Открытый артериальный проток — советы врачей на каждый день

Открытый артериальный проток – функционирующее патологическое сообщение между аортой и легочным стволом, которое в норме обеспечивает эмбриональное кровообращение и подвергается облитерации в первые часы после рождения. Открытый артериальный проток проявляется отставанием ребенка в развитии, повышенной утомляемостью, тахипноэ, сердцебиением, перебоями в сердечной деятельности. Диагностировать открытый артериальный проток помогают данные эхокардиографии, электрокардиографии, рентгенографии, аортографии, катетеризации сердца. Лечение порока хирургическое, включающее перевязку (лигирование) или пересечение открытого артериального протока с ушиванием аортального и легочного концов.

Открытый артериальный (Боталлов) проток – незаращение добавочного сосуда, соединяющего аорту и легочную артерию, который продолжает функционировать после истечения срока его облитерации.

Артериальный проток (dustus arteriosus) является необходимой анатомической структурой в системе эмбрионального кровообращения. Однако после рождения, в связи с появлением легочного дыхания, необходимость в артериальном протоке исчезает, он перестает функционировать и постепенно закрывается.

В норме функционирование протока прекращается в первые 15-20 часов после рождения, полное анатомическое закрытие продолжается от 2 до 8 недель.

В кардиологии открытый артериальный проток составляет 9,8% среди всех врожденных пороков сердца и в 2 раза чаще диагностируется у женщин. Открытый артериальный проток встречается как в изолированной форме, так и в сочетании с другими аномалиями сердца и сосудов (5-10%):

При пороках сердца с дуктус-зависимым кровообращением (транспозиции магистральных артерий, крайней форме тетрады Фалло, перерыве дуги аорты, критическом легочном или аортальном стенозе, синдроме гипоплазии левого желудочка) открытый артериальный проток является жизненно необходимой сопутствующей коммуникацией.

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток обычно встречается у недоношенных детей и крайне редко у детей, рожденных в срок. У недоношенных новорожденных с массой менее 1750 г частота открытого артериального протока составляет 30-40 %, у детей, чья масса при рождении не превышает 1000г, – 80%.

Нередко у таких детей обнаруживаются врожденные аномалии развития ЖКТ и мочеполовой системы.

Незаращение фетальной коммуникации у недоношенных в постнатальном периоде связано с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией в родах, стойким метаболическим ацидозом, длительной оксигенотерапией высокими концентрациями кислорода, избыточной инфузионной терапией.

У доношенных детей открытый артериальный проток намного чаще встречается в высокогорных районах. В некоторых случаях его незаращение вызвано патологией самого протока. Довольно часто открытый артериальный проток является наследуемой сердечной аномалией. Артериальный проток может оставаться открытым у детей, чьи матери перенесли краснуху в I триместре беременности.

Таким образом, факторами риска открытого артериального протока являются преждевременные роды и недоношенность, семейный анамнез, наличие других ВПС, инфекционные и соматические заболевания беременной.

Открытый артериальный проток расположен в верхнем этаже переднего средостения; он берет начало от дуги аорты на уровне левой подключичной артерии и впадает в легочный ствол в месте его бифуркации и частично в левую легочную артерию; иногда встречается правосторонний или двусторонний артериальный проток. Боталлов проток может иметь цилиндрическую, конусовидную, окончатую, аневризматическую форму; его длина составляет 3-25 мм, ширина – 3-15 мм.

Артериальный проток и открытое овальное окно – необходимые физиологические компоненты фетального кровообращения. У плода кровь из правого желудочка поступает в легочную артерию, а оттуда (поскольку легкие не функционируют) через артериальный проток — в нисходящую аорту.

Сразу после рождения, с первым самостоятельным вдохом новорожденного, легочное сопротивление па­дает, а давление в аорте поднимается, приводя к развитию сброса крови из аорты в легочную артерию. Включение легочного дыхания способствует спазму протока за счет сокращения его гладкомышечной стенки.

Функциональное закрытие артериального протока у доношенных детей происходит в течение 15-20 ч после рождения. Однако полная анатомическая облитерация Боталлова протока наступает к 2-8 неделе внеутробной жизни.

Об открытом артериальном протоке говорят в том случае, если его функционирование не прекращается спустя 2 недели после рождения.

Открытый артериальный проток относится к порокам бледного типа, поскольку при нем происходит сброс оксигенированной крови из аорты в легочную артерию.

Артерио-венозный сброс обусловливает поступление дополнительных объемов крови в легкие, переполнение легочного сосудистого русла и развитие легочной гипертензии. Повышенная объемная нагрузка на левые отделы сердца приводит к их гипертрофии и дилатации.

Нарушения гемодинамики при открытом артериальном протоке зависят от размера сообщения, угла его отхождения от аорты, разницы давления между большим и малым кругом кровообращения.

Так, длинный, тонкий, извилистый проток, отходящий под острым углом от аорты, оказывает сопротивление обратному току крови и препятствует развитию значимых нарушений гемодинамики. Со временем такой проток может самостоятельно облитерироваться.

Наличие короткого, широкого открытого артериального протока, напротив, обусловливает значительный артерио-венозный сброс и выраженные гемодинамические расстройства. Такие протоки к облитерации не способны.

С учетом уровня давления в легочной артерии выделяют 4 степени порока:

1. Давление в ЛА в систолу не превышает 40% от артериального;
2. Умеренная легочная гипертензия; давление в ЛА составляет 40-75% от артериального;
3. Выраженная легочная гипертензия; давление в ЛА более 75% от артериального; лево-правый сброс крови сохраняется;
4. Тяжелая степень легочной гипертензии; давление в ЛА равняется или превышает системное, что приводит к возникновению право-левого сброса крови.

В естественном течении открытого артериального протока прослеживаются 3 стадии:

• I — стадия первичной адаптации (первые 2-3 года жизни ребенка). Характеризуется клинической манифестацией открытого артериального протока; нередко сопровождается развитием критических состояний, которые в 20% случаев заканчиваются летальным исходом без своевременной кардиохирургической помощи.
• II — стадия относительной компенсации (от 2-3 лет до 20 лет). Характеризуется развитием и длительным существованием гиперволемии малого круга, относительного стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, систолической перегрузки правого желудочка.
• III — стадия склеротических изменений легочных сосудов. Дальнейшее естественное течение открытого артериального протока сопровождается перестройкой легочных капилляров и артериол с развитием в них необратимых склеротических изменений. На этой стадии клинические проявления открытого артериального протока постепенно вытесняются симптомами легочной гипертензии.

Клиническое течение открытого артериального протока варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого. Открытый артериальный проток малого диаметра, не приводящий к нарушению гемодинамики, может длительное время оставаться нераспознанным. И, напротив, наличие широкого артериального протока обусловливает бурное развитие симптоматики уже в первые дни и месяцы жизни ребенка.

Первыми признаками порока могут служить постоянная бледность кожных покровов, преходящий цианоз при сосании, крике, натуживании; дефицит массы тела, отставание в моторном развитии. Дети с открытым артериальным протоком склонны к частым заболеваниям бронхитами, пневмониями. При физической активности развивается одышка, утомляемость, тахикардия, неритмичность сердцебиения.

Прогрессирование порока и ухудшение самочувствия может происходить в пубертатный период, после родов, в связи со значительными физическими пере­грузками. При этом цианоз становится постоянным, что свидетельствует о развитии веноартериального сброса и нарастании сердечной недостаточности.

Осложнениями открытого артериального протока могут служить бактериальный эндокардит, аневризма протока и ее разрыв. Средняя продолжительность жизни при естественном течении протока составляет 25 лет. Спонтанная облитерация и закрытие открытого артериального протока происходит крайне редко.

При осмотре пациента с открытым артериальным протоком нередко выявляется деформация грудной клетки (сердечный горб), усиленная пульсация в проекции верхушки сердца. Основным аускультативным признаком открытого артериального протока служит грубый систоло-диастолический шум с «машинным» компонентом во II межреберье слева.

Обязательный минимум исследований при открытом артериальном протоке включает рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, фонокардиографию, УЗИ сердца. Рентгенологически выявляется кардиомегалия за счет увеличения размеров левого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, усиление легочного рисунка, пульсация корней легких.

ЭКГ-признаки открытого артериального протока включают указания на гипертрофию и перегрузку левого желудочка; при легочной гипертензии – на гипертрофию и перегрузку правого желудочка.

С помощью ЭхоКГ определяются косвенные признаки порока, производится непосредственная визуализация открытого артериального протока, измеряются его размеры.

К проведению аортографии, зондирования правых отделов сердца, МСКТ и МРТ сердца прибегают при высокой легочной гипертензии и сочетании открытого артериального порока с другими аномалиями сердца.

Дифференциальную диагностику открытого артериального протока следует проводить с дефектом аортолегочной перегородки, общим артериальным стволом, аневризмой синуса Вальсальвы, аортальной недостаточностью и артериовенозным свищом.

У недоношенных детей применяется консервативное ведение открытого артериального протока. Оно предполагает введение ингибиторов синтеза простагландина (индометацина) с целью стимуляции самостоятельной облитерации протока. При отсутствии эффекта от 3-кратного повторения медикаментозного курса у детей старше 3-х недель показано хирургическое закрытие протока.

В детской кардиохирургии при открытом артериальном протоке используются открытые и эндоваскулярные операции.

Открытые вмешательства могут включать перевязку открытого артериального протока, его клипирование сосудистыми клипсами, пересечение протока с ушиванием легочного и аортального концов.

Альтернативными методами закрытия открытого артериального протока являются его клипирование в процессе торакоскопии и катетерная эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) специальными спиралями.

Открытый артериальный проток даже небольших размеров сопряжен с повышенным риском преждевременной смерти, поскольку ведет к снижению компенсаторных резервов миокарда и легочных сосудов, присоединением серьезных осложнений. Больные, перенесшие хирургическое закрытие протока, имеют лучшие по­казатели гемодинамики и большую продолжительность жизни. Послеоперационная летальность низка.

Для уменьшения вероятности рождения ребенка с открытым артериальным протоком необходимо исключить все возможные риск-факторы: курение, алкоголь, прием лекарственных препаратов, стрессы, контакты с инфекционными больными и пр. При наличии ВПС у близких родственников на этапе планирования беременности необходима консультация генетика.

Открытый артериальный проток. Клинические рекомендации

• одышка
• сердцебиение
• цианоз
• стойкий цианоз
• легочная гипертензия
• эндокардит
• энтероколит

• ВПС – врожденные пороки сердца
• ЛА — легочная артерия
• МРТ — магнитно-резонансная томография
• НПВП— нестероидные противовоспалительные препараты
• ОАП — открытый артериальный проток
• ОЛС — общее легочное сопротивление
• ЭКГ— электрокардиография
• ЭхоКГ — эхокардиография

Термины и определения

1. Катетеризация сердца – инвазивная процедура, проводимая с лечебными или диагностическими целями при патологии сердечно-сосудистой системы.
2. Пульсовое давление — разница между систолическим и диастолическим давлением.

3. Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца, является частым проявлением других заболеваний.

4. Эхокардиография — метод ультразвукового исследования, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Открытый артериальный проток (ОАП) – сосуд, через который после рождения сохраняется патологическое сообщение между аортой и лёгочной артерией (ЛА).

1.2 Этиология и патогенез

В норме ОАП обязательно присутствует у плода, но закрывается вскоре после рождения, превращаясь в артериальную связку [1]. Факторами риска открытого артериального протока являются преждевременные роды и недоношенность, семейный анамнез, наличие других ВПС, инфекционные и соматические заболевания беременной [1,2].

1.3 Эпидемиология

Точная частота встречаемости порока неизвестна, так как неясно, с какого момента считать открытый артериальный проток патологией. Условно полагают, что в норме он должен закрываться в течение первых-двух недель жизни. ОАП обычно встречается у недоношенных детей и крайне редко у детей, рожденных в срок.

При таких критериях частота изолированной патологии составляет около 0,14-0,3/1000 живорожденных, 7% среди всех врожденных пороков сердца (ВПС) и 3% среди критических ВПС [3,4].

Персистирование протока в значительной мере зависит от степени доношенности ребенка: чем меньше вес, тем чаще встречается данная патология.

Средняя продолжительность жизни больных с ОАП составляет приблизительно 40 лет. До З0 лет умирают 20 % больных, до 45 лет — 42 %, до 60 лет — 60 %. Основными причинами летальных исходов являются сердечная недостаточность, бактериальный эндокардит (эндартериит), развитие и разрыв аневризмы протока [4].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Врожденные аномалии крупных артерий(Q25):

Q25.0 – Открытый артериальный проток.

1.5. Классификация

С учетом уровня давления в легочной артерии выделяют 4 степени порока [3,5,6]:

• давление в легочной артерии (ЛА) в систолу не превышает 40% от артериального;
• давление в ЛА составляет 40-75% от артериального (умеренная легочная гипертензия); 
• давление в ЛА более 75% от артериального (выраженная легочная гипертензия с сохранениемлево-правого сброса крови);
• давление в ЛА равняется или превышает системное (тяжелая степень легочной гипертензии,что приводит к возникновению право-левого сброса крови).

В естественном течении открытого артериального протока прослеживаются 3 стадии [3]:

• I стадия первичной адаптации (первые 2-3 года жизни ребенка). Характеризуется клинической манифестацией открытого артериального протока; нередко сопровождается развитием критических состояний, которые в 20% случаев заканчиваются летальным исходом без своевременной кардиохирургической помощи.
• II стадия относительной компенсации (от 2-3 лет до 20 лет). Характеризуется развитием и длительным существованием гиперволемии малого круга, относительного стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, систолической перегрузки правого желудочка.
• III стадия склеротических изменений легочных сосудов. Дальнейшее естественное течение открытого артериального протока сопровождается перестройкой легочных капилляров и артериол с развитием в них необратимых склеротических изменений. На этой стадии клинические проявления открытого артериального протока постепенно вытесняются симптомами легочной гипертензии.

2. Диагностика

• Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с дефектом аортолегочной перегородки, общим артериальным стволом, большими аортолегочными коллатеральными артериями, коронаролегочными фистулами, разрывом синуса Вальсальвы и ДМЖП с аортальной недостаточностью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

"Клинические рекомендации "Открытый артериальный проток"
(утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК

• Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Q25.0
• Год утверждения (частота пересмотра): 2018
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Год окончания действия: 2020
• ID: 43

Разработчик клинической рекомендации

— Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России

Ключевые слова

1. — одышка
2. — сердцебиение
3. — цианоз
4. — стойкий цианоз
5. — легочная гипертензия
6. — эндокардит
7. — энтероколит

Список сокращений

• ВПС — врожденные пороки сердца
• ЛА — легочная артерия
• МРТ — магнитно-резонансная томография
• НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
• ОАП — открытый артериальный проток
• ОЛС — общее легочное сопротивление
• ЭКГ — электрокардиография
• ЭхоКГ — эхокардиография

Термины и определения

1. Катетеризация сердца — инвазивная процедура, проводимая с лечебными или диагностическими целями при патологии сердечно-сосудистой системы.
2. Пульсовое давление — разница между систолическим и диастолическим давлением.
3. Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца, является частым проявлением других заболеваний.
4. Эхокардиография — метод ультразвукового исследования, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата.

1. Краткая информация

• 1.1 Определение
• Открытый артериальный проток (ОАП) — сосуд, через который после рождения сохраняется патологическое сообщение между аортой (Ао) и легочной артерией (ЛА).
• В норме ОАП обязательно присутствует у плода, но закрывается вскоре после рождения, превращаясь в артериальную связку [1].

1.2 Этиология и патогенез

Факторами риска открытого артериального протока являются преждевременные роды и недоношенность, семейный анамнез, наличие других ВПС, инфекционные и соматические заболевания беременной [1, 2].

1.3 Эпидемиология

Точная частота встречаемости порока неизвестна, так как неясно, с какого момента считать открытый артериальный проток патологией. Условно полагают, что в норме он должен закрываться в течение первых двух недель жизни. ОАП обычно встречается у недоношенных детей и крайне редко у детей, рожденных в срок.

При таких критериях частота изолированной патологии составляет около 0,14 — 0,3/1000 живорожденных, 7% среди всех врожденных пороков сердца (ВПС) и 3% среди критических ВПС [3, 4].

Персистирование протока в значительной мере зависит от степени доношенности ребенка: чем меньше вес, тем чаще встречается данная патология.

Средняя продолжительность жизни пациентов с ОАП составляет приблизительно 40 лет. До 30 лет умирают 20% пациентов, до 45 лет — 42%, до 60 лет — 60%. Основными причинами летальных исходов являются сердечная недостаточность, бактериальный эндокардит (эндартериит), развитие и разрыв аневризмы протока [4].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Врожденные аномалии крупных артерий (Q25):

Q25.0 — Открытый артериальный проток.

1. 1.5 Классификация
2. С учетом уровня давления в легочной артерии выделяют 4 степени порока [3, 5, 6]:
3. — давление в легочной артерии (ЛА) в систолу не превышает 40% от артериального;
4. — давление в ЛА составляет 40 — 75% от артериального (умеренная легочная гипертензия);
5. — давление в ЛА более 75% от артериального (выраженная легочная гипертензия с сохранением лево-правого сброса крови);
6. — давление в ЛА равняется или превышает системное (тяжелая степень легочной гипертензии, что приводит к возникновению право-левого сброса крови).
7. В естественном течении открытого артериального протока прослеживаются 3 стадии [3]:

— I стадия первичной адаптации (первые 2 — 3 года жизни ребенка). Характеризуется клинической манифестацией открытого артериального протока; нередко сопровождается развитием критических состояний, которые в 20% случаев заканчиваются летальным исходом без своевременной кардиохирургической помощи.

— II стадия относительной компенсации (от 2 — 3 лет до 20 лет). Характеризуется развитием и длительным существованием гиперволемии малого круга, относительного стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, систолической перегрузки правого желудочка.

— III стадия склеротических изменений легочных сосудов. Дальнейшее естественное течение открытого артериального протока сопровождается перестройкой легочных капилляров и артериол с развитием в них необратимых склеротических изменений. На этой стадии клинические проявления открытого артериального протока постепенно вытесняются симптомами легочной гипертензии.

1.6 Клиническая картина

Клинические проявления зависят от величины протока и стадии гемодинамических нарушений. Течение порока варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого [2 — 4]. При больших размерах протока он проявляет себя уже с первых недель жизни признаками сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, гепатомегалия), отставанием в физическом развитии [3].

К характерным признакам, на основании которых можно поставить диагноз, относятся непрерывный систоло-диастолический шум во II — III межреберном промежутке слева от грудины и снижение диастолического артериального давления, иногда до нуля.

2. Диагностика

• 2.1 Жалобы и анамнез
• — При сборе анамнеза рекомендуется при подозрении на ОАП у всех пациентов или их родителей выявить информацию о семейном анамнезе, преждевременных родах и недоношенности, инфекционных, соматических заболеваниях беременной для верификации диагноза [1 — 6].
• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)
• — При сборе жалоб рекомендуется при подозрении на ОАП выявлять у всех пациентов или их родителей сведения об одышке, утомляемости, возникающих при физических нагрузках, сердцебиении, ощущениях перебоев в работе сердца, частых инфекционных заболеваний легких для верификации диагноза [1 — 6].
• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Открытый артериальный проток — лечение в отделении института Амосова

Боталлов проток (Рис 1, Видео 1) – это сосуд, который в норме функционирует у плода и соединяет два магистральных сосуда сердца – аорту и легочную артерию. Существует он для того, что бы кровь могла обойти мимо легкие, которые у внутриутробно не функционируют. В течение первых дней жизни новорожденного малыша боталлов проток в норме закрывается. Иногда случается, что открытый артериальный проток не закрывается, что приводит к ряду неприятных проблем. Проток, который не закрылся в течение месяца жизни ребенка, считается врожденным пороком сердца. 

Естественное течение порока. Или к чему приведет открытый боталов проток?

Дело в том, что этот сосуд все еще соединяет два больших сосуда сердца – аорту и легочную артерию. Давление в аорте намного превышает давление в легочной артерии.

Поэтому через открытый артериальный проток с аорты в легкие попадает избыточное количество крови, что сначала приведет к частым бронхолегочным заболеваниям, а при очень больших боталловых протоках – к необратимым изменениям в сосудах легких и неоперабельности.

Кроме того, большой боталлов проток значительно увеличивает нагрузку на сердце, особенно на левый желудочек. Поэтому затягивать с лечением этого порока нельзя.

Лечение открытого артериального протока

В настоящее время не существует такого боталлова протока, который нельзя было бы закрыть нетравматичным эндоваскулярным методом, который позволит избежать разреза, шрамов и длительной реабилитации.

Хирургическое лечение этого порока осталось в прошлом, хирурги закрывают боталлов проток только недоношенным детям или в странах, где медицина имеет недостаточное финансирование.

Во всех развитых странах Европы и Америки этот порок устраняется исключительно эндоваскулярно в ренгеноперационных. К тому же вероятность осложнений при эндоваскулярном лечении намного меньше.

Процедура эндоваскулярного закрытия.

Рис 2 – Внешний вид окклюдера

Рис 3 — Внешний вид спирали

При эндоваскулярном закрытии через маленький прокол в бедренные сосуды в сосуды сердца и в боталлов проток заводятся тоненькие трубочки, так называемые катетеры.

Используя рентген и контрастное вещество, доктор оценивает размер и форму боталлова протока, после чего он выбирает самое подходящее окклюзирующее (от англ. Occlusion – закупорка) устройство.

В качестве таких устройств могут использоваться окклюдеры (рис 2; Видео 1, 2, 3) или спирали (рис 3; Видео 4, 5, 6).

Выбор устройства для закрытия происходит во время операции, и зависит от размера и формы боталлова протока. Как правило, для больших протоков используются окклюдеры, для маленьких — спирали.

В течение полугода окклюзирующие устройства полностью обрастают собственными клеточками сердца, происходит, так называемая, эндотелизация.

Сброс через боталлов проток в 90% случаев прекращается сразу же после процедуры, в остальных случаях – по окончанию периода эндотелизации устройства.

Реабилитация после процедуры

1. Пациентов выписывают, как правило, на следующий день после процедуры. 2. В течении 6 месяцев рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита.

У нас наибольший в Украине опыт по эндоваскулярному лечению открытых артериальных протоков – более 300 операций. Мы имеем доступ к оборудованию для закрытия боталлового протока любого размера и формы.

Также, специализируемся на лечении дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Для того чтобы попасть к нам на консультацию или госпитализироваться позвоните по одному из телефонов или запишитесь на прием онлайн.

 

Видео 1 — Боталлов проток

Видео 2 – В этой красочной анимации Вы сможете увидеть, как закрывают боталлов проток окклюдером

Видео 3 – Видео из операционной: кровь через открытый боталлов проток (сосуд по центру) попадает из аорты (крупный сосуд справа) в легочную артерию (сосуд слева)

Видео 4 — Видео из операционной: проток перекрыт окклюдером. Сброс крови прекратился

Видео 5 – А в этом видео Вы сможете увидеть, как закрывают боталлов проток спиралью

Видео 6 – Видео из операционной: кровь через открытый боталлов проток (сосуд по центру) попадает из аорты (крупный сосуд справа) в легочную артерию (сосуд слева)

Видео 7 — Видео из операционной: проток перекрыт спиралью. Сброс крови практически прекратился

В настоящее время рентгенэндоваскулярная хирургия привлекает к себе все больше и больше внимания практически всех СМИ, включая печатные издания, интернет и телевидение.

Мы ежедневно сталкиваемся с массивным потоком информации, посвященной различным аспектам этой современной области медицины. Ежедневно о ней пишут и говорят но, к сожалению, не все и не всегда объективно.

Есть множество ошибочных утверждений, слухов или даже мифов, которые необходимо исправить с помощью фактической информации.

Миф 1. Это очень новая, практически экспериментальная область сердечнососудистой хирургии.

Это не так! Эндоваскулярная хирургия имеет богатую историю и уже давно широко используется в медицинской практике. Впервые катетеризация сердца выполнена в 1929 году Р. Форсманом (Германия), за что в 1956 году получил Нобелевскую премию.

В 1964 году проведена первая баллонная ангиопластика и с тех пор эндоваскулярная хирургия перестала быть сугубо диагностической областью медицины.

Далее открытия и изобретения устройств следовали одно за одним: 1975 год – спирали, 1976 год – окклюдеры, 1979 год – эмболы, 1986 год – коронарные стенты, 1994 год – стенты для крупных сосудов, 2005 год – эндоваскулярные клапаны сердца! На сегодняшний день все вышеперечисленные устройства эволюционировали до более совершенных аналогов.

Самым распространенным окклюдером в мире стал окклюдер Амплацера – более полумиллиона имплантаций с 1995 года. В Институте Амосова окклюдеры Амплацера их аналоги ставят с 2003 года.

Тенденция в мире такова, что диагностика переместилась из рентгеноперационной в кабинеты эхокардиографии и компьютерной томографии, а лечение пороков сердца переместилось из операционной в рентгеноперационную. В развитых странах мира (США, Канада, Австралия, Европа) боталловы протоки, дефекты перегородок, и коарктации аорты практически не оперируют хирургически. В нашем институте учитываются все современные мировые тенденции при лечении пациентов.

Миф 2. Устройства, с помощью которых происходит лечение пороков (окклюдеры, спирали, стенты) являются инородными телами и могут отторгаться.

Все эти устройства выполнены из современных высокотехнологичных биосовместимых материалов, которые не вызывают реакций отторжения.

Через полгода после операции эти устройства полностью покрываются эндотелием (прорастают своими клетками) и не отличаются от внутренней поверхности сердца.

Все устройства немагнитные, после их имплантации пациенту может быть выполнено МРТ. Они не издают звуковых сигналов на металлодетекторах в аэропорту, торговом центре и т.д.

Миф 3. Окклюдеры смещаются (улетают).

Действительно, в нашей и мировой практике такие случаи случаются, однако частота их около 1%. Осложнение неприятное, но не критическое. Не было ни одного случая в мире, когда сместившийся окклюдер привел бы к летальному исходу.

Как правило, такой окклюдер извлекают эндоваскулярно и устанавливают повторно или заменяют на больший. Наибольшее количество смещений приходится на первые часы или дни после операции, когда пациент еще находиться в клинике.

Далее вероятность этого резко снижается, отдаленные смещения являются казуистическими.

Миф 4. Дефекты межпредсердной перегородки с отсутствием края или истонченными краями не подлежат эндоваскулярному закрытию.

Отсутствие аортального края перегородки не является противопоказанием к постановке окклюдера. То же касается и истонченной или аневризматической перегородки. Помните, что обычная (трансторакальная) эхокардиография не дает полной картины о дефекте.

Даже если ставиться диагноз отсутствие края, это не означает, что его там нет.

О четкой анатомии дефекта можно судить лишь после проведения транспищеводной эхокардиографии, которая является золотым стандартом при отборе пациентов для эндоваскулярного лечения.

Миф 5. Окклюдеры со временем требуют замены.

Ни с ростом пациента, ни со временем замена устройства не нужна. Окклюдер уже через 6 месяцев врастает в перегородку и создает основу для ее дальнейшего роста. В случае стентирования сосудов, возможно эндоваскулярное увеличение просвета стента с ростом сосуда без замены импланта.

Миф 6. Это дорого…

Эндоваскулярная хирургия это высокие технологии, которые действительно стоят дороже обычных операций. В ряде случаев устройство для имплантации покупает пациент, однако существует очередь на бесплатные импланты, которые закупает институт.

К тому же мы сотрудничаем с многочисленными фондами помощи, которые за относительно небольшое время собирают средства для приобретения устройств для детей. В большинстве случаев срочности в операции нет, и пациенты имеют достаточно времени, чтобы собрать средства на имплант, подождать своей очереди или найти спонсора.

Поэтому, если больной желает оперироваться эндоваскулярно, преград для этого на сегодняшний день не существует.

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток (незаращение артериального протока) – это проток, посредством которого сообщаются два крупных кровеносных сосуда, отходящих от сердца. Артериальный проток (боталлов проток) является нормальной частью системы кровообращения плода. Обычно он закрывается вскоре после рождения. Если он остается открытым, то его называют открытым артериальным протоком. Если диаметр открытого артериального протока невелик, то обычно не возникает никаких проблем и не требуется лечения. Если диаметр большой, то плохо насыщенная кислородом кровь может течь в неправильном направлении, что приводит к ослаблению сердечной мышцы, сердечной недостаточности и другим осложнениям. Лечение открытого артериального протока включает наблюдение, медикаментозное лечение, эндоваскулярное закрытие протока или операции на открытом сердце.

Клинические проявления незаращения артериального протока зависят от размера дефекта, а также от того, доношенным или недоношенным родился ребенок. Небольшой артериальный проток не может вызвать каких-либо симптомов и не оставаться незамеченными в течение длительного времени, даже до взрослой жизни. Большой артериальный проток может вызвать развитие сердечной недостаточности вскоре после рождения. Врач вашего ребенка может заподозрить наличие порока сердца во время планового осмотра, слушая сердце вашего ребенка через стетоскоп. Если открытый артериальный проток имеет большой диаметр, то ребенок: Плохо растет, потому что плохо ест Потеет во время еды или плача Постоянно учащенно дышит Легко утомляется А также у ребенка выявляется учащенное сердцебиение.

Обратитесь к врачу, если ваш ребенок: Быстро утомляется во время приема пищи или игры Не набирает вес Задыхается или плачет во время еды Всегда учащенно дышит

Врожденные пороки сердца возникают на ранних стадиях развития сердца, однако причина их появления остается неясной. Генетика и экологические факторы могут играть определенную роль. Во внутриутробном периоде артериальный проток между двумя крупными кровеносными сосудами, идущими от сердца – аортой и легочной артерией – необходим для циркуляции крови плода. По нему кровь поступает к развивающимся легким плода, в то время как ребенок получает кислород из крови матери. После рождения артериальный проток обычно закрывается в течение двух или трех дней. У недоношенных младенцев это часто занимает больше времени. Если он остается открытым, это называется открытым артериальным протоком (незаращение артериального протока). Если аортальный проток не закрывается, в легкие ребенка поступает слишком много крови. При отсутствии лечения, кровяное давление в легких ребенка может увеличиться (легочная гипертензия), а сердце при этом будет испытывать повышенную нагрузку и слабеть.

Факторы риска незаращения артериального протока включают в себя: Преждевременные роды. Открытый артериальный проток  встречается чаще у детей, которые родились слишком рано, чем у детей, которые родились в срок. Семейный анамнез и другие генетические условия. Семейный анамнез пороков сердца и других генетических заболеваний, таких как синдром Дауна, увеличивают риск возникновения незаращения артериального протока. Краснуха во время беременности. Если вы перенесли краснуху во время беременности, риск развития пороков сердца у ребенка увеличивается. Вирус краснухи проникает через плаценту и распространяется по кровеносной системе ребенка, повреждая кровеносные сосуды и органы, в том числе сердце. Высота на уровнем моря. Дети, рожденные на высоте более 10000 футов (3048 метров) имеют больший риск развития незаращения артериального протока.

Маленький артериальный проток не может вызвать осложнения. Более крупные дефекты в отсутствие лечения могут привести к появлению следующих проблем: Высокое давление в сосудах легких (легочная гипертензия). Избыток крови, поступающий в легочную артерию через открытый артериальный проток, может привести к легочной гипертензии и необратимому повреждению легких. Большой артериальный проток может привести к развитию синдрома Эйзенменгера, необратимой легочной гипертензии. Сердечная недостаточность. Открытый артериальный проток может в конечном итоге привести к увеличению размеров сердца и ослаблению сердечной мышцы, что ведет к сердечной недостаточности – хроническому состоянию, при котором сердце не может перекачивать кровь эффективно. Инфекционное поражение сердца (эндокардит). Люди, которые имеют пороки сердца, такие как открытый артериальный проток, подвергаются более высокому риску развития воспаления внутренней оболочки сердца (инфекционный эндокардит. Открытый артериальный проток и беременностьБольшинство женщин, которые имеют небольшой открытый артериальный проток, переносят беременность без проблем. Наличие большего дефекта или осложнений порока, таких как сердечная недостаточность, аритмии или легочная гипертензия, может увеличить риск развития осложнений во время беременности. Если у вас есть синдром Эйзенменгера, беременность может быть опасной для жизни.

Как подготовиться к приему врача?

Если у вас есть порок сердца, оперированный или нет, необходимо обсудить вопросы планирования семьи с вашим доктором. В некоторых случаях необходимы консультации врачей, которые специализируются в области кардиологии, генетики и специализированной акушерской помощи. Некоторые лекарственные препараты для лечения заболеваний сердца могут быть опасны для плода, поэтому  может быть необходимо  прекратить их прием или скорректировать лечение, прежде чем забеременеть. Открытый артериальный проток может быть выявлен в роддоме сразу после рождения или позже, он проявляется шумом в сердце. Если педиатр подозревает незаращение артериального протока у вашего ребенка, он может направить вас к врачу, который специализируется на лечении детей с заболеваниями сердца (детский кардиолог). Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к посещению врача.  Что вы можете сделать Будьте в курсе ограничений, которые могут потребоваться во время обследования и лечения. Спросите врача, есть ли что-нибудь, что вам нужно сделать заранее, например, как ограничить рацион вашего ребенка. Запишите симптомы, которые есть у ребенка, включая любые, которые могут показаться не связанным с наличием открытого артериального протока или другого порока сердца. Принесите копии всей медицинской документации, включая протоколы предыдущих операций или результаты обследований. Список лекарственных препаратов, витаминов или добавок, которые ваш ребенок получает. Записывайте вопросы, чтобы обратиться к врачу. В случае незаращения артериального протока, могут быть заданы следующие вопросы: Является ли открытый артериальный проток причиной состояния моего ребенка? Какие обследования необходимы? Моему ребенку потребуется хирургическое вмешательство? Каковы альтернативы основному подходу, который вы предлагаете? Должен ли мой ребенок посетить кардиолога, специализирующегося на лечении врожденных пороков сердца? Это состояние может быть наследственным? Если у меня есть еще один ребенок, насколько вероятно, что он или она тоже имеет открытый артериальный проток? Нужно ли мне ограничить активность моего ребенка? Существуют ли какие-либо брошюры и другие печатные материалы, я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете? Не стесняйтесь задавать другие вопросы.  Чего ожидать от вашего врачаВрач может задать вам ряд вопросов, таких как: Когда вы заметили симптомы вашего ребенка? Были ли симптомы выражены постоянно или время от времени? Насколько серьезны симптомы? Что-либо ухудшает или улучшает состояние ребенка и, если да, то что? Какие лекарственные препараты ваш ребенок принимает для лечения этого заболевания? Какие хирургические операции ваш ребенок перенес?

Врач вашего ребенка может подозревать открытый артериальный проток, выслушав сердцебиение вашего ребенка. Этот порок сердца может вызвать шум в сердце, который врач может услышать через стетоскоп. Если врач подозревает порок сердца, то он может назначить вам одно или несколько из описанных ниже исследований: Эхокардиография (ЭхоКГ). Изображение сердце, получаемое с помощью звуковых волн, позволяет врачу выявить наличие порока сердца, увеличение камер сердца и оценить, насколько хорошо сердце прокачивает кровь. Это исследование также помогает врачу оценить состояние клапанов сердца и обнаружить другие потенциальные проблемы. Рентгенография грудной клетки. Рентгеновский снимок помогает врачу увидеть состояние сердца и легких ребенка. Рентгенография позволяет выявить другие заболевания, кроме порока сердца. Электрокардиография (ЭКГ). Это регистрация электрической активности сердца. Оно может помочь врачу диагностировать поражение сердца или нарушения ритма. Катетеризация камер сердца. Это исследование обычно не требуется, если речь идет только об открытом артериальном протоке, но  оно может быть показано, если во время эхокардиографии были выявлены другие пороки развития сердца или если процедура катетеризации требуется для лечения. Тонкая, гибкая трубка (катетер) вводится в кровеносный сосуд в области бедра или руки ребенка и направляется через него в сердце. С помощью катетеризации, врач может провести лечение, чтобы закрыть артериальный проток.

Лечение открытого артериального протока зависит от возраста человека. Варианты могут включать в себя: Наблюдение. У недоношенных детей открытый артериальный проток часто закрывается сам по себе. Врач будет наблюдать за сердцем вашего ребенка, чтобы убедиться, что открытый артериальный проток закрывается должным образом. У доношенных младенцев, детей и взрослых, которые имеют артериальные протоки небольшого диаметра, которые не вызывают проблем со здоровьем, обычно бывает достаточно только наблюдения. Лекарственные препараты. У недоношенных детей нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие, как ибупрофен (Адвил, Мотрин, другие) или индометацин (Индоцин) – могут быть использованы, чтобы вызвать закрытие артериального протока. НПВС блокируют гормоноподобные химические вещества, которые препятствуют закрытию артериального протока. НПВС не эффективны для закрытия артериального протока у доношенных новорожденных, детей и взрослых. Операция на открытом сердце. Если лекарства не эффективны и состояние вашего ребенка тяжелое, если возникли осложнения, может быть рекомендована операция на открытом сердце.           Хирург делает небольшой разрез между ребрами, чтобы достичь сердца и ушивает открытый артериальный проток или закрывает его с помощью специальной клипсы. После операции ваш ребенок будет оставаться в больнице в течение нескольких дней. Обычно требуется несколько недель, чтобы полностью восстановиться после операции на открытом сердце. Операция на открытом сердце также может быть рекомендована взрослым, у которых открытый артериальный проток вызывает проблемы со здоровьем. Возможные риски включают появление осиплости голоса, кровотечения, инфекционных осложнений и паралич диафрагмы. Эндоваскулярное закрытие протока. Недоношенные дети слишком малы для этого вида лечения. Однако, если ваш ребенок не имеет проблем со здоровьем, связанных с открытым артериальным протоком, врач может рекомендовать подождать, пока ребенок не станет старше, чтобы сделать выполнить коррекцию порока с помощью эндоваскулярного вмешательства. Этот метод лечения может быть использован у доношенных младенцев, детей и взрослых. Тонкая трубка (катетер) вводится в кровеносный сосуд в паховой области и проводится до сердца. Через катетер вводится специальное устройство (спираль или окклюдер), с помощью которого закрывают артериальный проток. Если процедура проводится в амбулаторных условиях, ваш ребенок, вероятно, не будет оставаться в больнице на ночь. Осложнения включают кровотечение, инфекцию или смещение окклюдера или спирали. Профилактический прием антибиотиковВ прошлом людям, которые имели в анамнезе открытый артериальный проток, советовали принимать антибиотики перед лечением у стоматолога и некоторыми хирургическими вмешательствами для предотвращения инфекции сердца (инфекционный эндокардит). Сегодня профилактическое применение антибиотиков больше не рекомендуется большинству людей с открытым артериальным протоком. Вашему ребенку может потребоваться принимать антибиотики в течение первых шести месяцев после эндоваскулярного вмешательства или если проток остался открытым, несмотря на вмешательство. Поговорите со своим врачом о том, нужно ли вашему ребенку принимать антибиотики перед какими-либо процедурами.

Изменение образа жизни и домашнее лечение

Если вы или ваш ребенок имеете врожденный порок сердца или перенесли операцию, чтобы исправить его, вы можете иметь некоторые опасения по поводу того, что вам можно или нельзя. Вот некоторые советы, которые помогут вам: Профилактика инфекции. Для большинства людей, которые имеют открытый артериальный проток, наилучшими способами предотвратить инфекцию  являются регулярная чистка зубов щеткой и зубной нитью и профилактические осмотры у стоматолога. Гимнастика и игры. Родители детей, которые имеют врожденные пороки сердца, часто беспокоятся о рисках подвижных игры и активной деятельности даже после успешного лечения. Хотя некоторым детям, возможно, потребуется ограничить количество или тип выполняемых физических упражнений, большинство людей, которые имеют открытый артериальный проток, может вести нормальную жизнь. Детский врач может дать вам информацию о том, какие виды активности являются безопасными для вашего ребенка.

Не существует способа предотвратить незаращение артериального протока. Тем не менее, важно, чтобы сделать все возможное, чтобы беременность протекала хорошо. Для этого: Заботьтесь о себе даже до наступления беременности. Отказ от курения, снижение стресса, прекратите принимать противозачаточные средства – обсудите все это с врачом, прежде чем забеременеть. Также обсудите лекарственные препараты, которые вы принимаете. Ешьте здоровую пищу. Обязательно принимайте  добавки, которые содержат фолиевую кислоту. Регулярно делайте физические упражнения. Сотрудничайте с вашим врачом, чтобы разработать план упражнений, который подходит именно для вас. Избегайте того, что может быть опасно. Избегайте употребления алкоголя, сигарет и наркотиков. Также следует избегать горячих ванн и сауны. Избегайте инфекций. Пройдите вакцинацию до наступления беременности. Некоторые виды инфекций могут быть вредны для развивающегося ребенка. Контролируйте течение сахарного диабета. Если у вас сахарный диабет, вам необходимо работать с вашим врачом, чтобы управлять этим состоянием до и во время беременности. Если у вас есть семейный анамнез пороков сердца или других генетических нарушений, рассмотреть вопрос о консультации врача-генетика, прежде чем забеременеть.