Частые бронхиты у ребёнка 2 года — советы врачей на каждый день

Обструктивный бронхит очень распространенное и серьезное заболевание дыхательной системы. Опасен он тем, что может часто вновь возникать и приводить к развитию бронхиальной астмы у детей. Именно из-за этого к обструктивному бронхиту нужно относиться крайне серьезно.

Во избежание развития осложнений при первых симптомах бронхообструкции необходимо обращатьсяк врачу и оперативно начинать лечение.

Первые симптомы бронхообструкции

• Кашель сухой и навязчивый, практически постоянный, он может возникать внезапно. Кашель не приносит ребенку облегчения, часто он усиливается в ночное время.
• Одышка — увеличение частоты дыхательных движений у ребенка.
• Раздуваются крылья носа при вдохе (больше относится к проявлениям у маленьких детей), в процессе дыхания участвует вспомогательная мускулатура (мышцы плечевого пояса, шеи).
• Дыхание ребенка шумное, свистящее, с удлиненным выдохом.

При первых симптомах бронхообструкции немедленно обратитесь к врачу, даже в том случае, если самочувствие ребенка при этом не ухудшилось. При обструктивном бронхите в первые 2-3 дня температура тела не увеличена.

При любом ухудшении состояния ребенка повторно вызывайте врача или вызывайте скорую помощь.

Для того, чтобы после выздоровления не было осложнений и рецидивов родителям необходимо обратиться к детскому пульмонологу. Детский пульмонолог – врач, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний органов дыхания у детей, а также профилактикой таких заболеваний.

Причины возникновения обструктивного бронхита

Бронхиальная обструкция (или бронхообструкция) это внезапный и резкий спазм бронхов мелкого и среднего калибра, который возник из-за инфекций или других факторов. К инфекциям, которые могут вызвать острый обструктивный бронхит, относятся риновирусы, аденовирусы, микоплазма.

Однако, в развитии синдрома бронхообструкции имеют очень велико значение и неинфекционных причин. Аллергия — одна из самых частых причин.

Аллергия часто является пусковым механизмом для различных заболеваний, и особое место среди них занимают обструктивный брохит и бронхиальная астма.

К сожалению, в на сегодня трудно найти детей, которые в той или иной степени не были бы подвержены аллергии. Факторов, которых вызывают развитие аллергических реакций очень много. Аллергены в больших количествах находятся в покупных сладостях, консервированных продуктах, полуфабрикатах и напитках.

Аллергическую реакцию может вызвать любое лекарство или любая биодобавка. Также часто развивается аллергия на домашнюю пыль, шерсть животных, пыльцу растений, тополиный пух и многое другое.

Реакция родителей на проявление аллергии у их малыша различна. Многие никак не придают значения на частым кожным высыпаниям, которые появляются у ребенка после когда он съедает новых продуктов питания.

Они не относятся серьезно к сезонному насморку, мотивируя свое поверхностное отношение к этой проблеме тем, что проявления минимальны, а, значит, лечение не требуется. Это не так.

При длительном течении даже слабой аллергической реакции повышается чувствительность организма к воздействию различных аллергенов, более того, число аллергенов, на которые реагирует организм, увеличивается, как и сила аллергических реакций.

Именно поэтому, крайне важно при первых симптомах аллергии у ребенка, постараться выявить аллерген и, по возможности, оградить ребенка от его воздействия. Главное, «что нужно делать при аллергии, — избегать контакта с аллергеном.

Очень часто, заболевания бронхо-легочной системы, для которых характерна бронхообструкция, провоцирует плесневый грибок, который поселяется на стенах в помещениях с повышенной влажностью. Его необходимо обязательно убирать и проводить профилактику повторного распространения с помощью специальных растворов и герметиков, применяемых в строительстве.

Также, способствует возникновению острого обструктивного бронхита пассивное курение.

Родителям следует помнить, что пассивное курение крайне негативно влияет на детский организм, поэтому никогда не следует курить, находясь в одном помещении с ребенком, а в ресторанах и других общественных местах следует выбирать место где действительно нет или минимально количество табачного дыма. Если у ребенка появилась одышка и свистящее дыхание немедленно обратитесь к врачу, даже в том случае, если самочувствие ребенка при этом не плохое.

Запись на прием педиатра по телефону +7(495)150-60-03

Услуги и цены

Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный

1 800 руб.

Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога повторный

1 700 руб.

Проведение исследование функции внешнего дыхания (ФВД )

800 руб.

Расшифровка, описание и интерпретация данных исследования ФВД

1 335 руб.

Топ-10 самых частых вопросов педиатру

Но, как выяснилось, многих родителей волнуют довольно похожие вопросы о здоровье малышей. Что же беспокоит мам и пап чаще всего? Подробные ответы дает педиатр.

Вопрос 1

Как отличить грипп от ОРВИ?

По симптомам отличить ОРВИ от гриппа невозможно. Лечение этих заболеваний проходит, как правило, одинаково.

Единственное отличие — при гриппе у нас есть возможность в первые 72 часа дать заболевшему противовирусные препараты, которые, по некоторым данным, могут сократить лихорадочный период до суток, и провести профилактику контактным лицам.

Поэтому, если нужна определенность, можно воспользоваться специальными экспресс-тестами на грипп или другими методами лабораторной диагностики.

Вопрос 2

Когда и чем сбивать температуру у ребенка? Стоит ли ее сбивать вообще?

Лихорадка – это защитная реакция организма в ответ на проникновение какого-то инфекционного агента. При температуре активируются определенные факторы иммунной системы. Так что эта реакция организма защитная, полезная и необходимая. Но  бывает так, что она приобретает патологический характер, либо очень тяжело переносится ребенком. 

Соответственно, температуру необходимо сбивать:

• когда она достигает отметки 39,5;
• когда ребенок ее плохо переносит;
• когда есть какие-то отягощающие факторы: прогрессирующие заболевания центральной нервной системы или тяжелые заболевания иных органов и систем, например, пороки сердца и т.д.

Для сбивания температуры в педиатрии разрешены два препарата: парацетамол и ибупрофен. Они применяются в возрастных дозировках, рассчитываются, исходя из массы ребенка. Можно сбивать температуру с помощью физических методов охлаждения: раздеть ребенка, проветрить помещение, обтереть малыша теплой водой или водой комнатной температуры.

Вопрос 3

Можно ли гулять с температурой до 38?

Да, с этой температурой можно гулять, если малыш хорошо себя чувствует. Однако ребенок с такой температурой, как правило, болен каким-то инфекционным заболеванием, поэтому необходимо ограничить его контакты с другими людьми.

Вопрос 4

Правда ли, что использовать минеральную воду в качестве раствора для ингаляций с помощью небулайзера вредно и даже опасно?

Небулайзер – это средство для доставки лекарственных веществ в дыхательные пути. Минеральная вода к таковым не относится. К тому же большинство минеральных вод являются гипертоническими растворами и могут провоцировать отек дыхательных путей, поэтому их применение в небулайзере недопустимо.

Вопрос 5

Какие первичные признаки пневмонии у ребенка? Как не пропустить это опасное заболевание?

Абсолютных признаков, по которым можно определить это заболевание, нет. Но у ребенка первого года жизни можно предположить пневмонию по следующим симптомам:

• если малыш отказывается от еды и питья, от груди
• если он резко становится вялым или, наоборот, возбужденным
• при изменении характера дыхания: дыхание учащается или наоборот урежается
• при уменьшении частоты дефекации, мочеиспускания

У детей постарше признаками пневмонии может быть:

• вторая волна лихорадки
• усиливающийся кашель или изменившийся характер кашля
• резко выраженная слабость, утомляемость, вялость
• отказ от еды и питья.

Поставить окончательный диагноз может только врач при осмотре, послушав ребенка, сделав ему рентген или КТ для подтверждения или исключения пневмонии.

Вопрос 6

Нужна ли детям после года смесь? Или можно полностью перейти на «взрослое» питание?

В качестве источника молочного белка, кальция и других питательных веществ молочная смесь – хорошая альтернатива цельному коровьему молоку, так как цельное молоко далеко не всегда хорошо переносится и усваивается детьми.

Кроме того, есть дети с непереносимостью тех или  иных питательных элементов, им смесь необходима для получения всех необходимых веществ.

В основном же после года-полутора можно перейти на «взрослый» стол: в этом возрасте ребенок уже может есть мясные продукты, любые фрукты, овощи, крупы, зерновые, то есть получать полностью сбалансированное питание.

Вопрос 7

Вредно ли использовать памперсы в жару? По каким критериям выбирать безопасные?

В жару закономерно повышается вероятность развития опрелостей, пеленочного дерматита. Но это не повод отказываться от памперсов. Если вы надеваете подгузник на чистого и сухого малыша, меняете его сразу после использования, то проблемы возникнуть не должно.

Памперс должен соответствовать размеру ребенка. Желательно, чтобы у него была внутренняя дышащая пористая прослойка, чтобы он не имел никаких резких запахов и красителей на внутренней выстелке, так как это повышает вероятность развития аллергических реакция.

Вопрос 8

Правда ли, что при отравлениях и ротавирусе помогает кока-кола?

Основной проблемой при любых кишечных инфекциях является обезвоживание организма. Соответственно, наша основная задача – восполнить потерю жидкости и электролитов.

Лучше всего для этой цели подходят солевые растворы (причем детские растворы отличаются по составу от взрослых). Проблема в том, что дети не всегда их охотно пьют, а иногда и вовсе отказываются от жидкости.

В этом случае лучше пить колу (она должна быть строго без газа), чем ничего. Но нет никаких однозначных данных о терапевтических свойствах кока-колы.

Вопрос 9

Нужен ли ребенку в нашей полосе солнцезащитный крем?

Большинству людей требуется применение солнцезащитного крема при ультрафиолетовом индексе выше 3, в том числе и детям. Лучше выбирать средства с SPF не менее 30, оптимально – с SPF 50. Обратите внимание: препарат должен быть разрешен для применения в детском возрасте. Для детей лучше выбирать средства с физическими, а не с химическими фильтрами.

Вопрос 10

Чем правильно обрабатывать раны и ссадины? Зеленку и йод больше не применяют?

Йод и зеленку больше не применяют, так как это спиртосодержащие антисептики, и согласно проведенным исследованиям, любые спиртосодержащие антисептики удлиняют заживление раны.

Часто болеющий ребенок: причины и диагностика ОРЗ у детей

Онлайн запись на COVID-19

Часто болеющие дети (ЧБД) — собирательное понятие, а не диагноз. По какому принципу врач может отнести ребенка в эту группу?

Если малыш или ребенок постарше часто подвержен острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), скорее всего, он будет считаться часто болеющим.

Для детей первого года жизни — это 4 и более эпизодов ОРЗ; для детей 1-3 лет — 6 и более эпизодов; 4-5 лет — 5 и более эпизодов; старше 5 лет — 4 и более.

Дети раннего возраста не могут не болеть ОРЗ, так как их иммунная система еще не созрела, не отличается совершенными механизмами специфической и неспецифической защиты и характеризуется отсутствием так называемой иммунологической памяти. Но важно понимать, что протекать эпизоды болезни в этом случае должны в легкой форме без осложнений и хронизации процесса. 

Часто ОРЗ у ребенка просто не заканчиваются. Одни плавно перетекают в другие, заложенный нос переходит в заболевшее ухо, то бледнеет покрасневшее горло, то сипнет голос, увлажняется кашель, то в очередной раз повышается температура. Самостоятельно лечить таких детей не нужно! Чтобы сохранить здоровье малыша — необходимо обратиться к врачу и обследоваться.

В чем причина частых орз?

В подавляющем большинстве случаев — это следствие вторичного иммунодефицита. Конфликт может развиваться по причине неподходящих условий окружающей среды, например, слишком влажный климат, загрязненный воздух; питания — несбалансированный рацион; нарушения режима сна-бодрствования.

Может ли хроническая инфекция быть причиной частых ОРЗ?

Да, может. Именно поэтому часто болеющие дети в первую очередь нуждаются в ликвидации очагов хронической инфекции, терапии ОРЗ, вакцинации и неспецифической профилактике.

Чем опасны частые эпизоды ОРЗ?

Частые «простуды» нередко сопровождаются присоединением бактериальной инфекции, что приводит к развитию бронхита, назофарингита, тонзиллита, ринита. Как правило, в этом случае без антибиотикотерапии не обойтись, а это нагрузка для маленького пациента и серьезное испытание для его иммунитета.

К какому врачу записаться на прием?

Дети из группы часто болеющих должны наблюдаться у педиатра, ЛОР-врача, аллерголога-иммунолога.

В чем причина повторений эпизодов орз?

Чаще всего виновны вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, микоплазмы и хламидии, бактерии (стафилококки и стрептококки), гемофильная палочка.

С чего начать обследование ребенка?

Учитывая все факторы, алгоритм лабораторного обследования должен включать исследование защитных свойств организма и обнаружение патогенных возбудителей.

Обязательно нужно выполнить общий анализ крови и мочи, сделать мазки из зева и носа для бактериологического посева на патогенные бактерии, ПЦР-тесты к опасным возбудителям инфекций, сдать кал на дисбактериоз, гельминты, лямблии, а также получить результаты иммунограммы, чтобы врач мог назначить, если необходимо, препараты иммуномодулирующей терапии.

Специально для всех заботливых родителей врачи СИТИЛАБ разработали комплексную программу лабораторного обследования для часто болеющих детей — диагностический профиль «Часто болеющий ребенок (с затяжным кашлем)» (код исследования 99-00-852). В него входит более 14 различных параметров, позволяющих врачу сделать заключение о возможной причине частых ОРЗ.

Особой подготовки к исследованию не требуется. Кровь сдается из вены натощак или не ранее чем через 4 часа после последнего приема пищи.

Если потребуется, по назначению врача, можно выполнить также следующие исследования:

43-20-020	Антитела к капсидному белку вируса Эпштейн-Барр IgG (EBV VCA IgG)
43-20-021	Антитела к капсидному белку вируса Эпштейн-Барр IgM (EBV VCA IgM)
43-20-022	Антитела к ядерному антигену вируса Эпштейн-Барр IgG (EBV NA IgG)
43-20-023	Антитела к ранним белкам вируса Эпштейна-Барр lgG, EBV EA IgG
99-96-601	Возбудители бактериальных инфекций дыхательных путей (диагностический профиль): ПЦР Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenza
71-84-300	Посев кала на дисбактериоз
95-84-798	Биохимический анализ кала — маркёры дисбактериоза кишечника
84-84-003	Общий анализ кала (копрограмма)
84-84-001	Кальпротектин в кале
49-84-103	Антигены простейших (лямблии, амёбы, криптоспоридии) в кале
85-85-001	Общий анализ мочи
99-00-503	Иммунный статус — расширенный профиль (комплексное исследование): субпопуляции лимфоцитов, фагоцитоз, показатели гуморального иммунитета (С3, С4 компоненты комплемента, IgА, IgМ, IgG, IgE, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК — С1q) , С-реактивный белок)
97-84-104	Профиль «Острые вирусные кишечные инфекции» 1 — Энтеровирус, РНК Enterovirus, кач., 2 — Ротавирус, РНК Rotavirus A, C, кач., 3 — Норовирус, РНК Norovirus 1 и 2 типов, кач., 4 — Астровирус, РНК Astrovirus, кач.

Крепкого здоровья вашим детям!

Острый бронхит у детей

Острый бронхит — это ОРЗ с приемущественным поражением бронхов.

Более 90% острых бронхитов вызываются вирусами.

Наиболее часто выделяемые вирусы: аденовирус, риновирус, энтеровирус, грипп A и B, парагрипп, коронавирус, человеческий метапневмовирус и RSV (респираторно-синцитиальный вирус). Бактерии обнаруживаются в 1-10% случаев острого бронхита. Это атипичные бактерии, такие как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Bordetella (возбудитель коклюша).

Симптомы острого бронхита

• Всё начинается как обычное ОРВИ: насморк, боль в горле, температура, головная боль.
• Через несколько дней на первый план выходит кашель.
• Вначале он сухой, затем может стать влажным с небольшим количеством мокроты.
• Мокрота может быть прозрачной, белой, жёлтой, зелёной или даже с примесью крови (при сильном надрывном кашле).
• Пероксидаза, выделяемая лейкоцитами в мокроте, вызывает изменение цвета (она становится жёлтой и зелёной) ;  следовательно, только цвет не следует рассматривать как свидетельство бактериальной инфекции. 

Важно! Длительность кашля при обычном течении острого бронхита — 3 недели. Это норма и не требует дополнительного обследования и лечения.

1. Лейкоцитоз в общем анализе крови присутствует примерно у 20% пациентов;  значительный лейкоцитоз более вероятен при бактериальной инфекции, чем при вирусном бронхите.
2. У части детей могут появится свистящие хрипы при дыхании, что говорит об обструктивном бронхите.
3. При аускультации лёгких в первые дни не будут выявляться никакие хрипы, затем возможно выслушивание как сухих, так и влажных хрипов над всей поверхностью лёгких.
4. На рентгенограмме не будет никаких изменений, либо неспецифические (например, «усиление лёгочного рисунка» ).
5. Диагноз устанавливается на основании жалоб (кашель) и данных осмотра (хрипы в лёгких).
6. Дифференциальный диагноз:
7. Важно отличить острый бронхит от пневмонии (воспаления не бронхов, а лëгочной ткани), при этом вирусная пневмония у детей так же не требует лечения антибиотиками.
8. Бактериальные пневмонии, а так же коклюш необходимо выявлять, так как основное лечение — антибиотики.

Лечение острого бронхита

• Обычно лечение антибиотиками неосложненного острый бронхита не рекомендуется, независимо от продолжительности кашля.
• Это самопроходящее заболевание.
• Симтоматическое лечение — жаропонижающие, обильное питьё и шадящий режим.

Применение отхаркивающих и муколитиков: исследования показали, что декстрометорфан (препарат, подавляющий кашель) неэффективен для подавления кашля у детей с бронхитом.

Эти данные в сочетании с риском побочных эффектов у детей, включая седативный эффект и смерть, побудили Американскую академию педиатрии и FDA рекомендовать не использовать противокашлевые препараты у детей младше двух лет.  FDA впоследствии рекомендовало не использовать препараты от кашля и простуды у детей младше шести лет.

Есть данные о благоприятном влиянии мëда на снижение кашля у детей старше 1 года.

Антибиотики в лечении острых бронхитов у детей | #01/01 | «лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. научные статьи

Бронхит является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей и, казалось бы, не представляет особой проблемы для врача-педиатра. Однако это весьма обманчивое впечатление.

Существует множество нерешенных вопросов, связанных с терминологией, этиологией и патогенезом этого заболевания, а также влиянием экологических, аллергических и иных агрессивных факторов.

Все это создает ряд объективных трудностей и в интерпретации клинических данных, и в выборе тактики терапии.

Прежде всего остановимся на определении понятий. В настоящее время принято выделять три клинические формы бронхита: острый, рецидивирующий и хронический [5]. Острый бронхит встречается в любом возрастном периоде жизни человека и представляет собой острое самокупирующееся (т. е.

самоизлечивающееся) воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, обычно завершающееся полным излечением и восстановлением функций [6]. Чаще всего острый бронхит является одним из проявлений острого респираторного заболевания различной этиологии — вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной, смешанной.

Существует также острый ирритативный бронхит химической, аллергической и другой неинфекционной природы.

Острый бронхит, если он не сопровождается клинически выраженными признаками обструкции, принято обозначать как острый простой бронхит, или просто острый бронхит.

В отличие от него острый обструктивный бронхит характеризуется тем, что воспаление слизистой оболочки бронхов сопровождается сужением и/или закупоркой дыхательных путей за счет отека и гиперплазии слизистой оболочки, гиперсекреции слизи или развития бронхоспазма.

Возможен сочетанный характер бронхообструкции. Обструктивный бронхит несколько чаще регистрируется у детей раннего возраста, т. е. у детей до 3 лет. Причем в этом возрасте обструктивный синдром преимущественно обусловлен гиперсекрецией вязкой и густой слизи и гиперплазией слизистой оболочки.

Бронхоспазм более характерен для детей старше 4 лет [1].

Одной из клинических форм острого воспаления слизистой оболочки бронхов является бронхиолит.

Он, по сути, представляет собой клинический вариант острого обструктивного бронхита, но в отличие от последнего характеризуется воспалением слизистых оболочек мелких бронхов и бронхиол.

Этим определяются клинические особенности заболевания, его тяжесть и прогноз. Бронхиолит встречается преимущественно у детей раннего возраста, причем чаще в грудном возрасте, т. е. до года [1, 5].

Под рецидивирующим бронхитом понимают такую форму заболевания, когда в течение года отмечается не менее трех эпизодов острого бронхита.

Как правило, подобная склонность к развитию повторного воспаления слизистой бронхов не случайна, и в основе ее лежит снижение мукоцилиарного клиренса вследствие поражения мерцательного эпителия: повышенной вязкости слизи; изменения диаметра бронхов; увеличения резистентности респираторных путей; нарушения местной или общей противоинфекционной защиты.

Рецидивирующий бронхит клинически протекает в виде острого простого или обструктивного бронхитов, реже в виде эпизодов повторного бронхиолита. У детей рецидивирующий бронхит встречается в любом возрастном периоде детства, но наиболее часто регистрируется после 3 лет.

Терапия любого инфекционного заболевания и, в частности, выбор антибактериальной терапии, как известно, определяются этиологией процесса.

Причинами острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты: вирусы, вирусно-бактериальные ассоциации и бактерии.

Значительно менее распространены неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические.

Последние могут выступать как самостоятельные причинные факторы либо обуславливать предрасположение к развитию инфекционного воспалительного процесса или отягощать его течение.

Среди вирусов ведущее место занимают 1 и 3-й типы парагриппа, РС-вирус, аденовирусы. Реже в качестве причины бронхитов выступают риновирусы, вирусы гриппа, энтеровирусы, вирус кори, цитомегаловирус и др. Однако забывать об их этиологической значимости не следует.

Возрастной и эпидемиологический аспекты играют в развитии бронхита немаловажную роль. Такие вирусы, как парагрипп, аденовирус, риновирус, вирус гриппа практически с одинаковой частотой вызывают бронхит в любом возрасте.

Здесь наибольшую значимость имеет эпидемиологическая ситуация: время года (преимущественно холодный период), «скученность» (проживание в общежитии, частое использование общественного транспорта, пребывание в детском коллективе и т. д.

), эпидемия и т. д.

Риносинтициальный вирус как причина бронхита чаще встречается у детей раннего возраста, в основном от 6 месяцев до 3 лет, что, видимо, связано с определенным тропизмом этого возбудителя. При этом сезонность и «скученность» играют в развитии заболевания значительно меньшую роль.

Вид вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения слизистой. Так, для парагриппа, гриппа, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия и деструкция эпителия с отторжением целых слоев. Для РС-вирусной инфекции — гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости.

Именно с этим связывают тот факт, что при РС-вирусной инфекции чаще развивается бронхиолит или острый обструктивный бронхит. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, нередко наблюдаются слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия, имеет место образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов.

Это способствует формированию ателектазов и обструкции дыхательных путей.

Как отмечалось выше, вирусы могут быть самостоятельной причиной болезни. По нашим данным, у детей старше 4 лет вирусные бронхиты регистрируются примерно в 20% случаев, но у детей от 14 дней до 4 лет менее чем в 10% случаев.

Роль вирусов в целом в этиологии инфекций трахеобронхиального дерева в этой возрастной группе оказалась невысока — до 15%.

Как правило, они встречались в ассоциациях, чаще — с бактериями, реже — с другими представителями микробного мира: грибами, простейшими [7, 8].

Бактерии, способные становиться причиной острого бронхита, также весьма разнообразны. Причем этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных заболеваний существенно различается. В этиологии внебольничных бронхитов, т. е. бронхитов, развившихся в обычных условиях жизни ребенка, принимает участие довольно большой спектр возбудителей.

В настоящее время в зависимости от характера клинических проявлений внебольничные бронхиты, так же как и пневмонии, принято делить на типичные и атипичные.

Для типичных бронхитов характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем и довольно выраженными физикальными проявлениями. Типичные бронхиты обычно обусловлены пневмококком, моракселлой катарралис и гемофильной палочкой.

Для атипичных заболеваний трахеобронхиального дерева характерно малосимптомное подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации. Самым типичным симптомом является сухой непродуктивный навязчивый кашель.

Причинами атипичных внебольничных бронхитов являются хламидия пневмонии и микоплазма пневмонии [6, 7, 8]. При микоплазменной этиологии заболевания в его дебюте может отмечаться респираторный синдром при нормальной или субфебрильной температуре.

При хламидийной, особенно у детей первых месяцев жизни, в половине случаев встречается конъюнктивит, а кашель носит коклюшеподобный характер.

Наблюдения зарубежных авторов и наши исследования, проведенные в 1996-1999 гг.

, свидетельствуют, что этиологическая значимость хламидий и микоплазм, являющихся внутриклеточными возбудителями инфекций, значительно выше, чем предполагалось ранее.

Микоплазменная и хламидийная этиология бронхита и пневмонии у детей в настоящее время может составлять от 25 до 40%, причем она наиболее высока в первый год жизни и после 10 лет [7, 8].

Особенностью внутриклеточных возбудителей является их нечувствительность к традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макрофагального звена защиты, характерной для этой инфекции, способствует затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса в бронхах. Определенную роль играет и тот факт, что в окружении ребенка, как правило, имеются носители данного инфекционного агента, и это создает условия для реинфицирования. Поэтому микоплазменные и хламидийные бронхиты нередко приобретают затяжное (до 4–8 недель) или рецидивирующее течение.

Лечение острого бронхита в лихорадочный период болезни включает постельный режим, обильное питье, назначение жаропонижающих и противовоспалительных средств. Отдельным направлением является выбор противокашлевой терапии.

Но наиболее сложным следует признать вопрос о назначении и выборе антибактериальной терапии.

Большая значимость вирусов в этиологии болезни, преобладание легких форм, самокупирующийся характер заболевания ставят вопрос о целесообразности использования антибиотиков в терапии острых бронхитов.

И вопрос этот широко обсуждается. Ряд исследований, проведенных на взрослых больных, свидетельствуют о том, что использование антибактериальной терапии не оказывает существенного влияния на исходы бронхита [4].

Это ставит под сомнение необходимость ее применения.

С другой стороны, по данным, приведенным в Государственном докладе о состоянии здоровья населения России [2], заболевания органов дыхания остаются ведущей причиной смерти детей первого года жизни (21,8 на 10000 родившихся) и детей от 1 года до 4 лет (55,6 на 100 000 детей этого возраста по сравнению с 2,6 на 100000 детей в возрасте от 5 до 9 лет). Наиболее распространенной причиной смерти является пневмония — основное осложнение бронхита в раннем детском возрасте. Проведенный нами анализ причин госпитализации детей раннего возраста в стационар показал, что почти в 50% случаев поводом является острая респираторная патология. Причем непосредственными поводами для госпитализации явились тяжелое состояние ребенка, обусловленное инфекционным токсикозом или выраженным бронхообструктивным синдромом, а также наличие неблагоприятного преморбидного фона (врожденные пороки развития, наследственные заболевания, энцефалопатия).

• Таким образом, следует признать, что показанием к назначению антибактериальной терапии острых бронхитов в педиатрии является наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно в группе детей раннего возраста, а также у детей всех возрастных групп с неблагоприятным преморбидным фоном, способным создать реальную угрозу развития пневмонического процесса.
• Показанием к назначению антибиотиков следует считать клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией.
• Затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя, также является показанием к проведению антибактериальной терапии.
• Бронхиолит, летальность от которого составляет 1–3%, также рассматривается как показание к назначению антибиотиков.
• Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используются три группы препаратов — пенициллин и его производные из группы аминопенициллинов, оральные цефалоспорины второго поколения и макролиды [3].

Пенициллин и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) оказывают бактерицидное действие на стрептококки, включая пневмококк, некоторые виды стафилококков и некоторые виды грамотрицательных бактерий, включая гемофильную палочку и моракселлу катарралис, — но легко разрушаются бета-лактамазами пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы. Так называемые ингибитор-защищенные пенициллины (ампициллин сульбактам и амоксициллин клавуланат) за счет введения в их формулу ингибиторов бета-лактамаз сульбактама и клавулановой кислоты обладают намного более высокой эффективностью по отношению к таким возбудителям, как гемофильная палочка и моракселла катарралис. Да и по отношению к пневмококку они также более активны. Но все препараты пенициллинов не оказывают воздействия на внутриклеточных возбудителей. Кроме того, они существенно влияют на биоценоз кишечника и нередко вызывают аллергические реакции.

Цефалоспорины для орального применения (в основном 1 и 2 поколений) — цефалексин, цефаклор, цефоруксим аксетил — имеют те же сильные и слабые стороны, что и пенициллиновые производные.

Цефалексин разрушается b-лактамазами бактерий, цефаклор и цефуроксим аксетил обладают довольно высокой устойчивостью к ферментам бактерий и эффективны по отношению к гемофильной палочке и моракселле катарралис. Но как и производные пенициллина, они не действуют на микоплазмы и хламидии, а кроме того, нередко вызывают выраженный кишечный дисбактериоз и аллергические реакции.

Однако следует отметить, что цефалоспорины высокоэффективны при стрептококковой (в т. ч. и пневмококковой), стафилококковой и грамотрицательной (кишечная палочка и др.) этиологии заболевания.

Макролиды, особенно 2 и 3 поколений, существенно отличаются от антибиотиков двух предшествующих групп. Эритромицин воздействует как на стрептококки и некоторые виды стафилококка, так и на микоплазмы и хламидии. Но этот препарат требует четырехкратного приема, что резко снижает т. н.

комплаентность лечения, т. е. реальное выполнение лечебных мероприятий. Особые трудности такой частый прием препаратов представляет у детей раннего возраста.

Сам же эритромицин обладает крайне неприятным вкусом и характеризуется высокой частотой (до 20-23%) побочных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома.

Но в отличие от пенициллинов и цефалоспоринов побочные эффекты макролидов, и эритромицина в частности, обусловлены не нарушением биоценоза кишечника, а прокинетическим, мотилиумподобным действием препаратов.

Макролиды 2 (спирамицин) и 3 поколений (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин) лишены недостатков, присущих эритромицину. Их следует принимать 2-3 , а азитромицин — 1 раз в сутки.

Они обладают удовлетворительными вкусовыми характеристиками, особенно детские лекарственные формы (суспензии и саше). Частота побочных проявлений не превышает 4-6% случаев.

Кроме того, макролиды обладают антибактериальной активностью против ряда актуальных для педиатрии грамотрицательных бактерий: палочки дифтерии, коклюша, кампилобактера.

Слабой стороной этих препаратов является их оральное применение, что ограничивает возможность использования макролидов в тяжелых случаях, и низкая эффективность при гемофильной и энтеробактериальной этиологии заболевания. Исключение составляет азитромицин, обладающий высокой антигемофильной активностью.

Поскольку антибиотики при бронхите во всех случаях назначаются эмпирически, при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную переносимость, внебольничный или внутрибольничный характер заражения, особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная), характер течения (затяжное, рецидивирующее), эффективность предшествующей терапии.

Наиболее принятой практикой [6] является назначение при типичной картине острого бронхита (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные физикальные изменения в легких) в качестве препарата выбора амоксициллина или, лучше, амоксициллина клавуланата. Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 48 — 72 ч терапии, непереносимости) могут стать цефалоспорины и макролиды.

При атипичных бронхитах (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие отчетливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при наличии упорного, сухого или непродуктивного коклюшеподобного навязчивого кашля), при затяжном течении бронхита препаратами выбора являются макролиды.

Литература

1. Артамонов Р. Г. Состояние бронхов при затяжных и хронических сегментарных и долевых пневмониях у детей первых лет жизни. Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 1958. 2. Белая книга. Здоровье матери и ребенка // Медицинский курьер. 1998. № 1 (8). С. 14-16. 3. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания.

Справочное рук-во. М., 1996. С. 144-147. 4. Международный журнал медицинской практики. 1997. № 4. С. 29. 5. Рачинский С. В. и соавт. Бронхиты у детей. Л.: Медицина, 1978. 211 с. 6. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р. Беркоу. М., 1997, т. 1. С. 449-450. 7. Самсыгина Г. А., Зайцева О. В., Брашнина Н. П., Казюкова Т. В. // Педиатрия. 1998, № 3.

С. 50-53.

8. Самсыгина Г. А., Охлопкова К. А., Суслова О. В. Болезни органов дыхания у детей. Матер. конф. М. 21-22.09.99, стр. 112.

Обратите внимание!

• В настоящее время выделяют три клинические формы бронхита: острый, рецидивирующий и хронический
• Причинами острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты: вирусы, бактерии, вирусно-бактериальные ассоциации
• Лечение бронхита в лихорадочный период болезни включает постельный режим, обильное питье, жаропонижающие и противовоспалительные средства
• Показанием к антибактериальной терапии является бактериальная природа воспалительного процесса (по клиническим признакам) в совокупности с выраженной интоксикацией

Острый бронхит

Авторы: Рыльцов А. Ю.

Острый бронхит (ОБ) – острая респираторная инфекция дыхательных путей, ведущим симптомом которой является кашель. [1] Основной причиной острого бронхита являются вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), аденовирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа.

Острый бронхит – сугубо клинический диагноз, являющийся, по сути, разновидностью ОРВИ. Весьма редкими причинами острого бронхита являются бактерии, микоплазмы, хламидии, грибы.

Поскольку острый бронхит в большинстве случаев является вирусной инфекцией, обычно для его лечения является достаточной симптоматическая терапия.

Фармакотерапия острого бронхита.Антибиотики не должны рутинно назначаться при остром бронхите. Метаанализы исследований предполагают, что антибиотики могут несколько уменьшать длительность кашля у некоторых пациентов.

Однако, невозможно выделить подгруппу пациентов получающих пользу от антибиотиков, да и сам положительный эффект представляется весьма скромным.

Так, в метаанализе 8 исследований показано, что применение эритромицина, доксициклина и ко-тримоксазола уменьшает длительность кашля на 0,5 суток, длительность выделения гнойной мокроты на 0,4 суток, и длительность нетрудоспособности на 0,3 суток.

[2] Такой «успех» оказался статистически значимым, но неоправдывающим назначение антибиотиков при ОБ с учетом риска развития побочных эффектов.

Кокрановский метаанализ 15 рандомизированых клинических исследований [3] показал, статистически существенное сокращение кашля (менее чем на 1 сутки) при лечении острого бронхита антибиотиками.

Данный эффект лишает клинической ценности риск побочных эффектов, рост устойчивости бактерий к антибиотикам и финансовый фактор расходов на лечение.Однако, порочная практика лечения ОБ антибиотиками не изжита, как на постсоветском пространстве, так и в странах дальнего зарубежья. Большинство исследований показывают, что антибиотики необоснованно назначаются в 65% — 80% случаев острого бронхита. [4] Врач может индивидуально назначить антибиотик при ОБ, если он находит критерии бактериальной инфекции, например, нейтрофильный лейкоцитоз в общем анализе крови или подтвержденную связь ОБ с возбудителем коклюша. Однако, в последнем случае диагноз будет коклюш, а не ОБ.

Специфическое противовирусное лечение уместно исключительно при остром бронхите, обусловленном вирусом гриппа. Два антивирусных препарата от гриппа — озельтамивир или занамивир назначаются преимущественно в первые 48 часов от начала заболевания, при тяжелом и осложненном течении ГРИППа, а так же группам риска по осложнениям.

Применение бета-2-агонистов. В Кокрановском метанализе [5] показан незначительный положительный эффект бета-2-агонистов в плане уменьшения кашля при остром бронхите.

При наличии синдрома бронхоспазма назначение бета-2-агонистов короткого действия (сальбутамол) эффективно и безопасно. Бронхоспазм при остром бронхите требует исключения бронхиальной астмы и ХОБЛ. Критерии бронхоспазма — одышка, удлинение выдоха при аускультации легких и сухие хрипы.

Объективизирует бронхоспазм спирография. Особо следует отметить нецелесообразность применения препаратов сальбутамола внутрь. Разовая доза сальбутамрола в таких препаратах составляет обычно 2-4 мг, тогда как разовая доза сальбутамола в ингаляторе 0,1 мг.

Кленбутерол — бета-2-агонист для системного применения проигрывает сальбутамолу по побочным эффектам и не имеет доказательной базы для применения при ОБ.

Ингаляционный холинолитик ипратропиум бромид обладает бронхолитическим действием и эффективностью при длительном кашле на фоне ОБ. [6] Особо следует отметить проблему безотчетного страха перед ингаляторами среди постсоветского населения.

Многие пациенты говорят так: «Боюсь ингаляторов! Говорят, раз прыснешь – всю жизнь прыскать будешь!».

Этот страх уходит корнями в глубокое советское прошлое, когда бронхиальную астму диагностировали исключительно в тяжелой форме и лечили ингаляторами, да так что часто доводили до астматического статуса и смерти от астмы.

Тогда как наиболее частую легкую астму не диагностировали вовсе и называли её хроническим бронхитом с астматическим компонентом. Вот и сложилась в народном сознании ассоциация между применением ингаляторов и тяжелейшим астматическим страданием.

Средства, применяемые при сухом кашле.Вариабельная и эпизодическая природа ОБ препятствует получению четкой доказательной базы по противокашлевым средствам в качественных клинических исследованиях. Однако, есть доказательства эффективности некоторых противокашлевых средств.

Декстрометорфан – опиат, обладающий противокашлевым эффектом и в терапевтической дозе лишенный побочных эффектов опиатов. [7] Обычно рекомендуемая доза декстрометорфана представляется субтерапевтической. Выраженный противокашлевой эффект показан при разовой дозе 60 мг.

[8] Однако, недопустимо превышать дозу рекомендованную в инструкции к декстрометорфан-содержащему препарату. В виду риска побочных эффектов и интоксикации другими компонентами препарата, если речь идет о комбинированных средствах. Декстрометорфан несовместим с ингибиторами МАО.

Ингибиторы цитохрома P450 (хинидин , амиодарон, флуоксетин). Сочетание с трициклическими антидепрессантами и СИОЗС может вызвать серотниновый синдром.Ментол в виде ингаляций подавляет кашлевой рефлекс. [9] Подавление кашля ментолом наступает быстро, но длится недолго.

Ментол-содержащие леденцы от кашля безопасная, эффективная и недорогая альтернатива другим противокашлевым средствам.Представители первого поколения антигистаминных препаратов (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин и пр.) весьма эффективно подавляют кашель, но одновременно вызывают сонливость.

Поэтому они подходят для решения проблемы ночного кашля.Кодеин не лучше декстрометорфана облегчает сухой кашель, при этом обладает более широким спектром побочных эффектов.

Средства, применяемые при продуктивном кашле. [11]Отхаркивающее средство гвайфенезин не обладает муколитической активностью, но может снижать поверхностное натяжение мокроты в бронхах и за счет холинергического влияния стимулировать секрецию мокроты. Ожидаемый эффект гвайфенезина состоит в облегчении отхождения густой и скудной мокроты.

Мукорегулятор карбоцистеин имеет доказательства клинической эффективности при ХОБЛ.Муколитик ацетилцистеин снижает вязкость мокроты, кроме того, он является антиоксидантом и антидотом при интоксикации парацетамолом. Родственный препарат эрдоцитеин обладают сходным симптоматическим эффектом при кашле.

Мукокинетик амброксол стимулирует секрецию мокроты и сурфактанта. Исследования по его клинической эффективности дают противоречивые результаты. Но субъективный эффект вполне возможен. Есть данные о том, что амброксол способствует накоплению в легких антибиотика амоксициллина.

[12]Отдельно следует отметить фитопрепапраты имеющие некоторую доказательную базу при остром бронхите: пеларгония (Pelargonium sidoides), чабрец, плющ. [13,14]

Особенности лечения острого бронхита у детей. Общие принципы лечения ОБ у детей и взрослых сходны. Следует особо отметить недопустимость назначения отхаркивающих средств детям до 2 лет и нецелесообразность назначения до 5-и лет. РС-вирус вызывающий у взрослых ОБ у младенцев нередко вызывает острый бронхиолит с выраженным синдромом обструкции бронхов.

Есть данные об эффективности рибавирина при РС-вирусной инфекции у детей.[15] Однако, метаанализ исследований не позволяет сделать вывод об убедительно доказанном эффекте рибавирина при РС-инфекции. [16]Препараты интерферона при местном применении снижают репликацию риновирусов и несколько уменьшают симптоматику риновирусной инфекции в одном эксперименте.

Это не повод лечить ОБ интерфероном, несмотря на то, что риновирус может вызвать ОБ. [17] Метаанализ исследований посвященных применению ацетилцистеина и карбоцистеина у детей показал небесспорный и крайне ограниченный положительный эффект.

[18]Систематический анализ [19] применения безрецептурных препаратов применяемых при остром кашле у детей и взрослых не исключил и не подтвердил клиническую эффективность этих средств. Данные разных исследований противоречивы, качество большинства исследований низкое. И это не удивительно. Большинство препаратов «от кашля» – сугубо коммерческий продукт, который и так хорошо продается.

Производителям невыгодно вкладывать средства в исследования, которые с большой вероятностью потерпят фиаско. Выгоднее вкладывать деньги в рекламу направленную на конечного потребителя — пациента.

Профилактика ОБ.Вакцинация от гриппа, актуальная для групп риска по осложнениям ( лица старше 65 лет, пациенты страдающие сахарным диабетом, хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем). Общие меры профилактики ОРВИ (разобщение с источником инфекции, частое мытье рук, здоровый образ жизни).

Резюме. ОБ – самоизлечивающееся заболевание, при котором обычно будет достаточной симптоматическая терапия под врачебным наблюдением. Навязчивый сухой кашель может облегчить противокашлевое средство, а влажный отхаркивающее. Однако, в большинстве случаев обильное питье и увлажнение воздуха будут весьма эффективными средствами облегчения кашля.

При наличии бронхоспазма уместно назначение сальбутамола. Диагноз ОБ – не повод для назначения антибиотиков и превращения желудка пациента в аптечный склад. Никому не нужны многокомпонентные препараты и многоэтапные схемы лечения. Достаточно одного-двух препаратов для облечения наиболее резко выраженных симптомов.

Главное с участием врача исключать осложнения и болезни отличные от банального вирусного бронхита.

Список литературы.

1. Gonzales, R, Sande, M (2000) Uncomplicated acute bronchitis.Ann Intern Med133,981-991
2. Bent S, Saint S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am J Med 1999;107:62-7.
3. Smith S. M., Fahey T, Smucny J, Becker L. A. Antibiotics for acute bronchitis (Review) Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2012, Issue 4
4. Braman, S. S. «Chronic Cough Due to Acute Bronchitis: ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines.» Chest 129 1 (2006):
5. Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, van der Wouden JC. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD001726.
6. Holmes PW, Barter CE, Pierce RJ. Chronic persistent cough: use of ipratropium bromide in undiagnosed cases following upper respiratory tract infection. Respir Med 1992;86:425–9
7. Parvez L , Vaidya M, Sakhardande A, et al.Evaluation of antitussive agents in man. Pulm Pharmacol 1996; 9:299–308
8. Manap RA, Wright CE, Gregory A, et al.The antitussive effect of dextromethorphan in relation to CYP2D6 activity. Br J Clin Pharmacol 1999; 48:382–7
9. Morice AH, Marshall AE, Higgins KS, et al.Effect of inhaled menthol on citric acid induced cough in normal subjects. Thorax 1994; 49:1024–6
10. Robinson RE, Cummings WB, Deffenbaugh ER. Effectiveness of guaifenesin as an expectorant: a cooperative double-blind study.Current Therapeutic Research1977;22 (2):284–96.
11. R. Balsamo*, L. Lanata* and C.G. Egan Mucoactive drugs REVIEW Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127–133
12. Gené R, Poderoso JJ, Corazza C, Lasala MB, Wiemeyer JC, Fernández M, Guerreiro RB. Influence of ambroxol on amoxicillin levels in bronchoalveolar lavage fluid. Arzneimittelforschung. 1987 Aug;37(8):967-8.
13. Kemmerich B, Eberhardt R, Stammer H. Efficacy and tolerability of a fluid extract combination of thyme herb and ivy leaves and matched placebo in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arzneimittel-Forschung 2006;56:652–660.
14. Timmer A, Günther J, Rücker G, Motschall E, Antes G, Kern WV. Pelargonium sidoides extract for acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD006323.
15. SMITH DW, FRANKEL LR, MATHERS LH et al. : A controlled trial of aerosolized ribavirin in infants receiving mechanical ventilation for severe respiratory syncytial virus infection. N. Engl. J. Med. 325 (1):24-29.
16. VENTRE K, RANDOLPH A: Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. Cochrane Database Syst. Rev. (2004) 4 :CD000181.
17. ROTBART H.A.,: Treatment of picornavirus infections. Antiviral Res. (2002) 53(2):83-98.
18. Chalumeau M, Duijvestijn YC. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD003124.
19. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD001831. doi: 10.1002/14651858.CD001831.pub4.

• Консультации Александра Рыльцова в КлубКоме