Чтобы избежать запоров, необходимо правильно питаться и пить много жидкости. Постарайтесь включить в рацион овощи и фрукты, которые являются источником клетчатки, – она стимулирует перистальтику кишечника. В сложных случаях показана консультация врача, чтобы подобрать безопасное слабительное.

Снижение работоспособности

Упадок сил – характерная особенность первого триместра беременности. Несмотря на то, что срок беременности небольшой, а малыш по размеру напоминает крошечное зернышко, организм женщины испытывает серьезные нагрузки.

Он адаптируется к новой роли, перестраивает свою работу, чтобы подарить жизнь новому человеку.

Многие процессы обмена веществ протекают намного интенсивнее, особенно это касается синтеза белков и других соединений, необходимых для формирования эмбриона.

Женщине нужно больше отдыхать и исключить тяжелую работу. Улучшить выработку энергии поможет хороший витаминно-минеральный комплекс с витаминами группы В, разработанный специально для беременных. Его прием следует согласовать с акушером-гинекологом.

Выделения из половых путей

В норме напоминают белую или прозрачную слизь. Их количество с момента зачатия увеличивается. Если выделения обильные, можно пользоваться ежедневными прокладками. Тампоны будущей маме противопоказаны – они могут стать причиной распространения инфекции.

Частое мочеиспускание

Под частым мочеиспусканием врачи подразумевают опорожнение мочевого пузыря более восьми раз в сутки. При этом объем одной порции мочи оказывается небольшим. Некоторые беременные ощущают позывы каждый час. Причин частого мочеиспускания несколько:

• Увеличение уровня ХГЧ. Он стимулирует выделение прогестерона, расслабляющего матку, мочевой пузырь и его сфинктер. Понижение тонуса последнего – это причина частой потребности посещения туалета.
• Увеличение притока крови к органам малого таза. С момента наступления беременности усиливается кровоснабжение не только матки, но и мочевого пузыря. Его стенки немного отекают. В ответ он становится более чувствительным и начинает реагировать даже на незначительное скопление мочи.

В течение всей беременности нельзя терпеть, ходить в туалет необходимо тогда, когда хочется. В противном случае может развиться цистит или другие инфекционные заболевания мочеиспускательных каналов.

Тошнота

Тошнота – основной симптом раннего токсикоза, чаще всего возникает по утрам. Причина тошноты – резкое изменение гормонального фона и естественная реакция организма на развитие эмбриона. Также тошнота может возникнуть на фоне нехватки витамина В6.

Если тошнота не приводит к многократной рвоте, не вызывает быструю потерю веса, женщина может нормально питаться, то переживать не стоит.

При плохом аппетите важно принимать витаминно-минеральные комплексы, чтобы компенсировать нехватку полезных веществ вследствие недоедания.

Если тошнота перерастает в рвоту, не проходит в течение дня, лучше обратиться к врачу за назначением подходящих средств для борьбы с этой проблемой.

Изжога

Изжогу в первом триместре вызывает растущий уровень прогестерона. Снижая тонус мышц внутренних органов, он создает условия для расслабления некоторых сфинктеров желудка и развития гастроэзофагеального рефлюкса.

В результате содержимое желудка периодически забрасывается в пищевод. Отсюда неприятное жжение. Как предупредить изжогу?

• Ешьте небольшими порциями.
• После еды не ложитесь, постарайтесь немного подвигаться.
• Откажитесь от поздних ужинов.

Однако если эти меры не помогают, не надо терпеть дискомфорт, обратитесь к специалисту. Сегодня существуют препараты, нейтрализующий агрессивное действие соляной кислоты в желудке, которые разрешены будущим мамам.

Перепады настроения

В I триместре многие женщины становятся непривычно эмоциональными, чувствительными. Их настроение часто меняется и, к сожалению, окружающие не всегда с пониманием относятся к ситуации, что ведет к конфликтам.

Желательно объяснить родным и людям, с которыми приходится общаться, об особенностях эмоционального состояния в первый триместр беременности и попросить быть помягче. В этот период для правильного развития малыша очень важно исключить негативные эмоции.

Если не удается сделать это самостоятельно, следует записаться на консультацию к психологу.

Важность первого триместра беременности для развития плода

Первый триместр является определяющим в формировании состояния здоровья ребенка. Опасность заключается в том, что до четвертой-пятой акушерской недели будущая мама обычно не знает о том, что зачатие произошло. По незнанию женщина может проходить противопоказанные ей медицинские обследования или принимать запрещенные лекарственные препараты.

Снизить риски для будущего ребенка можно, планируя беременность заранее и соблюдая особую осторожность с момента предполагаемого зачатия. Чтобы эмбрион формировался правильно, с первого дня беременности желательно принимать качественный витаминный комплекс.

Чтобы было понятно, насколько важны первые двенадцать акушерских недель для малыша, перечислим основные изменения, происходящие с ним в этот период:

• 5-я неделя. Закладывается нервная и сердечно-сосудистая системы. При дефиците фолиевой кислоты могут возникнуть нарушения в формировании нервной трубки.
• 6-я неделя. У малыша есть голова и хорда, оформляется головной и спинной мозг. Начинается циркуляция крови по крошечному организму. Эти процессы не могут нормально протекать при недостатке железа. Получить его в нужном количестве из продуктов непросто, поэтому врачи часто назначают беременным железосодержащие препараты. Также у малыша уже намечены места, в которых будут располагаться уши, глаза.
• 7-я неделя. Формируется пуповина. Поступление питательных веществ и кислорода, а также выведение продуктов обмена существенно ускоряется.
• 8-я неделя. Четко оформлена голова, различимы черты лица. Образуется костная и хрящевая ткань, но чтобы они стали более плотными, нужен кальций. В глазах начинает образовываться сетчатка. Для ее развития необходимы омега-3, калий, витамины А, В1, В2, В12, В6, С. Есть у плода уже и внешние половые органы.
• 9-я неделя. Только на этом этапе подходит к концу формирование плаценты. Это значит, что теперь малыш лучше защищен от неблагоприятных внешних факторов. Опасные соединения, циркулирующие в организме матери, к нему практически не попадают. Сердце становится четырехкамерным. На глазах есть веки.
• 10-я неделя. Начинает работать мочеполовая система, почки эмбриона выделяют мочу. В половых органах образуются половые клетки.
• 11-я неделя. Основные органы малыша уже сформированы! Некоторые из них начали работать, некоторые продолжат развиваться и начнут функционировать только после рождения. Революционных перестроек в организме плода уже не будет. Теперь ему нужно активно расти.
• 12-я неделя. Плод совершает глотательные движения. Его мозг разделен на мозжечок и два полушария. По анализу крови можно определить группу и резус-фактор.

Организм будущего ребенка меняется невероятно быстро. Именно поэтому первый триместр – это сложный и критический этап в развитии плода. Во время него закладываются внутренние органы, группы клеток и тканей. Нарушить эти важные процессы могут:

• дефицит витаминов и микроэлементов в организме женщины;
• лекарства, противопоказанные беременным;
• радиационное излучение;
• инфекционные, вирусные и бактериальные заболевания.

Как поддержать организм в первом триместре

Во время беременности у женщины возрастает потребность во всех питательных веществах: витаминах, минералах, белках, углеводах, жирах, а в витаминах и минералах – увеличивается примерно в два-четыре раза.

Поступающие с пищей питательные вещества расходуются на поддержание жизнедеятельности организма мамы, на развитие и формирование ребенка. Чтобы не испытывать дефицита белков, жиров и углеводов, нужно правильно питаться. Но получить все необходимые витамины и минералы из продуктов питания в требуемом количестве не удастся, ведь их расход с момента зачатия увеличивается в несколько раз.

Поэтому будущей маме следует принимать витаминно-минеральные комплексы на протяжении всей беременности. Для этой цели хорошо подойдет Прегнотон Мама. В нем содержится важный для беременных набор витаминов и минералов в легкоусвояемых формах.

Прегнотон Мама содержит:

• активную форму фолиевой кислоты, которая усваивается даже у тех, кто не может усвоить В9 в обычной форме;
• железо в липосомной форме, которая позволяет избежать побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта;
• омега-3 в необходимом количестве;
• и еще 13 важнейших минералов и витаминов.

Больше информации о этом комплексе можно получить здесь.

Когда лучше встать на учет по беременности

В первом триместре женщине необходимо встать на учет по беременности. Оптимальный срок для первого визита к гинекологу — 6–11-я акушерская неделя.

Не следует откладывать поход к врачу. Он проведет осмотр, даст направления на сдачу лабораторных анализов и УЗИ, порекомендует необходимые препараты, если в них есть потребность.

Будущей маме при постановке на учет необходимо сдать:

• общий и биохимический анализы крови;
• кровь на ИППП, группу и резус-фактор, сифилис, ВИЧ, гепатит В;
• коагулограмму;
• общий анализ мочи;
• мазок на инфекции.

Также нужно сделать электрокардиограмму. По полученным в ходе диагностики результатам можно определить, все ли в порядке с мамой, нет ли отклонений в развитии эмбриона.

Важно не пропустить первое УЗИ. Его проводят на сроке 10–12 недель. Во время исследования:

• уточняют срок беременности;
• проверяют, нет ли новообразований в матке;
• измеряют размеры эмбриона;
• оценивают толщину воротникового пространства.

Особое внимание врачи уделяют последнему показателю, так как увеличение размеров воротниковой зоны может указывать на развитие синдрома Дауна. Тогда беременную направляют на генетическую консультацию, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие нарушения.

Будущие мамы, которые заботятся о себе и выполняют назначения гинеколога, гораздо реже сталкиваются с осложнениями во время беременности. Не забудьте поддержать свой организм в этот непростой для него период. Принимайте Прегнотон Мама, правильно питайтесь, своевременно проходите медицинские обследования и постарайтесь меньше волноваться!

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Гемостаз при беременности: особенности и нарушения

Нормальная беременность сопровождается множеством изменений, направленных на обеспечение роста плода. Перемены происходят и в системе гемостаза, при этом любые отклонения от нормы могут быть чреваты серьезными осложнениями как для матери, так и для ребенка.

Изменения гемостаза при беременности

Перемены в системе гемостаза у беременных женщин в первую очередь связаны с появлением нового круга кровообращения — маточно-плацентарного, необходимого для полноценного обеспечения плода кислородом и питательными веществами.

Изменения уровня тромбоцитов

В большинстве случаев содержание в крови тромбоцитов остается неизменным, однако примерно у 10% женщин1 концентрация этих клеток снижается — развивается тромбоцитопения. Обычно она связана с тремя состояниями2:

• Гипертонические расстройства, например, преэклампсия
• Гестационная тромбоцитопения, вызванная увеличением общего объема крови
• Идиопатическая (то есть развившаяся по невыясненным причинам) тромбоцитопеническая пурпура.

Изменения свертывающей системы крови

В период беременности происходят существенные изменения в системе гемостаза, направленные на усиление суммарной активности факторов свертывания крови3.

Это обусловлено тем, что в стенках сосудов, обеспечивающих плацентарный кровоток и, следовательно, жизнедеятельность плода, нет слоя, который позволяет предотвратить свертывание крови внутри сосудов. На тканях плаценты регулярно скапливаются нити фибрина.

Чтобы они не нарушали кровоток, необходимо постоянно их растворять, а для этого фибринолитическая система крови должна быть гораздо более активна, чем до зачатия. Именно поэтому показатели, отражающие уровень коагуляции и фибринолиза у здоровых женщин, которые ждут ребенка, повышены.

С увеличением коагуляционного потенциала и связано значительное повышение уровня почти всех факторов свертывания крови, кроме факторов XI и XIII. Кроме того, увеличивается и концентрация в плазме фибриногена.

Изменения в показателях гемостаза у беременных женщин, общая картина1:

• Уровень плазменного фибриногена в конце беременности может быть выше нормы
• Содержание фактора VII может увеличиваться в несколько раз
• Уровень фактора фон Виллибранда и фактора VIII повышается в поздние сроки, когда активность коагуляционной системы увеличивается более чем вдвое по сравнению с небеременным состоянием
• Уровень фактора IX увеличивается незначительно
• Уровень фактора XI незначительно снижается
• Содержание фактора XIII после первоначального увеличения постепенно снижается, достигая половины нормального значения для небеременных женщин
• Уровень факторов II и V существенно не изменяется
• Антитромбин часто остается на прежнем уровне
• Активность протеина С, предположительно, не изменяется
• Антигены протеина С имеют тенденцию к увеличению во втором триместре, тем не менее они остаются в пределах нормы
• Общий и свободный протеин S снижается с увеличением срока гестации.
• Фибринолитическая активность при беременности снижается, оставаясь низкой в родах ив послеродовый период.

Из важных изменений, происходящих в системе гемостаза у здоровых женщин, необходимо отметить рост концентрации D-димера по мере увеличения сроков беременности.

Таким образом, при беременности наблюдаются физиологические изменения системы гемостаза в сторону гиперкоагуляци.

Какие лабораторные параметры позволяют оценить систему гемостаза при беременности?

• Большинство специалистов сходится во мнении, что оценку гемостаза обязательно проводить на разных сроках беременности, начиная с момента первичного обследования.
• Для оценки гемостаза исследуется уровень нескольких показателей, каждый из которых играет важное значение в функционировании системы свертывания крови.
• Минимальное обследование гемостаза включает в себя определение следующих параметров:

1. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. В некоторых лабораториях этот показатель называют АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время).

   АЧТВ — это время, необходимое для сворачивания плазмы крови после добавления к ней кальция, фосфолипидов и каолина.

   Укорочение АЧТВ говорит об ускорении свертывания и увеличении вероятности развития ДВС-синдрома, а также о возможном наличии антифосфолипидного синдрома или недостаточности факторов свертывания.

   Удлинение АЧТВ характерно для недостаточной коагуляционной способности крови и риске кровотечений во время родов или в послеродовой период.

2. Протромбиновое время — показатель гемостаза, показывающий, сколько времени нужно для свертывания плазмы крови при добавлении к ней кальция и тканевого фактора. Отражает внешний путь свертывания.

   1. Укорочение протромбинового времени характерно для ДВС-синдрома.
   2. Удлинение может говорить об увеличении вероятности послеродового кровотечения вследствие дефицита ряда факторов свертывания, заболеваний печени, недостаточности витамина К и некоторых других состояний и заболеваний.
   3. В различных лабораториях протромбиновое время может быть представлено тремя способами:
   1. Протромбиновый индекс, представляющий собой отношение данного результата протромбинового времени к результату нормальной плазмы крови.
   2. Протромбин по Квику, который отражает уровень различных факторов свертывания в процентах.
   3. МНО, или INR — международное нормализованное отношение, показатель, отражающий сравнение свертывания крови исследуемого образца со свертыванием стандартизированной крови в норме.

3. Фибриноген — белок, из которого образуется фибрин, участвующий в формировании красного тромба.

   Снижение содержания этого белка наблюдается при ДВС-синдроме, патологии печени.

   Повышение уровня фибриногена во время беременности — вариант нормы. Также следует определять количество тромбоцитов в крови для исключения тромбоцитопатий.

4. D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. То есть его повышение говорит об активном процессе тромбообразования. В то же время этот показатель физиологически повышается при беременности.

   Однако для того, чтобы подтвердить, что у пациента развился тромбоз, только измерения уровня D-димера недостаточно. Для подтверждения диагноза следует провести дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, КТангиография) и оценить наличие клинических признаков заболевания.

   При подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) врачи могут определять наличие волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β2-гликопротеину 1.

   Также в некоторых случаях врачи могут предполагать наличие наследственной тромбофилии (генетически обусловленной способности организма к формированию тромбов). С более подробной информацией о наследственных тромбофилиях вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Список литературы

1. Prisco D., Ciuti G., Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy // Hematol. Meet.Reports (formerly Haematol. Reports). 2009;1(10):1-5.
2. Katz D., Beilin Y. Disorders of coagulation in pregnancy // Br. J. Anaesth. / ed.

   Hemmings H.C.Oxford University Press. 2015;115(suppl 2):ii75-ii88.

3. Иванов А.В. Нарушение системы гемостаза при беременности: клинико-диагностическиеаспекты // Лабораторная медицина — 2014. — Т. 4. — № 11. — С. 60–63.

SARU.ENO.19.03.

0436

Патология системы гемостаза и ее влияние на репродуктивную функцию — OXY-center

ГЕМОСТАЗ (СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ) – ЭТО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, КОТОРЫЙ ОБЕСПЕЧИВАЕТ ЖИДКОЕ СОСТОЯНИЕ КРОВИ ВНУТРИ СОСУДИСТОГО РУСЛА И ОДНОВРЕМЕННО ПРЕДОТВРАЩАЕТ КРОВОПОТЕРЮ ПРИ НАРУШЕНИИ ЦЕЛОСТНОСТИ СОСУДОВ.

ЭТОТ НЕПРЕРЫВНЫЙ ПРОЦЕСС БАЛАНСА МЕЖДУ ТРОМБОЗОМ И КРОВОТЕЧЕНИЕМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗА СЧЕТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И ДИНАМИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ РАЗЛИЧНЫХ КЛЕТОЧНЫХ И ПЛАЗМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ, А НАРУШЕНИЕ ЭТОГО РАВНОВЕСИЯ ПРИВОДИТ ЛИБО К ПОВЫШЕННОЙ КРОВОТОЧИВОСТИ, ЛИБО К ТРОМБОЗАМ.

Многие исследования и открытия в области гемостазиологии помогли пересмотреть причины, патогенез, концепцию лечения и профилактики важнейших осложнений беременности (синдром привычной потери плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гестозы, антенатальная гибель плода, тромботические осложнения у беременных и в послеродовом периоде) [5].

Физиологические и патологические изменения в системе свертывания

Беременность – особенное состояние организма, при котором происходят существенные изменения гемостаза: на фоне гормональных перестроек меняется тонус сосудистых стенок, растет потенциал свертывающей системы крови, увеличивается объем циркулирующей крови.

Нарушение этого хрупкого равновесия в системе гемостаза на фоне беременности может привести к высокому риску развития тромботических осложнений, кровотечений и акушерских потерь [4].

Частота этих осложнений существенно возрастает при носительстве генетических дефектов системы гемостаза, объединенных термином «наследственная тромбофилия» (мутация в гене протромбина, Лейденовская мутация, дефицит АТ III, дефицит протеина С и S, дезагрегационная тромбоцитопатия и т. д.

), и при приобретенных формах нарушениях гемостаза (гипергомоцистеинемия, АФС, СКВ, метабо- лический синдром, варикозная болезнь вен и т. д.) [4].

Сравнительно недавно стала изучаться роль тромбофилии и в патогенезе развития нарушений имплантации плодного яйца, нарушений формирования маточно-плацентарного кровотока и, соответственно, в формировании гестозов («токсикозов») у беременных.

Таким образом, наличие тромбофилии представляет серьезный риск не только для исхода беременности, но и является угрозой жизни и здоровью беременной женщины и плоду [2]. Клинические проявления тромбофилий во время беременности очень многообразны. Но своевременное выявление, диагностика (комплекс включает в себя такие исследования, как генетический анализ, гомоцистеин, антифосфолипидные антитела, оценка функционального состояния тромбоцитов, коагулограмма) и правильная трактовка анамнеза и показателей позволяют диагностировать наличие тромбофилии и, соответственно, вовремя начать лечение для предотвращения осложнений (как акушерских, так и тромботических) [2].

Клинический пример 1:

«Пациентка А. 28 лет. Диагноз: наследственная предрасположенность к тромбофилии (гете- розиготы F2, F13, ITGB3, FGB), состоявшийся тромбоз в анамнезе (ТЭЛА после кесарева сечения (КС) 2012 г.). Обратилась на малом сроке беременности. Ведение беременности на низкомолекулярных гепаринах (НМГ), антиагрегантах, симптоматической терапии. Мониторинг показателей гемостаза, допплера. Коррекция терапии по показателям. Плановое КС. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ в течение 6 нед.).»

Классификации тромбофилий

Существует несколько классификаций тромбофилий. Тромбофилии подразделяют на врожденные и приобретенные:

• Врожденные (генетические) тромбофилии связаны с нарушением структуры генов определенных белков, которые принадлежат к системе свертывания крови.
• Приобретенные, или ситуационные, тромбофилии являются следствием возрастных изменений, оперативных вмешательств, травм, приема гормональных препаратов.

Также различают тромбофилии гематогенные и негематогенные: 1.

ГЕМАТОГЕННЫЕ:

• обусловленные нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена (тромбоцитоз, синдром «липких» тромбоцитов)
• обусловленные аномалиями или дефицитом физиологических антикоагулянтов (дефицит антитромбина III, протеинов C и S)
• обусловленные гиперпродукцией или аномалией факторов свертывающей системы крови (Лейденовская мутация, полиморфизм гена протромбина, гиперфибриногенемия)
• связанные с нарушением системы фибринолиза (повышение в плазме уровня PAI-1, дефицит плазминогена)
• метаболические (гипергомоцистеинемия)

2. НЕГЕМАТОГЕННЫЕ

• гемореологические формы (замедление тока крови в местах сужения, турбулентное течение крови)
• аутоиммунные и инфекционно-иммунные формы (антифосфолипидный синдром)
• ятрогенные, в том числе медикаментозные формы (возникшие на фоне приема оральных контрацептивов, ЗГТ, цитостатиков, дексаметазона, операции на органах малого таза)

Методы диагностики тромбофилии

Диагностические мероприятия включают в себя:

• Семейный анамнез (при наследственных тромбофилиях), анамнез сопутствующих заболеваний (при приобретенных), акушерский анамнез (синдром привычной потери плода – СППП, антенатальная гибель плода, тромботические осложнения во время беременности или в послеродовом периоде).
• Данные лабораторных исследований (развернутая коагулограмма с определением уровня факторов свертывающей системы и физиологических антикоагулянтов, определение агрегационной способности тромбоцитов, диагностика полиморфизмов генов тромбогенности и фолатного цикла методом ПЦР).
• Инструментальные методы (ультразвуковое исследование сосудов, в том числе оценка состояния маточного кровотока при планировании беременности и маточно-плацентарного кровотока при беременности, дуплексное сканирование сосудов, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эхокардиография и т. д.).

Немаловажным является своевременное выявление и диагностика других факторов риска осложненного течения беременности, которые могут усугублять проявления тромбофилии и ухудшать прогноз. К ним относятся инфекции, иммунные и эндокринные факторы, хромосомные аномалии, заболевания печени [3].

«Пациентка Д. 42 года.

Д-з: наследственная предрасположенность к тромбофилии (гетерозиготы F5, PAI-1, ITGA2, MTHFR677), СППП, возрастной фактор, латентный железодефицит. В анамнезе: роды – 2, замершие беременности на раннем сроке – 3. Обрати- лась после ЗБ. Проведены восстановительная терапия и дообследование, прегравидарная подготовка.

При наступлении беременности продолжена терапия: НМГ, фолиевая кислота, антиоксиданты, препараты железа. Срочные роды. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ в течение 6 нед.).»

Своевременное выявление рисков тромботических осложнений, рисков патологии и угрозы вынашивания беременности позволяет правильно сформировать эффективные методы профилактики и лечения. При таком подходе терапия действует на основную причину заболевания, а не только купирует симптоматику [1].

Основные принципы терапии

Если генетическая предрасположенность к тромбофилии, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистемия и другие сочетанные формы тромбофилических рисков выявлены при обследовании, то успешное лечение и профилактика повторных осложнений возможны при условии раннего (предгравидарного) начала подготовки (так как патогенетические негативные эффекты тромбофилий начинают осуществляться с момента имплантации, инвазии трофобласта и плацентации), воздействия на патогенез (антикоагулянтная, антиагрегантная терапия), а также дифференцированного индивидуального подхода к каждой пациентке в зависимости от формы тромбофилии и сопутствующей патологии [1].

Клинический пример 3:

«Пациентка В. 33 г. Д-з: наследственная предрас-положенность к тромбофилии (патологиче-ская гомозигота PAI-1, гетерозиготы интегрин а2, в3, FGB), первичное бесплодие, сочетанный фактор (ЭКО – 1 отрицательный результат, два криопереноса – отрицательный результат).

УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК): гипоплазия эндометрия, нарушение показателей гемодинамики маточного кровотока. Обратилась для планирования криопереноса. Подготовка к криопереносу (НМГ, антиагреганты, антиоксиданты). Показатели на фоне лечения с положительной динамикой. Произведен криоперенос.

Получена беременность (бихориальная, биамниотическая двойня). Ведение беременности на НМГ, контроль показателей гемостаза. Коррекция назначений по показателям (На 5–6 нед. – ретрохориальная гематома (РХГ), на 20–21 нед. – нарушение гемодинамики маточно-плацентарного кровотока 1А степени). Плановое КС 35–36 нед.

Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ).»

Базовыми препаратами в процессе подготовки, ведения беременности и послеродового периода, конечно, являются противотромботические препараты – низкомолекулярные гепарины, антиагреганты, а также фолиевая кислота в индивидуально подобранной дозировке и, по показаниям, вспомогательная терапия (препараты железа, антиоксиданты, препараты прогестерона, глюкокортикоиды) [3]. 

Список литературы:

1. Доброхотова Ю. Э., Щеголев А. А., Комраков В. Е. и др.; Под ред. Ю. Э. Доброхотовой, А. А. Щеголева. Тромботические состояния в акушерской практике. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 2. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. – М.: РУССО, 2001. – 704 с. 3. Мхеидзе Н. Э.

Клиническое значение выявления генетической и приоб- ретенной тромбофилии у беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в анамнезе. – М., 2006. 4. Репина М. А., Сумская Г. Ф., Лапина Е. Н. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность. – СПб, 2008. 5. Физиология и патология гемостаза. Под ред. д. м. н. проф. Н.

И. Стуклова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Гемостатическая терапия при кровотечениях во время беременности

Кровотечения во время беременности – состояния, требующие проведения неотложной терапии. Наиболее частой причиной кровотечений из полости матки является угрожающий и начавшийся аборт. 

Авторами было проведено исследование по изучению эффективности транексамовой кислоты (препарата Транексам) в лечении пациенток с угрожающим и начавшимся выкидышем. 

Было продемонстрировано, что применение транексамовой кислоты способствует быстрой остановке кровотечения и пролонгированию беременности у данной категории женщин.

Введение

С 2012 г. Россия переходит на новые критерии живорождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Теперь регистрации подлежат дети массой свыше 500 г, родившиеся не менее чем на 22-й неделе беременности. Соответственно, преждевременными считаются роды, наступившие на сроке от 22 до 37 недель.

Подобный международный подход обусловливает необходимость предотвращения осложнений начиная с ранних сроков беременности во избежание рождения глубоконедоношенного ребенка. Зарубежными авторами получены данные, свидетельствующие о возрастающем риске осложнений беременности при наличии ретрохориальных и заоболочечных гематом начиная с I триместра беременности.

Так, в метаанализе, обобщившем данные анализа течения и исходов беременностей за 28 лет, были сделаны ключевые выводы. 

Во-первых, пациентки, потерявшие 2 и более беременностей, входят в группу риска по развитию преждевременных родов, в том числе очень ранних преждевременных родов, задержке роста плода, преждевременному излитию вод, отслойкам плаценты, предлежанию плаценты, кровотечениям во II и III триместрах беременности. Во-вторых, у женщин с кровотечениями на ранних сроках беременности, образованием ретроплацентарных гематом повышен риск преждевременных родов (в том числе очень ранних преждевременных родов), задержки роста плода, преждевременного излития вод при недоношенной беременности, отслоек плаценты во II и III триместрах беременности [1]. В этой связи остановка кровотечения, в том числе на ранних сроках беременности, необходима не только с целью избежания выкидыша и повышенной потери крови, но и с целью предотвращения образования больших ретроплацентарных гематом и поздних гестационных осложнений.

Кровотечения во время беременности: причины, диагностика, лечение

Кровотечение во время беременности является одним из самых опасных осложнений, требующих неотложной терапии. Акушерская тактика при кровотечениях зависит от величины кровопотери, причинных факторов, срока гестации, состояния женщины и плода.

Кровотечения в I и II триместрах беременности часто сопровождаются образованием внутриматочных гематом, которые могут быть как ретрохориальной/ретроплацентарной, так и заоболочечной локализации [2].

В I триместре беременности при появлении кровянистых выделений из половых путей необходимо проводить дифференциальную диагностику между следующими состояниями: имплантационное кровотечение, внематочная беременность, угрожающий аборт, начавшийся аборт, свершившийся аборт, неразвивающаяся беременность, пузырный занос.

Очень важная роль в диагностике принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет вовремя диагностировать состояния, требующие хирургического вмешательства (внематочная беременность, пузырный занос), а также определиться с тактикой ведения женщин с угрожающим и начавшимся абортом, провести дифференциальный диагноз с неразвивающейся беременностью. 

В зависимости от причины угрожающего или начавшегося выкидыша проводится подбор этиопатогенетической терапии.

Однако при кровотечениях в I и II триместрах беременности в начале лечения на первый план выходит необходимость остановки кровотечения без ущерба для организма матери и развивающегося плода.

Во II триместре беременности кровянистые выделения из цервикального канала могут быть следствием различных состояний, среди которых наиболее частыми являются:

• отслойка плаценты без образования гематом;
• отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы;
• формирование заоболочечной гематомы;
• кровотечение при низком прикреплении плаценты или ее предлежании;
• децидуальная реакция пустующей полости матки при пороках развития матки (двурогая матка, удвоение матки);
• антенатальная гибель плода из двойни или тройни.

Правильная оценка клинической ситуации помогает определить интенсивность и необходимую длительность проведения гемостатической терапии.

Во II триместре беременности исключительно важным является проведение дифференциальной диагностики между кровотечением из половых путей и кровотечением, сопровождающимся подтеканием околоплодных вод при высоком боковом разрыве плодного пузыря.

Диагностика данного состояния иногда представляет значительные трудности, так как тесты на подтекание околоплодных вод часто оказываются ложнонегативными в условиях кровотечения.

В некоторых клинических ситуациях только нарастающее маловодие, по данным динамического ультразвукового исследования, позволяет правильно поставить диагноз. Прогноз при подтекании околоплодных вод на 20–22-й неделях беременности и ранее, как правило, неблагоприятный.

При редукциях одного плода из двойни или тройни (особенно в конце I и II триместрах беременности) исключительно важным представляется своевременное назначение антибактериальной терапии (длительность курса не менее 7 дней), контроль лейкоцитоза и палочко-ядерного сдвига в динамике, а также гемостазиологический контроль для своевременной диагностики и коррекции проявлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Тот же подход необходим при наличии в полости матки больших (более 3 см) ретроплацентарных и заоболочечных гематом, возникающих в результате отслойки нормально- или низкорасположенной плаценты. При наличии воспалительных изменений, по данным клинического анализа крови, решается вопрос об антибактериальной терапии. Важность своевременной остановки кровотечения не подвергается сомнению, поскольку длительные кровянистые выделения нарушают функционирование фетоплацентарного комплекса, создают предпосылки для формирования плацентарной недостаточности и способствуют активации воспалительных процессов в полости матки.

• Гемостатическая терапия кровотечений во время беременности
• Препарат для гемостатической терапии, используемый в I и II триместрах беременности, должен отвечать ряду требований:

• отсутствие эмбриотоксического и тератогенного эффектов;
• быстрое и эффективное действие, так как при угрожающем и начавшемся аборте очень важен фактор времени;
• отсутствие кумулятивного эффекта;
• незначительное системное влияние на гемостаз.

Последний фактор является особенно важным, так как активация внутрисосудистого свертывания, с одной стороны, может вести к микротромбозу, что нарушает плацентацию, особенно в условиях физиологической гиперкоагуляции при беременности, а с другой стороны, небезопасна для организма матери в связи с риском развития тромбоза.

Препарат транексамовой кислоты (Транексам), являясь антифибринолитическим средством, ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена. Это позволяет препарату оказывать гемостатическое действие без системного воздействия и выраженного влияния на гемостаз [3, 4].

Так, в исследованиях, проведенных в Скандинавии за период наблюдения свыше 19 лет и с участием 238 000 женщин, не было отмечено повышения частоты тромботических осложнений по сравнению с обычным уровнем тромбозов среди пациенток того же возраста.

Было доказано, что при применении транексамовой кислоты коагуляционный потенциал крови у беременных женщин не повышается, следовательно, вероятность развития тромбоза у них не выше, чем у пациенток, не принимавших препарат [5].

Еще одним безусловно важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина 1, интерлейкина 2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях. Исследователи-гематологи отмечают большую эффективность транексамовой кислоты по сравнению с другими антифибринолитиками. В последние годы появляются данные, свидетельствующие о снижении объема кровопотери после родов и во время операций кесарева сечения на фоне приема транексамовой кислоты. В этой связи некоторые авторы высказывают предположения о возможном рутинном использовании препарата в целях профилактики повышенной кровопотери в родах и при кесаревом сечении [4, 6, 7]. Особую значимость такой профилактический подход приобретает в группах риска по развитию кровотечений (у женщин с тромбоцитопенией, при миоме матки, низком прикреплении плаценты и др.) [4, 7]. Однако профилактическое использование транексамовой кислоты подлежит дальнейшему изучению. Что касается терапевтических методик, то транексамовая кислота активно используется для остановки послеродовых кровотечений и указывается в отечественных и зарубежных руководствах в алгоритме действий при кровотечении [3, 7–9].

Таким образом, использование Транексама во время беременности позволяет быстро и эффективно остановить кровотечение. Внутривенное введение препарата проводится из расчета 10–15 мг на кг массы тела беременной в зависимости от объема теряемой крови.

В среднем, в I триместре беременности суточная доза транексамовой кислоты при кровотечении составляет до 1000 мг, во II и III триместрах беременности – от 1000 до 2000 мг в сутки. После внутривенного введения целесообразен переход на таблетированный прием препарата.

Препарат применяют по 250–500 мг 3 раза в день в течение 5–7 дней, далее по показаниям. После уточнения причин угрозы прерывания беременности используются препараты, корригирующие выявленные нарушения.

Нами было проведено собственное исследование эффективности транексамовой кислоты (препарат Транексам) для остановки кровотечений у беременных с угрожающим выкидышем.

1. Материалы и методы
2. В исследование включались женщины на сроке беременности от 5 до 22 недель с угрожающим выкидышем, проявляющимся болями внизу живота и в пояснице, а также кровотечением из половых путей. Критериями исключения из исследования были:

• аномалии развития эмбриона/плода;
• тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, являющиеся противопоказаниями для пролонгирования беременности;
• нарушение целостности плодного пузыря (подтекание околоплодных вод).

На основании данных критериев было отобрано 120 женщин, которые были поделены на 2 группы в зависимости от вида проводимой гемостатической терапии.

Основную группу составили 60 женщин, получавших с гемостатической целью препарат Транексам в суточной дозе 1000–1500 мг до остановки кровотечения. Группу сравнения составили 60 женщин, которым проводилась гемостатическая терапия препаратом этамзилат натрия.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 8.0 (StatSoft Inc, США). Вычислялись средняя арифметическая (M), ошибка средней арифметической (m), достоверность различий (p).

Различия между выборочными совокупностями считались достоверными при уровне вероятности p < 0,05 (95%-ный уровень значимости) и при p < 0,01 (99%-ный уровень значимости).

Результаты

Пациентки были сопоставимы по возрасту (в первой группе – 33,1 ± 2,6 год, во второй группе – 34,2 ± 2,5 года), гинекологическому и репродуктивному анамнезу.

В структуре причин угрожающего выкидыша были выделены эндокринопатии (16,7% в основной группе, 13,3% в группе сравнения), иммунологические нарушения (15,0% и 16,6%), инфекционно-воспалительные заболевания (26,6% и 25,0%), анатомические аномалии (10,0% и 11,7%).

Таким образом, в исследование были включены пациентки, сопоставимые по причинным факторам угрозы выкидыша.

При ультразвуковом исследовании ретрохориальные/ретроплацентарные гематомы отмечены у 32 женщин основной группы (53,3 ± 7,1%) и 34 пациенток из группы сравнения (51,7 ± 7,3%), заоболочечные гематомы диагностированы у 6 (10,0 ± 2,2%) и 5 (8,3 ± 2,1%) женщин соответственно. У остальных беременных имели место кровянистые выделения из половых путей вследствие отслойки хориона/плаценты или оболочек без образования гематом.

Оценивалась длительность кровотечения из половых путей, регресс ретрохориальных/ретроплацентарных и заоболочечных гематом, длительность пребывания в стационаре, пролонгирование и исход беременности.

Установлено, что остановка кровотечения при использовании транексамовой кислоты в среднем наступала на 2-е сутки от начала терапии, длительность кровотечения в среднем составила 2,2 ± 0,3 дня, тогда как в группе, принимавшей этамзилат натрия, длительность кровотечения была достоверно больше – 5,8 ± 0,3 суток (p < 0,01).

Продолжительность стационарного лечения составила 6,1 ± 0,15 койко-дней в основной группе и 15,6 ± 1,3 койко-дней в группе сравнения соответственно (p < 0,01).

Эти данные коррелировали и с ультразвуковой картиной, свидетельствующей о регрессе гематом в полости матки.

При использовании препарата Транексам происходила быстрая остановка кровотечения и, как следствие, организация и рассасывание гематом в полости матки в более короткие сроки – у 16 из 38 (42,1%) женщин основной группы и у 10 из 39 женщин в группе сравнения (25,6%) на этапе стационарного лечения.

Полное отсутствие гематом отмечено в основной группе за 1,9 ± 0,3 недели, в группе сравнения – за 4,2 ± 0,8 недели. При анализе показателей гемостаза у женщин, получавших терапию Транексамом, не отмечено достоверных изменений в показателях гемостаза (на системном уровне) до и после лечения.

Успешное пролонгирование беременности наблюдалось в основной группе в 96,6% случаев, в группе сравнения – в 91,7% (p > 0,05).

У 2 пациенток в основной группе была диагностирована неразвивающаяся беременность на сроке гестации 5–6 недель, в группе сравнения в 5 случаях произошла потеря беременности в сроках от 5 до 11 недель. Таким образом, было установлено, что препарат Транексам в средних суточных дозах (750 мг/сут) при длительности курса лечения 5–7 дней оказывает выраженный гемостатический эффект при кровотечениях в I и II триместрах беременности и не вызывает побочных эффектов.

Выводы

Включение препарата Транексам в комплексную терапию больных с угрожающим выкидышем и невынашиванием беременности позволяет быстро остановить кровотечение, не влияя на показатели системы гемостаза.

Остановка кровотечения в группе пациенток, получавших Транексам, наступала в более короткие сроки по сравнению с женщинами, использовавшими этамзилат натрия (2,2 ± 0,3 и 5,8 ± 0,3 дней соответственно, p < 0,01), что требовало меньшей продолжительности стационарного лечения (6,1 ± 0,15 и 15,6 ± 1,3 койко-дней соответственно, p < 0,01).

Таким образом, включение препарата Транексам в программу лечения женщин с угрозой прерывания беременности в I и II триместрах позволяет быстро остановить кровотечение, способствует рассасыванию гематом в полости матки и позволяет пролонгировать беременность. 

Способ применения препарата Транексам в таблетках

• При профузном маточном кровотечении по 1000–1500 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–4 дней.
• После операции конизации шейки матки по 1500 мг 3 раза в сутки в течение 12–14 дней.
• При кровотечениях во время беременности по 250–500 мг 3–4 раза в сутки до полной остановки кровотечения. Средняя продолжительность курса лечения – 7 дней.
• При генерализованном фибринолизе (послеродовые кровотечения, ручное отделение последа, отслойка хориона и др.) терапию начинают с парентерального (в/в) введения Транексама в дозе 15 мг/кг каждые 6–8 ч с последующим переходом на пероральный прием по 1000–1500 мг 2–3 раза в сутки.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: патология беременности, гемостатическая терапия, кровотечение, беременность, акушерство, гинекология

О чем расскажет коагулограмма — все про коагулограмму на сайте kdl

Для хорошего движения по сосудам кровь должна быть достаточно текучей. Гемостаз — биологическая система, которая, с одной стороны, сохраняет жидкое и текучее состояние крови, а с другой стороны, останавливает кровотечения путем свертывания крови (коагуляции). Коагулограмма – лабораторный тест, который как раз и оценивает, насколько эффективно работает гемостаз.

Кому нужен этот анализ?

Все знают: если вы порезались или как-то еще повредили сосуд, то сначала кровь течет, а потом образует плотный сгусток, который закупорит место повреждения. Этот сгусток — тромб. Он может образоваться и внутри сосуда, вены или артерии, если там имеется повреждение.

Если у крови повышенная свертываемость, тромб формируется очень быстро и плохо рассасывается. Кровяные сгустки могут вызвать закупорку сосудов, привести к тромбозу вен или инсульту.

Высокая свертываемость крови может быть симптомом некоторых заболеваний.

Так же ее важно контролировать во время беременности и при приеме некоторых препаратов, в том числе оральных контрацептивов и заместительной гормональной контрацепции в менопаузе. На их фоне коагулограмму надо делать регулярно.

Если у крови плохая свертываемость, то тромб формируется медленно. Это особенно опасно, если вы планируете хирургическую операцию, ведь в этой ситуации риск кровотечения возрастает.

Кстати, многие путают повышенную свертываемость крови и ее густоту. Это не одно и то же.

Сгущение крови бывает от обезвоживания организма или от определенных заболеваний, когда производится избыточное количество клеток крови.

А вот риск образования тромбов может реализоваться и без сгущения крови, если к этому имеется склонность — изменения факторов свертывания или какие то генетические особенности.

Развеять опасения

Комплекс лабораторных тестов Коагулограмма, скрининг даст полноценную картину состояния вашего гемостаза.

Она включает основные показатели, по которым врач-терапевт сможет оценить, насколько сбалансированно работают свертывающая и противосвертывающая системы крови.

Если вы посетите врача до сдачи анализа, то можете услышать другие названия этого комплекса тестов: анализ гемостаза, коагулограмма, гемостазиограмма, анализ свертывания крови, анализ на свертываемость.

Обычно удобнее идти к врачу, уже имея на руках результаты комплекса Коагулограмма, скрининг. В него входят следующие тесты:

• Фибриноген — белок, который находится в кровяных клетках тромбоцитах. При повреждении сосуда запускается каскад биохимических реакций, в результате которых фибриноген превращается в фибрин — основу тромба. Пониженный уровень этого белка указывает на плохую свертываемость и рассматривается в комплексе с другими тестами комплекса. Повышенный фибриноген может наблюдаться при воспалительных заболеваниях и нормальной беременности.
• Протромбин (протромбиновое время, протромбин по Квику, МНО) — тест, включающий сразу 3 параметра. Они нужны, чтобы оценить скорость формирования кровяного сгустка.
• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) — еще один тест, которые проверяет, насколько эффективно работает системы свертываемости крови.
• Тромбиновое время — тест, оценивающий, насколько быстро формируется сгусток при активации тромбина. Тромбин — фермент, который помогает фибриногену превратиться в фибрин. Данные теста рассматриваются в комплексе с остальными, помогая определить тип и причину отклонения.

На данные коагулограммы влияет прием некоторых препаратов, даже витаминов. Поэтому при отклонениях в нем обязательно сообщите врачу, что, как долго и в какой дозировке вы принимаете. Лучше даже взять инструкцию от препарата с собой на прием.

Не мучайтесь сомнениями, все ли у вас в порядке! Сдавайте анализы и консультируйтесь по их результатам у врачей.