Подозрение на тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии — советы врачей на каждый день

Тромбоэмболия легочной артерии – это, пожалуй, самое опасное неотложное состояние, возникающее в результате окклюзии легочной артерии либо ее ветвей тромботическими массами. Данное осложнение приводит к жизнеугрожающим нарушениям, а именно к острой правожелудочковой недостаточности. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 500.000 случаев ТЭЛА.

Риск развития данного осложнения возрастает вдвое у лиц, находящихся в стационаре. Например, согласно статистическим данным, среди госпитализированных больных частота ТЭЛА достигает 0,5%. В общем, смертность при тромбоэмболии легочной артерии достигает примерно 30%.

Несмотря на это, на сегодняшний день, используя своевременную диагностику и адекватное лечение, можно уменьшить смертность прогностически до 2-8%.

Классическая клиническая картина тромбоэмболия легочной артерии включает следующие симптомы:

• боли за грудиной;
• тахикардия;
• одышка;
• цианоз верхней половины туловища (лицо и шея);
• поднятие температуры;
• гипотензия;
• кровохарканье (в редких случаях).

Для верификации диагноза «Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)» проводится ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА включается два этапа терапии: консервативный (тромболитическая и инфузионная) и хирургический (тромбэмболэктомия из легочной артерии).

Врачи Юсуповской больницы имеют огромный стаж в лечении различный осложнений, потенциально неблагоприятных для жизни человека, в том числе и тромбоэмболии легочной артерии.

Каждому пациенту, обратившемуся за профессиональной медицинской помощью, гарантирована бесплатная консультация от ведущих специалистов клиники, беспрерывное наблюдение во время курса терапии и в период восстановления организма после болезни.

Терапевтический стационар оснащен современной медицинской аппаратурой, благодаря которой стало возможным своевременная диагностика самых тяжелых заболеваний.

Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска

Факторы риска тромбоэмболия легочной артерии подразделяют на две группы: связанные с пациентом и внешние. Как правило, первая группа является постоянной, а вторая – временной. Также, в зависимости от вероятности развития ТЭЛА при наличии того или иного фактора предрасполагающие факторы делят на три группы: высокого, умеренного и низкого риска.

Несмотря все вышесказанное, среди основных причин возникновения ТЭЛА выделяют следующие:

• перелом шейки бедра;
• эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава;
• обширная хирургическая операция или травма;
• хроническая сердечная и дыхательная недостаточность;
• ограничение движений в положении сидя (длительные авиаперелеты, поездки на автомобилях);
• злокачественные новообразования;
• гормонотерапия и прием оральных контрацептивов;
• сепсис;
• ожирение;
• беременность и послеродовое состояние;
• варикозное расширение вен;
• врожденная или приобретенная тромбофилия.

Тромбоэмболия легочной артерии: классификации

В патогенезе тромбообразования непосредственная роль отводится гиперкоагуляции, замедлению тока крови, повреждение внутренней поверхности сосудистой стенки. Согласно современной классификации, тромбоэмболия легочной артерии (код по МКБ-10 — I26.0) бывает:

• массивная (тромб находится в главном стволе или основных ветвях легочной артерии);
• эмболия сегментарных, долевых ветвей;
• эмболия мелких ветвей.

В зависимости от объема поражения и вовлечения кровеносного бассейна при ТЭЛА выделяют следующие формы:

• малую – поражено менее 25% легочных сосудов;
• субмассивную – поражение сосудов легких составляет от 30-50%;
• массивную – поражение сосудов составляет более 50%;
• смертельную – поражаются более 75% сосудов в легких.

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и признаки

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии зависит от скорости развитии тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, размера тромба и объема вовлеченных сосудов в патологический процесс. Для ТЭЛА, в 90% случаев, характерен ряд классических синдромов:

• Сердечно-сосудистый: гипотензия, тахикардия, внезапные сильные боли за грудиной, набухание и пульсация шейных вен, головокружение, судороги, рвота, психомоторное возбуждение, гемипарезы;
• Легочно-плевральный: одышка, ощущение нехватки воздуха, цианоз, кровохарканье, повышение температуры;
• Абдоминальный – острая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, парез кишечника;
• Иммунологический – плеврит, пульмонит, уртикароподобная сыпь на коже).

Тромбоэмболия легочной артерии: последствия

Развитие острой ТЭЛА может стать причиной остановки сердца и внезапной смерти.

Наличие у пациента коморбидных кардиоваскулярных заболеваний значительно снижают компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы и, соответственно, ухудшают прогноз.

При тромбоэмболии легочной артерии прогноз для жизни, принимая во внимание своевременную диагностику, в общем благоприятный. Правильно подобранная антикоагулянтная терапия снижает риск рецидивов болезни вдвое.

Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии

Главной задачей в диагностике ТЭЛА является поиск месторасположения тромба или тромбов в легочных сосудах. Также, доктор оценивает степень и выраженность области поражения кровеносного русла, сопутствующие нарушения гемодинамики.

Благодаря наличию специального сосудистого отделения в Юсуповской больнице, в котором все специалисты работают только на высокотехнологичном оборудовании, диагностика ТЭЛА, на сегодняшний день, не представляет никаких проблем. Всем пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии назначают:

• Рентгенографию органов грудной клетки;
• ЭКГ;
• Эхокардиографию с допплерографией;
• Сцинтиграфию легких – определение легочного кровотока;
• Ангиопульмонографию – определение точной локализации тромба;
• УЗИ-диагностику вен нижних конечностей, контрастную флебографию.

Все пациенты с массивной ТЭЛА должны проходить лечение в кардиореанимации, для проведения ежечасного мониторинга пациента.

В раннем периоде заболевания показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии.

В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

При неэффективности консервативной медикаментозной терапии проводят тромбэмболэктомию (удаление тромба). Как альтернативу этому виду хирургической коррекции могут использовать катетерную фрагментацию тромба. С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдать строго постельный режим.

В сложенном коллективе Юсуповской больницы работают специалисты только высокой категории. Многие имеют опыт работы более 10 лет.

Каждый врач клиники постоянно усовершенствуется в своей специализации, проходит курсе и посещает международные конференции.

Благодаря сотрудничеству с европейскими клиниками в Юсуповской больнице используют новейшие методики лечения тромбоэмболии легочной артерии. Для записи на прием звоните по телефону, указанному на сайте.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Диагностика ТЭЛА

 Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения.

При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев.

При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии.

При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях.

Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен.

При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса.

Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца.

У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны.

Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев.

Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца.

На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА.

Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований.

Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

Тромбоэмболия легочной артерии

• Версия для печати
• Скачать или отправить файл

• Утверждено
• на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
• Министерства здравоохранения Республики Казахстан
• протокол № 10 от «04» июля 2014 года

1. ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]
2. I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
3. Название протокола: Тромбоэмболия легочной артерии
4. Код протокола:
5. Код по МБК-10:
6. I26 Легочная эмболия
7. I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
8. I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце
9. Cокращения, используемые в протоколе:
10. pro BNP N-концевой фрагмент натрийуретического пептида
11. АЛТ алатаминотрансфераза
12. АСТ аспартатаминотрансфераза
13. ВПС вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
14. ИВЛ искусственная вентиляция легких
15. КУСГ компрессионная ультрасонография
16. ЛА легочная артерия
17. ЛДГ лактатдегидрогеназа
18. МВ-КФК МВ фракция креатинкиназы
19. МДКТ мультидетекторная компьютерная томография
20. МНО международное нормализованное отношение
21. НМГ низкомолекулярный гепарин
22. НПВ нижняя полая вена
23. НФГ нефракционный гепарин
24. ОДКТ однодетекторная компьютерная томография
25. ПДКВ положительное давление в конце выдоха
26. ПНПГ правая ножка пучка Гиса
27. СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

• ТГВ тромбоз глубоких вен
• ТЛТ тромболитическая терапия
• ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
• ЧП ЭхоКГ чреспищеводная эхокардиография
• ЭКГ электрокардиография
• ЭхоКГ эхокардиография
• ЯМРТ ядерно-магнитная резонансная томография
• Дата разработки протокола: 2014 год.
• Категория пациентов: взрослые пациенты, страдающие ТЭЛА
• Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, интервенционные кардиологи, врачи функциональной диагностики, онкологи.

1. Клиническая классификация ТЭЛА:
2. ТЭЛА высокого риска ранней смертности
3. ТЭЛА невысокого риска ранней смертности:
4. • промежуточный риск
5. • низкий риск

Таблица 1. Стратификация риска ранней смертности при ТЭЛА

Риск ранней смертности при ТЭЛА	Маркеры риска	Стратегия лечения
Клинические (шок или гипотония)	Дисфункция правого желудочка	Миокардиальное повреждение
Высокий	+	(+)*	(+)*	Тромболизис или эмболэкто мия
Невысокий	Промежуточный	—	+	+	Госпитализация
+	—
—	+
Низкий	—	—	—	Ранняя выписка или лечение на дому

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий  
• Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
• • общий анализ крови;
• • определение количественного Д-димера в плазме крови;
• • ЭКГ;
• • ЭхоКГ;
• • Рентгенография органов грудной клетки.
• Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
• • дуплексное сканирование периферических сосудов;
• • КТ с ангиопульмонографией или МРТ;
• • коагулограмма.
• Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не предусмотрено
• Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• Обоснование назначений и кратность указаны в Приложении 2.
• • общий анализ крови;
• • общий анализ мочи;
• • определение количественного Д-димера в плазме крови;
• • определение СРБ в сыворотке крови;
• • определение ЛДГв сыворотке крови;
• • определение сердечного тропонина в сыворотке крови;
• • коагулограмма;
• • определение МВ-КФК в сыворотке крови;
• • ЭКГ;
• • ЭхоКГ;
• • дуплексное исследование сосудов;
• • КТ с ангиопульмонографией (МДКТ) или ЯМРТ;
• • катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией;

• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).

1. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
2. • электролиты крови;
3. • общий белок и фракции;
4. • определение мочевины в сыворотке крови;
5. • определение креатинина в сыворотке крови и скорость клубочковой фильтрации;
6. • определение АСТ, АЛТ, билирубина (общего, прямого) в сыворотке крови;
7. • определение липидного спектра;
8. • определение МНО в плазме крови;
9. • иммунограмма;
10. • онкомаркеры в крови;
11. • гормоны щитовидной железы;
12. • суточное мониторирование ЭКГ;
13. • ЧП ЭхоКГ;
14. • УЗИ органов брюшной полости;
15. • УЗИ щитовидной железы.
16. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
17. • ЭКГ;
18. • ЭхоКГ;

• определение количественного Д-димера в плазме крови.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.

• Основные клинические синдромы при ТЭЛА:
• Кардиальный синдром:
• • острая недостаточность кровообращения;
• • обструктивный шок;
• • синдром острого легочного сердца;
• • подобная стенокардии боль;
• • тахикардия.
• Легочно-плевральный синдром:
• • одышка;
• • кашель;
• • кровохарканье;
• • гипертермия.
• Церебральный синдром:
• • потеря сознания;
• • судороги.
• Почечный синдром:
• • олиго -анурия.
• Абдоминальный синдром:

• боль в правом подреберье.

Оценка клинической вероятности развития ТЭЛА основывается на жалобах, анамнезе и клинике (Таблица 2).

Таблица 2. Правила клинического прогнозирования ТЭЛА (шкалыWells и Женевская)

Женевская шкала	Шкала Wells
Переменные	Оценка	Переменные	Оценка
Предрасполагающие факторы: — возраст старше 65лет; — ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА; — операция либо травма давностью не более 1 мес; — рак;	+1 +3 +2 +2	Предрасполагающие факторы: — ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА; — недавно перенесенная операция или иммобилизация; — рак.	+1,5 +1,5 +1
Симптомы: — дискомфорт (боль) в одной из нижних конечностей; — кровохарканье.	+3 +2	Симптомы: — кровохарканье.	+1
Клинические признаки: -частота сердечных сокращений: 75-94 уд. в мин > 96 уд. в мин -боль при пальпации глубоких вен нижней конечности и односторонний отек	+3 +5 +4	Клинические признаки: -частота сердечных сокращений: >100 уд. в мин -клинические признаки ТГВ -заключение врача: альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА	+1,5 +3 +3
Клиническая вероятность (общее количество баллов): — низкая; — средняя; — высокая.	0-3 4-10 ≥11	Клиническая вероятность (общее количество баллов): — низкая; — средняя; — высокая. Клиническая вероятность: -наличие ТЭЛА вероятно; -наличие ТЭЛА маловероятно.	0-1 2-6 ≥7 >4

• Физикальное обследование:

Тэла – современная классификация, диагностика, прогноз, лечение и профилактика рецидивов

Название тромбоэмболия состоит из двух слов. Эмболия – это закупорка сосуда пузырьком воздуха, клеточными элементами и т. д. Таким образом, тромбоэмболия означает закупорку сосуда именно тромбом.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови.

Сегодня тромбоэмболия легочной артерии считается осложнением некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от данного тяжелейшего осложнения очень высока, и занимает третье место среди самых частых причин летального исхода среди населения, уступая первые две позиции сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям.

Основным источником ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей или малого таза, поэтому ТГВ и ТЭЛА в настоящее время объединяют в понятие «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ).

ТЭЛА – одна из наиболее частых причин внезапной смерти.

В отсутствие лечения уровень смертности при ТЭЛА составляет 20-30%, тогда как благодаря своевременному проведению терапии этот показатель снижается до 5%

Характеристика симптомов ТЭЛА

Одним из главных симтомов ТЭЛА является одышка, возникающая без каких-либо предварительных признаков, при этом явные причины появления тревожного симптома отсутствуют. Одышка возникает на вдохе, причем может присутствовать постоянно.

Помимо одышки ТЭЛА характеризует увеличение частоты сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление сильно падает, причем степень уменьшения обратнопропорциональна степени тяжести заболевания.

То есть, чем ниже артериальное давление, тем массивнее патологические изменения, вызванные тромбоэмболией легочной артерии.

Болевые ощущения характеризуются значительной полиморфностью, и зависят от степени тяжести тромбоэмболии, объема пораженных сосудов и степени общепатологических нарушений в организме.

Например, закупорка ствола легочной артерии при ТЭЛА повлечет за собой развитие болей за грудиной, которые имеют острый, разрывающий характер. Такое проявление болевого синдрома определяется сдавлением нервов в стенке закупоренного сосуда.

Другой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда развивается сдавливающие, разлитые боли в области сердца, которые могут иррадиировать в руку, лопатку и т. д.

При развитии осложнения ТЭЛА в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке, причем усиливается при совершении движений (чихание, кашель, глубокое дыхание).

Реже боль при тромбоэмболии локализована справа под ребрами, в области печени.

Недостаточность кровообращения, развивающаяся при тромбоэмболии, может спровоцировать развитие мучительной икоты, пареза кишечника, напряжение передней стенки живота, а также выбухание крупных поверхностных вен большого круга кровообращения (шеи, ног и т. д. ).

Кожа приобретает бледный цвет, причем может развиваться серый или пепельный отлив, посинение губ присоединяется реже (в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии). В некоторых случаях можно выслушать сердечный шум в систолу, а также выявить галопирующую аритмию.

При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье примерно у 1/3 – 1/2 больных, в сочетании с резкой болезненностью в груди и высокой температурой. Температура держится от нескольких суток до полутора недель.

Тяжелая степень тромбоэмболии легочной артерии (массивная) сопровождается нарушения мозгового кровообращения с симптомами центрального генеза – обмороками, головокружениями, судорогами, икотой или коматозным состоянием. В некоторых случаях к нарушениям, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, присоединяются симптомы острой почечной недостаточности.

Описанные выше симптомы не являются специфичными именно для ТЭЛА, поэтому для постановки правильного диагноза важно собрать всю историю болезни, обратив особое внимание на наличие патологий, ведущих к тромбозам сосудов.

И все же главные симтомы — развитие одышки, увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), учащением дыхания, болями в области груди.

Все остальные симптомы необходимо рассматривать в совокупности, учитывая наличие тромбоза глубоких вен или перенесенного инфаркта, которые должны поставить врача и близких родственников больного в позицию настороженности относительно высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

В настоящее время в кардиологии приняты две классификации ТЭЛА. По классификации Европейского общества кардиологов (ESC, 2008) выделяют ТЭЛА высокого и невысокого (промежутоного и низкого) риска.

Классификация Американской ассоциации сердца (AHA, 2011) предполагает следующие виды ТЭЛА: массивная, субмассивная и низкого риска.

Эти классификации по многим критериям пересекаются: например, массивная ТЭЛА соответствует ТЭЛА высокого риска, субмассивная – ТЭЛА промежуточного риска. Безусловно, наиболее высокий уровень летальности – более 15% – характерен для пациентов с массивной ТЭЛА.

Главным клиническим критерием, на основании которого дифференцируют больных массивной ТЭЛА, является системная гипотония (уровень систолического АД ≤90 мм рт. ст. либо снижение его на ≥40 мм рт. ст.

по сравнению с обычным), к диагностическим критериям относятся также кардиогенный шок, внезапная остановка кровообращения, признаки дисфункции правых отделов сердца, повышение сывороточных уровней сердечных тропонинов.

Однако пациенты с массивной ТЭЛА встречаются в клинической практике нечасто – в 5-10% случаев.

Основным дифференциально диагностическим критерием субмассивной ТЭЛА считается наличие острой перегрузки правых отделов сердца, которая проявляется в виде дисфункции правого желудочка и определяется при использовании таких визуализирующих методик, как эхокардиография (ЭхоКГ) или компьютерная томография (КТ). Повышение уровня маркеров некроза миокарда, прежде всего тропонинов, также является одним из важных маркеров субмассивной ТЭЛА. При отсутствии вышеперечисленных маркеров говорят о ТЭЛА низкого риска, которая чаще всего и встречается в клинической практике.

Алгоритм диагностики массивной ТЭЛА достаточно лаконичен, поскольку тяжесть состояния пациентов диктует необходимость установления диагноза в кратчайшие сроки. Центральным диагностическим методом в этом алгоритме является мультиспиральная КТ.

В качестве альтернативного и в то же время скринингового метода следует рассматривать ЭхоКГ. Эхокардиографическими признаками ТЭЛА являются следующие:

• признак Мак-Коннелла (акинезия свободной стенки правого желудочка при нормальном движении верхушки сердца),
• признак «60/60» (время ускорения – AccTime – в легочной артерии

Тромбоэмболия

Согласно статистическим данным от тромбоэмболии легочной артерии каждый день умирает 0,1% населения планеты. В 90% таких случаев больным не был своевременно поставлен верный диагноз, то есть адекватное лечение не проводилось.

Классификация заболевания

По критерию локализации паталогического процесса лёгочная тромбоэмболия бывает:

• массивной (тромб находится в основных ветвях или главном стволе лёгочной артерии);
• мелких ветвей лёгочной артерии;
• долевых или сегментарных ветвей лёгочной артерии.

По критерию объема отключенного артериального кровотока выделяют четыре формы тромбоэмболии лёгких:

• смертельная (объем отключенного кровотока – более 75%);
• массивная (отключено более 50% общего кровотока) – артериальное давление падает, больной теряет сознание, развивается кардиогенный шок, диагностируется правожелудочковая недостаточность;
• субмассивная (объем поражения составляет 30-50%) – возникает одышка, артериальное давление нормальное, слабо выражена недостаточность правого желудочка;
• малая (поражено до 25% легочных сосудов) – наблюдается одышка, отклонений в работе правого желудочка не наблюдается.

Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии может протекать в тяжелой, средней и лёгкой форме. Клиническое течение заболевания может быть:

• Молниеносным (тромб мгновенно закупоривает обе основные ветви и главный ствол легочной артерии).
• Острым (продолжается 3-5 дней, развивается инфаркт легких).
• Подострым с тромбозом средних и крупных ветвей легочной артерии (продолжается несколько недель, осложняется множественными инфарктами легких).
• Хроническим (тромбозы сегментарных и долевых ветвей легочной артерии рецидивируют). В данную группу относится послеоперационная тромбоэмболия.

Причины

Причинами тромбоэмболии легочной артерии являются:

• тромбоз нижней половой вены с притоками;
• тромбоз глубоких вен голени, сопровождающийся тромбофлебитом;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• генерализованный септический процесс;
• рак лёгких, желудка, поджелудочной железы;
• антифосфолипидный синдром.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии зависят от размера и количества тромбированных участков, скорости развития патологического процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Клинические проявления недуга не являются специфическими – они часто наблюдаются при других болезнях лёгких.

Тромбоэмболию в классическом варианте течения характеризуют синдромы:

• Лёгочно-плевральный:- бронхоспастический синдром средней степени тяжести, сопровождающийся глухими хрипами;- одышка, возникающая по причине острой дыхательной недостаточности;- инфаркт лёгкого.
• Сердечно-сосудистый: — острая коронарная недостаточность,- острая сердечная недостаточность, — острая цереброваскулярная недостаточность,- острое лёгочное сердце.
• Абдоминальный синдром (боль в области печени).
• Лихорадка (обусловлена воспалительными процессами в плевре и лёгких).
• Иммунологический синдром (плеврит, пульмонит, уртикароподобная кожная сыпь).

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика

Диагностика тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии направлена на установление местонахождения тромбов в сосудах легкого, оценку степени выраженности нарушений гемодинамики, выяснение причины заболевания. Все манипуляции проводятся в специально оборудованных помещениях сосудистых отделений.

При подозрении на легочную тромбоэмболию пациенту назначают:

• ЭКГ в динамике;
• рентгенографию лёгких;
• ОАК, биохимию, анализ мочи, коагулограмму, изучение газового состава крови, исследование Д-димера в плазме;
• ЭХК;
• сцинтиграфию лёгких;
• УЗДГ вен нижних конечностей;
• ангиопульмонографию (позволяет определить расположение тромбов и их размер);
• контрастную флебографию (для выявления источника патологии).

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии

Больных с тромбоэмболией лёгочной артерии помещают в реанимацию. Им оказывается неотложная медицинская помощь. Дальнейшее лечение нацелено на восстановление лёгочного кровообращения и профилактику рецидивов.

Пациент должен соблюдать постельный режим. Для поддержания оксигенации проводится круглосуточная ингаляция кислорода. Также для поддержания артериального давления на нормальном уровне и снижения вязкости крови осуществляется массивная инфузионная терапия.

На начальной стадии развития заболевания показана тромболитическая терапия, позволяющая быстро растворить тромб и восстановить кровоток в лёгочной артерии. Для предотвращения рецидивов проводится гепаринотерапия. Инфаркт-пневмония требует использования антибактериальных лекарственных препаратов.

При тяжелой степени венозной тромбоэмболии и низкой эффективности тромболизиса сосудистые хирурги удаляют тромб хирургическим путём – проводится тромбоэмболэктомия. Альтернативой ей может служить катетерная фрагментация тромбоэмбола.

Частые рецидивы требуют постановки в ветви легочной артерии и нижнюю полую вену специального фильтра.

Опасность

Острая форма тромбоэмболии лёгочной артерии может спровоцировать остановку сердца. Если срабатывают компенсаторные механизмы, больной умирает не сразу. Однако при отсутствии грамотного лечения очень быстро начинают прогрессировать вторичные гемодинамические нарушения.

Если у пациента имеются кардиоваскулярные заболевания, компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы снижаются. Это значительно ухудшает прогноз.

Группа риска

К факторам риска по развитию легочной тромбоэмболии специалисты относят:

• обездвиженность (парез ног, постельный режим, частые поездки/перелеты);
• дыхательная и сосудистая недостаточность;
• прием диуретиков (приводит к дегидратации и повышению вязкости крови);
• рак;
• продолжительный прием контрацептивов, заместительная гормональная терапия;
• варикоз;
• нарушения гемостаза, метаболизма;
• внутрисосудистые инвазивные процедуры и операции;
• химиотерапия;
• переломы крупных костей, травмы спинного мозга;
• высокое артериальное давление;
• инсульт, инфаркт;
• роды, послеродовый период, беременность;
• пожилой возраст;
• курение.

Профилактика

Первичная профилактика тромбоэмболии включает:

• лечебную гимнастику;
• приём антикоагулянтов;
• удаление тромбов нижних конечностей хирургическим путём;
• эластичное бинтование ног;
• отказ от курения, употребления спиртных напитков.

Вторичная профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии предусматривает:

• постоянный прием прямых или непрямых коагулянтов,
• установку кава-фильтра (специальная ловушка для образующихся тромбов).

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Наиболее частыми осложнениями тромбофлебита поверхностных вен является тромбоз глубоких вен и, связанная с ним, тромбоэмболия легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — отрыв тромба

Легочная эмболия представляет собой блокирование одной или нескольких артерий в легких. В большинстве случаев, легочная эмболия вызвается сгустками крови  (тромбами), которые попадают с кровотоком в легкие из другой части тела — чаще всего из вен ног или малого таза. Легочная эмболия часто является осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ), который является процессом свертывания крови в венах конечностей.

Симптомы легочной эмболии  могут сильно различаться, в зависимости от того, насколько легкие поражаются, от размера сгустка и общего состояния здоровья — особенно от наличие или отсутствие заболевания легких или сердца.

• Одышка. Этот симптом обычно появляется внезапно, в покое или при физической нагрузке.
• Боль в груди. Может возникнуть ощущение сердечного приступа. Боль может усилиться при глубоком дыхании, кашле, физическом напряжении, но не уходит, когда вы отдыхаете.
• Кашель. Кашель может быть сухим или с мокротой с прожилками крови.
• Отеки ног, как правило, только в одной ноге
• Чрезмерная потливость
• Цианоз — синяя окраска кожи верхней половины тела.
• Тахикардия — быстрое или нерегулярное сердцебиение
• Слабый пульс и низкое давление
• Головокружение или обморок

Когда обращаться к врачу

• Легочная эмболия может быть опасной для жизни. Немедленно обратитесь к врачу, если вы испытываете необъяснимую одышку, боль в груди или кашель, с кровавой мокротой.
• Легочная эмболия происходит тогда, когда скопление какого-либо материала, чаще всего тромба, закупоривает артерию в легких. Эти сгустки крови наиболее часто возникают в глубоких венах ног, но они также могут поступать из других частей вашего тела. Это состояние известно как тромбоз глубоких вен (ТГВ). В большинстве случаев бывает несколько тромбов.
• Легочная ткань, которую снабжает закупоренная артерия, может погибнуть. Это уменьшает дыхательную поверхность легких, что ухудшает снабжение организма кислородом. Поскольку легочная эмболия почти всегда происходит в сочетании с тромбозом глубоких вен, большинство врачей называют это заболевание синдромом венозной тромбоэмболии (ВТЭ).

Хотя тромбоз глубоких вен и ТЭЛА может развиться у любого человека, некоторые факторы могут увеличить риск.

• Длительная неподвижность — постельный режим в течение длительного периода после операции, инфаркт, перелом ноги или любое серьезное заболевание делает человека значительно более уязвимы к образованию тромбов в ногах.
• Дальние поездки. Сидя в тесном положении во время длительных поездок самолете или автомобиле замедляется ток крови в венах, что способствует образованию тромбов в ногах.
• Возраст — пожилые люди подвергаются более высокому риску развития тромбов.
• Варикозное расширение вен — приводит к нарушению венозного оттока из ног и способствует образованию тромбов.
• Обезвоживание. Пожилые люди имеют более высокий риск обезвоживания, которое может сгущаться крови и сгустков сделать более вероятным.
• Семейный анамнез. Вы находитесь в группе риска возникновения тромбов, если у Вас или у кого то из членов вашей семьи были тромбозы и тромбофлебиты в прошлом. Это может быть связано с наследственные нарушения свертывания крови, которые могут быть определены лабораторными анализами.
• Хирургические операции.  Большие хирургические вмешательства, особенно на суставах, несут повышенный риск глубоких венозных тромбозов.  Риск возрастает каждый раз, когда Вы находитесь под общим наркозом.
• Медицинские условия.  Риск  развития тромбов повышается при: болезнях сердца, высоком артериальном давлении и сердечно-сосудистых заболеваниях.
• Беременность. Вес ребенка давит на вены в малом тазу может замедлить возврат крови от ног. Сгустки чаще образуются, когда кровь движется медленно.
• Злокачественные опухоли — особенно поджелудочной железы, яичников и рак легких — может увеличить уровни вещества, которое способствует образованию тромбов, а химиотерапия еще больше увеличивает риск.
• Женщины, перенесшие опухоль молочной железы, которые принимают тамоксифен также имеют более высокий риск образования тромбов.
• Курение. По причинам, которые не до конца понятны, употребление табака предрасполагает некоторых людей к образованию сгустка крови, особенно в сочетании с другими факторами риска.
• Избыточный вес. Избыточный вес увеличивает риск образования тромбов — особенно у женщин, которые курят или имеют высокое кровяное давление.
• Прием противозачаточных пилюль и в заместительная гормональная терапия может увеличить риск свертывания в крови в венах, особенно если вы курите или имеете избыточный вес.

• Легочную эмболию иногда трудно диагностировать, особенно у людей, которые имеют серьезные болезни сердца или легких. По этой причине,  ваш врач, скорее всего, назначит серию исследований, чтобы помочь найти причину ваших симптомов, в том числе:
• Рентген грудной клетки. Этот неинвазивный тест снимает изображения сердца и легких на пленку. Хотя рентгеновские лучи не могут поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии, они могут исключить условия, имитирующие заболевания.
• Спиральная компьютерную томографию (КТ).  В спиральном КТ, сканер вращается вокруг вашего тела по спирали и создает 3-D изображения. После введения контрастного вещества в вену возможно увидеть закупоренные легочные артерии.
• Легочная ангиография Во время этого исследования, гибкая трубка (катетер) вставляется в большую вену — обычно в паху — и проводится через правое предсердие вашего сердца и желудочки, а затем в легочную артерию. Специальный краситель вводится в катетер, и делается рентгеновский снимок, когда краситель проходит вдоль артерии в легкие. Метод позволяет точно увидеть тромб в легких и попытаться удалить его.
• Анализ на D-димеры крови. Этот лабораторный тест обнаруживает присутствие белка, который образуется при каком либо тромбозе в организме. Отрицательный результат является хорошим показателем того, что тромбов нет.
• Дуплексное венозное ультразвуковое исследование (иногда называется дуплексное сканирование УЗИ) использует высокочастотные звуковые волны, чтобы проверить наличие тромбов в венах бедра.
• Эхокардиография сердца позволяет оценить артериальное давление в правой части сердца и легочной артерии.

Своевременное лечение тромбоэмболии легочной артерии жизненно необходимо для предупреждения серьезных осложнений или смерти.

Применяемые лекарственные препараты:

Антикоагулянты. Гепарин действует быстро и назначается внутривенно. Варфарин используется для профилактики повторных эмболий. Эти лекарства предотвращают новых тромбов, но это занимает несколько дней, прежде чем варфарин начинают работать.

Препараты рассасывающие тромбы (тромболитики). При своевременном введении эти препараты быстро рассасывают тромбы в легих, но могут вызвать внезапное и сильное кровотечение.  Они, как правило, применяются при опасных для жизни ситуациях.

Хирургические процедуры

Удаление тромбов с помощью катетера Aspirex. Если тромб в легочной артерии очень большой сгусток  и вызывает шок, можно через крупную вену установить специальный зонд, который может отсосать этот тромб и восстановить проходимость легочной артерии. Кроме того, локально в артерию вводится тромболитик, который рассасывает мелкие тромбы.

Кава — фильтр. С помощью катетера в нижнюю полую вену устанавливается специальный фильтр. Этот фильтр улавливает и останавливает образование тромбов перемещения через поток крови к легким. Фильтр используется у больных, которые не могут принимать антикоагулянты или с повторяющимися тромбозами.

Открытая операция — тромбэктомия.  Эта операция отчаянья, когда пациент находится в шоке и все другие методы исчерпаны — иногда больного удается спасти.

Инновационный сосудистый центр целенаправленно занимается лечением тромбозов глубоких вен, тромболизисом и удалением тромбов из легочных артерий и глубоких вен по технологии Aspirex