Помимо того, что заболеваемость коронавирусом растет, медиков — как и мест в больницах — становится все меньше, результатов тестов ждут долго, те, оставшиеся в строю врачи, совершают ряд ошибок при назначении схемы лечения.
Разобраться в ситуации помогла врач-инфекционист и научный сотрудник ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова Оксана Станевич совместно с фондом «Не напрасно».
Мы расскажем о том, какие ошибки совершают врачи, какие обследования, помимо теста на COVID-19, показывают наличие коронавируса, почему не стоит сразу принимать антибиотики и какие лекарства необходимо иметь дома.
Ошибки врачей
На амбулаторном этапе лечения врачи из поликлиник совершают ряд ошибок, последствия которых затем приходится лечить в больничном стационаре, а некоторые из них вообще необратимы. Основные из них:
- назначение большого количества препаратов, включая антибиотики;
- неверно распланированный мониторинг состояния пациента;
- отсутствие практики назначения лабораторного обследования на дому.
Игра вслепую
Большинство поликлинических врачей сразу назначает лекарственные препараты, не проведя должного обследования пациента. Самое плохое то, что врач в условиях отсутствия информации не может адекватно сформулировать для себя показания для госпитализации.
«Часто бывает, что люди приезжают в больницу, буквально нарушив все законы, сделав анализы самостоятельно в коммерческой лаборатории, обманув своего врача, обманув лабораторию, сказав, что он не болен ковидом, и самоходом — пешком, на личном транспорте, на такси — прибывает в больницу в тяжелом или среднетяжелом состоянии».
Какое дополнительное обследование необходимо
При заражении коронавирусом необходимо постоянно контролировать показатели сатурации, которые измеряют пульсоксиметром. Этот прибор выглядит как прищепка, которую крепят на палец. Он показывает, насколько кровь насыщена кислородом, т. е. сатурацию. Она измеряется в процентах, и нормой у здорового человека без заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы является 98−99%.
При коронавирусной инфекции следует измерять сатурацию не менее 4 раз в день и не менее 30 секунд.
Владимир Гердо/ТАСС
Дополнительное обследование, которое должен назначить лечащий поликлинический врач, может включать в себя исследование органов грудной клетки на компьютерном томографе (КТ), клинический анализ крови, анализ крови на с-реактивный белок* и д-димер*.
Ориентируясь по этим показателям, можно своевременно определить критерии для госпитализации, даже если показатели сатурации не отклоняются сильно от нормы.
Пример: у женщины 49 лет в течение пяти дней была температура выше 38,5, жуткий кашель, одышка. При этом сатурация не падала ниже 95%. Она сдала анализы, и значение по с-реактивному белку было 126. Норма этого показателя — до 5. Такое выраженное повышение можно рассматривать как старт цитокинового шторма*, о котором говорят как об осложнении коронавирусной инфекции.
Женщина вызвала скорую помощь, врач ее послушал и ничего не услышал в легких, что бывает очень часто при ковидной пневмонии. Врач сказал ей, что анализы крови вообще ничего не значат, и уехал. Она, нарушив карантин, по знакомству пришла в больницу, где ей провели КТ-исследование, которое показало, что у нее поражено 65% легких.
Это соответствует степени третьей степени поражения легких из четырех.
- *Цитокиновый шторм — избыточная иммунная реакция организма на инфекцию, которая поражает органы без участия возбудителя.
- *С-реактивный белок (СРБ) — высокочувствительный показатель воспалений и инфекций, реагирует на значительные повреждения тканей.
- *Д-димер — интенсивности и характера процессов тромбообразования.
- Значительное повышение с-реактивного белка начинается с показателя выше 50.
На фото: пациентка во время прохождения обследования на аппарате компьютерной томографии ( Сергей Савостьянов/ТАСС)
Слишком много лекарств
Назначение антибиотиков и гормональной терапии до госпитализации может привести к исчерпанию ресурса этих препаратов к тому моменту, когда они действительно могут понадобиться — в больнице.
Неправильные лекарства и плохо продуманная тактика лечения
Внезапно разросшаяся пандемия коронавируса не дала времени врачам разобраться, что к чему.
Бесполезные антибиотики
Одной из типовых ошибок является назначение антибиотиков. Но антибиотики никак не действуют на сам коронавирус.
Еще весной были проведены исследования «на скорую руку» и была выработана схема — сочетание азитромицина и гидроксихлорохина. В лабораторных условиях гидроксихлорохин показал положительный эффект, а антибиотик азитромицин использовали как «курьера» гидроксихлорохина внутри клетки.
На практике эта комбинация не сработала. Она не улучшала исход заболевания, и люди умирали так же часто, как и те, кто эти препараты не получал. Более того, эта комбинация не сокращает сроки госпитализации и не укорачивает пребывание вируса в организме.
Сам по себе азитромицин изначально не работал и был просто проводником гидроксихлорохина. Даже без привязки к коронавирусу русские люди привыкли по любой заразе бить антибиотиками. И, что абсурдно, амбулаторные врачи продолжают использовать схему монотерапии азитромицина при лечении коронавирусной инфекции.
Пневмонии, вызванные различными причинами (вирусами или бактериями), по-разному поражают легочную ткань, и по этой причине тактика лечения будет отличаться.
В списке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует 4 линии антибактериальных препаратов, которые стоит применять в тех или иных ситуациях. Пресловутый азитромицин включен во вторую линию и применяется по конкретным показаниям.
Кроме того, есть список антибиотиков, которые не рекомендуется применять в некоторых комбинациях, т. к. они имеют очень выраженные побочные эффекты.
Сейчас самая частая комбинация лечения коронавируса на догоспитальном этапе — это сочетание азитромицина и левофлоксацина. Именно эта комбинация не рекомендована ВОЗ. Она запрещена клиническими фармакологами, в том числе и в России.
Антон Вергун/ТАСС
Эффектная побочка
Схема гидроксихлорохина и азитромицина, которую изначально рекомендовали, имеет значительный побочный эффект. От гидроксихлорохина страдает сердечная ткань, что чревато нарушением сердечного ритма, в том числе пароксизмом фибрилляции предсердий. Нарушение ритма может вызвать остановку сердца или спровоцировать формирование тромбов.
То, что гидроксихлорохин не только не работает, но и вредит, стало понятно еще летом. Однако врачи амбулаторного и иногда стационарного звена продолжают его назначать.
- Более того, он включен в клинические рекомендации и, к примеру, в Петербурге выдается бесплатно людям, которые проходят лечение от ковида дома.
- Схема азитромицина и левофлоксацина также является токсичной для сердца и тоже нарушает сердечный ритм.
- ***
При приеме антибиотиков на амбулаторном этапе часто возникает антибиотик-ассоциированная диарея. За этим может скрываться более серьезное осложнение — псевдомембранозный колит. Проще говоря, это воспаление толстого кишечника, когда на его стенках возникают бляшкоподобные, похожие на мембраны образования. Проявляется это как учащение стула до 5−10 раз в сутки, но может доходить и до 20 раз.
При размножении бактерий выделяется много токсинов в кровь, что может привести к лихорадке, интоксикации, обезвоживанию и септическому состоянию. При крайней степени обезвоживания начинают страдать почки, сердце и головной мозг.
Кишечник может не работать вплоть до пареза кишки. Такое состояние можно вылечить только оперативным вмешательством, и оно потенциально опасно для жизни.
«У нас было несколько случаев, когда мы доказывали возникновение колита из-за приема антибиотиков на догоспитальном этапе. Есть анализ, который позволяет определить, что это именно псевдомембранозный колит. Это анализ стула на токсины А и Б. Даже если один токсин обнаружен, это уже колит».
К сожалению, коронавирусная инфекция просто не имеет точки приложения для использования антибиотиков. Вылечить ковид антибиотиками невозможно.
«От фатального осложнения коронавирусной инфекции — острый респираторный дистресс-синдром, когда внезапно все легкие выключаются, расширяется зона поражения, развивается дыхательная недостаточность и человек погибает — антибиотики не спасают».
Дефицит, который мы создаем сами
С весны люди в панике начали скупать все, что им казалось необходимым. Сначала это были гречка и туалетная бумага, после — лимоны, чеснок и имбирь, затем медицинские маски, и постепенно очередь дошла до элементарных ртутных термометров и лекарств.
Те, кто столкнулся с коронавирусной инфекцией поближе, могут знать о препарате дексаметазон, его аналог — преднизолон. Сейчас дексаметазон в аптеках найти практически невозможно. Появились слухи, что он якобы может вылечить цитокиновый шторм, эффективен для профилактики коронавируса или может остановить более сложное, фатальное течение ковида.
На фото: кислородный концентратор ( Сергей Мальгавко/ТАСС)
«Еще летом было проведено исследование в Великобритании, которое показало, что назначение дексаметазона действительно улучшало исход заболевания и давало возможность не развить более тяжелую дыхательную недостаточность.
Однако там было одно „но“, которое почему-то опять нигде не учитывается. Преимущество дексаметазона было показано только в сочетании с кислородной поддержкой (назначают при снижении сатурации ниже 95%).
При отсутствии кислородной поддержки исход не улучшался, и даже была тенденция к более плохим исходам».
При амбулаторном лечении дексаметазон не может помочь. А если вы решили его приобрести «на всякий случай», то не забудьте купить кислородный концентратор, стоимость которого варьируется в районе 60−70 тысяч рублей.
На ранних сроках — до 8−9-го дня — речи об антибиотиках не может быть вообще. В этом периоде развивается коронавирусная пневмония, которую не остановить назначением антибиотиков.
У некоторых возможно присоединение вторичной бактериальной пневмонии. Это происходит чаще у людей с изначально подавленным иммунным статусом. Например, при декомпенсированном сахарном диабете.
«Когда в крови много глюкозы, у бактериальной микрофлоры больше шансов наложиться на вирусную пневмонию и стимулировать размножение бактерий в легких. У этого есть определенные лабораторные признаки.
Мы не можем назначать антибиотики при сахарном диабете и ковиде для профилактики.
Потому что для профилактики это не сработает, антибиотики не предотвращают вторичную бактериальную пневмонию, они ее только лечат».
Чтобы предотвратить развитие бактериальной пневмонии, необходимо снижать уровень глюкозы с помощью сахароснижающих препаратов или инсулина под контролем врача.
Владимир Гердо/ТАСС
Признаки вторичной бактериальной пневмонии
При вторичной бактериальной пневмонии клинический анализ крови покажет повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилов, в том числе их незрелых форм.
У пациента может появиться гнойная мокрота, окрашенная — с зеленью, ржавая, с прожилками крови. Мокрота может стать обильнее.
Еще одним признаком развития вторичной бактериальной пневмонии является повышение температуры тела до 38,5 градусов и выше на поздних сроках — 12−14 день заболевания ковидом.
Через 2 недели нахождения коронавирусной инфекции в организме и развитии ковидной пневмонии в тканях легких происходят изменения, которые наиболее удобны для присоединения бактерий и развития бактериальной пневмонии.
«Изменения в легких после ковидной пневмонии сохраняются около 8 недель после выздоровления. Это не означает, что постковидную пневмонию надо как-то лечить. Сатурация должна восстановится к концу инфекции до вашей нормы».
Терапия отчаяния
Новый вирус ввел в заблуждение все мировое медицинское сообщество, исследователей и экспертов. Что уж говорить о фельдшерах и врачах, которые приходят по вызову к нам домой. Больным ковидом выписывают и азитромицин, и арбидол, и гидроксихлорохин, и другие бесполезные, ненужные или опасные препараты.
Действительно, бывает, что врачи не знают, что назначить, и выписывают хоть что-то ради того, чтобы назначить, чтобы успокоить пациента и дать ему надежду на то, что он выздоровеет. Не стоит забывать, что они следуют утвержденным Минздравом руководствам, схемы из которых используют только в России.
Александр Демьянчук/ТАСС
«У меня начало создаваться впечатление, что амбулаторные доктора делают это не просто, чтобы назначить. Они хотят успокоить не только пациента, но и побороть свой страх перед этой инфекцией и свой страх перед осложнениями, которые могут возникнуть внезапно.
Такое ощущение, что они пытаются использовать всё, но уже в качестве терапии отчаяния. Таким образом, они отдаляют момент, по их мнению, осложнений, ну и выигрывают время для себя, давая себе возможность снизить к этому пациенту бдительность.
Так врач перекладывает ответственность на тех, кто эти клинические рекомендации создал».
Есть и те, кто не читал клинических исследований, не изучал мнения мировой медицинской общественности. Назначения таких врачей происходят по незнанию.
Терапия коронавируса сейчас [РЕКОМЕНДАЦИИ] Аптечка при ковиде
Эти рекомендации нашего эксперта стоит применять только после консультации с лечащим врачом.
- По возможности, купите пульсоксиметр и следите за показателями сатурации.
- Из препаратов прежде всего необходимо иметь любые жаропонижающие. Предупреждение ВОЗ о том, что какие-то жаропонижающие ухудшают течение новой коронавирусной инфекции, сейчас полностью развенчаны. Это предупреждение было отозвано еще в марте.
- Также можно использовать любые привычные обезболивающие (при отсутствии индивидуальных противопоказаний).
- Для тех, кто принимает противозачаточные препараты или у кого имеется тенденция к повышенной свертываемости крови, необходимо иметь антикоагулянты. Это препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов.
- При приеме антикоагулянтов и жаропонижающих нужно помнить о защите желудка (омепразол, фамотидин и др.), чтобы избежать желудочно-кишечного кровотечения.
- При новой коронавирусной инфекции стоит пить больше жидкости для предотвращения обезвоживания и нарушения работы почек.
Не забывайте, что врач обязательно должен объяснять пациенту, что и для чего он назначает.
*По материалам эфира Оксаны Станевич для фонда «Не напрасно» и личной консультации для издания «СП».
Новости
новость 10.11.2016
Говори все, как есть
Если и есть в мире место, где нужно быть максимально честным, так это кабинет врача. Забудьте про смущение, врач здесь для того, чтобы помочь, и чем больше информации у него будет, тем больше он сможет сделать для вас.
«Я никогда не напиваюсь»
Не хотите рассказать врачу, как бурно проходят вечеринки? Пьянство может свести на нет результаты анализов и запутает врача при постановке диагноза.
«Я бросил курить»
Возможно, вы выбрали простой способ избежать нотаций, но если вы курите, врач должен об этом знать. Курение несовместимо с некоторыми лекарствами, помимо этого сам факт курения может объяснить некоторые симптомы. Врач поможет отказаться от привычки с помощью терапии или медикаментов.
«Я ем практически одни овощи…»
«… пока поблизости не появляются булки.» Если вы упускаете последнюю часть рассказа, то ждите не эффективного лечения, а роста веса и холестерина. Вы не первый человек, кто не может совладать с соблазнами, поэтому просто расскажите правду, и врач поможет справиться с вредными пищевыми привычками.
«Я бегаю каждый день»
Расскажите доктору правду о физических нагрузках, ведь это необходимо, чтобы понять, как сохранить здоровье. Нет ничего страшного в том, что вы не ходите в спортзал каждый день, существует масса способов вести активный образ жизни: работать в саду, играть с собакой, или просто гулять по округе.
«В этом году у меня был только один половой партнер»
Поход к врачу — это не экзамен по морали и нравственности. Наличие нескольких партнеров создает риск развития некоторых заболеваний и может объяснить причины проблем со здоровьем. Врач стремиться помочь, а не осудить.
«У меня нет венерических заболеваний»
Если вы подозреваете или знаете наверняка, что у вас есть какое-нибудь заболевание, или оно было в прошлом, расскажите об этом врачу.
Да, в этом бывает стыдно признаться, но многие заболевания, передающиеся половым путем, опасны, если их не лечить. Кроме того, они заразны.
Не постесняйтесь один раз рассказать врачу о своей проблеме, чтобы избежать еще больших проблем со своим партнером в будущем.
«Я не сплю со всеми подряд»
Люди склонны врать о своей сексуальной жизни и количестве партнеров. Хоть и может показаться, что никого не должен волновать пол ваших партнеров, врачу все же лучше об этом знать. Эта информация может помочь выявить и объяснить некоторые симптомы, беременность, например.
«Я доволен своей сексуальной жизнью»
Проблемы в постели, отсутствие желания или эректильная дисфункция могут быть признаками болезни, особенно если вы молоды и в целом здоровы, поэтому врачу необходимо знать о таких вещах. Специалист поможет улучшить состояние с помощью препаратов или направления к психологу.
«Я отлично себя чувствую!»
Не надо игнорировать то, что беспокоит вас, мелочи могут дать подсказку врачу. Болит голова во время физических упражнений? Может показаться, что это ерунда, но на самом деле за ерундой может скрываться что-то серьезное.
«Я не употребляю наркотики»
Очень опасно врать о таких вещах. Прописанные медикаменты могут вступить в реакцию с веществами, которые вы употребляете, и все это приведет к еще большим проблемам. Наркозависимость является причиной многих состояний, и врач должен быть в курсе. Вы можете получить помощь в лечении от зависимости.
«Я не пью никаких добавок»
Избегаете обсуждать с врачом витамины и добавки, которые купили в магазине? Врач должен знать о них, поскольку одновременное употребление добавок и медикаментов может представлять угрозу.
«Я регулярно пью нужные лекарства»
Примерно половина людей, имеющих хронические заболевание, не принимают препараты должным образом. Если вас беспокоят побочные эффекты или не нравится, как лекарства влияют на вас, поговорите об этом с врачом, он внесет изменения в схему лечения, а также подоберет менее дорогостоящий аналог, если у вас проблемы с деньгами.
«Я не принимаю ничего самостоятельно»
Врачу очень важно знать обо всех лекарствах, которые вы принимаете. Они могут быть несовместимы с прописанными препаратами, а это опасно.
«Идите в платную». Почему нас отказываются лечить в поликлиниках?»
Пандемия, конечно, мощно расшатала систему здравоохранения. Это не моя житейская догадка, то же самое утверждают сами врачи и эксперты. Драматизм ситуации в том, что в этом могут убедиться все — даже те немногие, кого коронавирус ещё не коснулся напрямую.
Ковид ковидом, а прочие болячки никто не отменял, и с ними часто путь всего один и он не из приятных — в русскую народную поликлинику! Правда, сегодня, когда ты приходишь со своими нековидными проблемами в государственную поликлинику, тебе быстро дают почувствовать себя лишним, а вокруг начинается абсурдный цирк с конями.
Моя история совсем банальна, тем проще её пересказать по порядку. Чуть более месяца назад крепко заложило оба уха. Самому в домашних условиях слух вернуть не получилось. Очевидно, внутри радикальные серные пробки.
Мелочь, а неприятно, но с кем не бывает? Я решил пойти сложным путём, который (я уже тогда чувствовал) испытает мои нервы на прочность. Так я оказался в поликлинике № 9 на улице Перевёрткина, к которой приписан.
Я всё-таки надеялся, что всё получится: проблема моя простая, решается за минуту; в пятиэтажной поликлинике хоть кто-то да сможет мне помочь.
В регистратуре меня быстро отрезвили: лора в поликлинике нет от слова совсем и не будет, видимо, никогда. «Есть только дежурный врач, может, он что-то сделает», — в голосе, конечно, слышится сомнение. Все эти «может быть вас примут» и «может, смогут что-то сделать» — лейтмотивы моих ушных приключений, почему-то в государственной поликлинике всё делается через «может быть».
Дежурный врач, конечно, мне помочь не сможет и, вместо того, чтобы вернуть мне слух, зачем-то ещё более подробно, чем в регистратуре, рассказал мне, что лора нет, держитесь.
«Так просто направьте меня туда, где есть лор», — попросил я, не понимая, в чём проблема, и почему врач с медсестрой так активно убеждают, что дело моё нерешаемое, словно речь не о заложенных ушах, а о тонкой операции на барабанные перепонки.
«Ну, молодой человек, так не делается…» — говорит врач.
«Не делается что?!»
Оказывается, у бедной поликлиники нет, внимание, оборудования и специалистов для промывания ушей (как мы помним, «оборудование» и «специалисты» — это один тазик с тёплой водой, один большой шприц и тот, кто заливает воду в ухо). И что, меня так и отпустят? Мне не помогут? У меня работа, жизнь, как мне ориентироваться в пространстве?
«Ну, молодой человек, мы же с вами ведём диалог, значит, вы всё-таки слышите. Были бы вы в экстренном состоянии, непременно бы помогли».На этом моменте я уже всё понял, и мне было достаточно, но тут врач в очередной раз добавил, что вообще-то я мог бы не терять время и отправиться в платный медицинский центр, где мне всё в момент сделают. Спасибо, доктор.
Позже выяснилось, что не только этот врач такой находчивый. Из Воронежа я поехал в областную больницу родного Липецка — в огромный медицинский комплекс с десятком разных отделений и зданий, мини-город здоровья. Оборудования и специалистов не нашлось и там. Зато сценарий там разыгрался тот же.
Сначала мою проблему обесценили — «Мы разговариваем, значит, вы слышите, мы можем помочь вам только в экстренном случае».
Затем долгое выписывание очередной бумажки (зачем она мне, если я выйду из этого здания таким же глухим, каким и зашёл), затем доктор выписал мне ещё великолепные капли за 600 рублей (они, ожидаемо, не сработали) и снова порекомендовал мне с моими проблемами идти в платную клинику. И вам спасибо, доктор, отличные капли.
В платном медцентре я, конечно, оказался. Лор там нашёлся, тёплая вода, тазик и шприц (даже одноразовый халатик!) тоже. Минус тысяча рублей в кошельке, но зато я снова слышу. Лор объяснила мне, что специалисты увольняются, так как у лоров высокий риск заражения ковидом — лор ближе всех к слюням и соплям. И это можно понять.
Понять можно много чего: пандемия, кризис, многое в нашей привычной жизни сломалось или изменилось. Но у меня всё равно возникают серьёзные вопросы.
Почему врачи позволяют себе так легко сбрасывать любые обязанности и прикрываться тем, что можно послать каждого в платную клинику? Почему врачи обесценивают проблему, с которой к ним пришли, и откровенно дают понять, что помогать пациенту им не хочется?
Как понять, что врач действует не в ваших интересах Фрагмент книги «Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить» — Meduza
Данное сообщение (материал) создано и (или) распространено иностранным средством массовой информации, выполняющим функции иностранного агента, и (или) российским юридическим лицом, выполняющим функции иностранного агента.
В середине января 2021 года в издательстве «Альпина Паблишер» вышла книга Кеннета Бригэма и Майкла Джонса «Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить» (перевод Елизаветы Рыбаковой).
Это не столько четкая инструкция, сколько разговор о том, какие проблемы есть в медицине и как с ними справляются грамотные специалисты (и как проваливают задание неграмотные). Правда, в книге немало американской специфики.
«Медуза» публикует фрагмент, посвященный общению с врачом.
Майкл Ротберг, профессор Кливлендской клиники, описал как раз такой опыт своего пожилого отца в статье под названием «Медицинский осмотр стоимостью $50 000» (The $50,000 Physical), опубликованной в Journal of the American Medical Association. Историю эту постоянно перепечатывают разные издания, но она служит такой точной иллюстрацией возможных последствий поиска окончательных ответов в медицине, что ее стоит привести еще раз.
Восьмидесятипятилетний отец доктора Ротберга переехал вместе с женой в дом престарелых и оказался в новом окружении. Пожилой мужчина в целом чувствовал себя хорошо: проблемы со здоровьем были, но незначительные. Вскоре после вселения мистер Ротберг отправился на осмотр к врачу общей практики.
Когда тот пальпировал живот нового пациента, ему показалось, что аорта — главная артерия брюшной полости — выпирает, и он заподозрил аневризму — выпячивание стенки артерии, которое может иметь серьезные последствия вплоть до летального исхода.
Ультразвуковое исследование показало, что аорта в норме, но вот поджелудочная железа выглядит подозрительно, поэтому доктор назначил компьютерную томографию данной области. Это исследование исключило патологию поджелудочной, но в печени обнаружилось какое-то сомнительное затемнение.
На протяжении многих лет пациент работал с органическими химикатами, а врач знал, что подобного рода вредное производство иногда чревато раком печени. Мистер Ротберг чувствовал себя хорошо и на проблемы с печенью не жаловался.
Но врач направил его к специалисту, который счел, что необходимо сделать биопсию, чтобы исключить или подтвердить рак. Итак, мистера Ротберга положили в больницу на процедуру, предполагающую введение большой иглы через брюшную стенку в печень и извлечение небольшого фрагмента тканей.
Оказалось, это не рак, а переплетение сосудов, называемое гемангиомой, а ковырять иглой в кровеносных сосудах — не очень хорошая идея. У мистера Ротберга началось обильное внутреннее кровотечение, и потребовалось переливание около 5 литров крови. Пациент очень страдал и чуть не умер.
Общая стоимость медицинских услуг, как явствует из заголовка статьи, составила $50 000. Таким образом, любопытство врача было удовлетворено, но пациент понес колоссальные материальные расходы, испытал физические страдания — и все ради чего? Обследование не принесло ему ни малейшей пользы. Этот доктор, как сказали про одного священника после слишком долгой воскресной проповеди, упустил много возможностей остановиться.
А как бы поступил наш хороший доктор? Он определенно положил бы конец исследованиям на самом раннем этапе и отпустил бы мистера Ротберга с миром: пусть наслаждается вместе с женой новым домом отпущенное ему время.
Но вот вопрос: как врач узнает, где ему остановиться? Четкого и однозначного ответа здесь нет; если бы он был, то ретивый доктор смог бы вовремя обуздать свое усердие. Врач, спокойнее относящийся к неопределенности, знает, что некоторые считают бессмысленным даже проводить обследование человека, если тот ни на что не жалуется.
Ему также известно, что прощупывать живот пожилого человека бесполезно — эта процедура дает мало сведений. Далее: нащупав нечто подозрительное и проведя ультразвуковое исследование, надо ли было гоняться за тенью в поджелудочной железе? Сомнительно.
Рак поджелудочной почти не поддается лечению, и шанс на выздоровление есть, только если обнаружить его на ранней стадии. Так что на каждом этапе общения с пациентом врач сталкивался с очередным «может быть».
Решение о том, где надо усердствовать, а где нет, принимается на основе научных данных, но они должны рассматриваться в контексте обстоятельств с учетом особенностей конкретного человека. По сути, при одних и тех же медицинских показателях решение может разниться в зависимости от пациента и картины заболевания.
Простое своевременное «может быть» сослужило бы мистеру Ротбергу лучшую службу, чем череда «нет», и к тому же сэкономило бы ему и страховой компании $50 000. Умение принимать адекватное решение, когда и где прибегнуть к «может быть», зависит от объема знаний, понимания ситуации и уровня толерантности к неопределенности.
Врач, с тупым упорством ищущий окончательный ответ на любой вопрос, несет ответственность за высокую стоимость лечения. Стремление во что бы то ни стало обнаружить природу отклонения, которое не является опасным для здоровья, оборачивается чрезмерным количеством дорогостоящих анализов.
Союз медицинских общественных организаций основал проект «Выбирая мудро» (Choosing Wisely), в рамках которого были составлены списки анализов, исследований и способов лечения, часто используемых, по мнению большинства врачей, без особой необходимости.
Вот примеры: ЭКГ с нагрузкой для людей без опасных для жизни симптомов; МРТ для выяснения причин боли в пояснице; КТ и МРТ при головных болях; костная денситометрия у женщин при отсутствии риска остеопороза. Каждое из этих исследований не только бьет пациента по карману, но и влечет за собой лавину новых анализов, увеличивая расходы, но не принося никакой пользы здоровью.
В 2009 году только 12 медицинских исследований, которые, по мнению экспертов, были назначены без надобности, обошлись страховым компаниям в $6,8 миллиардов. Сколько это стоило нервной системе пациентов, неизвестно, но цена, без сомнения, очень высока.
https://www.youtube.com/watch?v=_7GO-j6XF54
Не в меру упорный врач может задействовать невообразимое количество технологий, и остановить его трудно. «Никто никогда не привлекался к ответственности за назначение необязательных исследований», — говорит Даг Кампос-Ауткэлт, терапевт из Аризоны.
Для человека, которого смущает неопределенность, соблазн воспользоваться постоянно расширяющимися техническими возможностями непреодолим.
Некоторые выбирают профессию врача в основном потому, что просто очарованы достижениями научно-технического прогресса и, как часто случается в состоянии страстной любви, теряют голову.
При разумном подходе передовые технологии превосходно служат медицине, но лучше избегать врачей, слишком увлеченных ими. Такие доктора идут неправильным путем.
А если так, то каким образом подобные специалисты остаются в профессии? Почему пациенты не замечают, что врач руководствуется не их интересами, а своими собственными, и продолжают у него лечиться? Разве в какой-то момент не становится понятно, что вы платите кучу денег и подвергаетесь ненужному риску не для того, чтобы поправиться, а в основном с целью удовлетворить нездоровое докторское любопытство?
Есть несколько причин, почему врачи избирают такой подход, но самая важная состоит в том, что все мы хотим точно знать, что происходит с нашим организмом; такова уж человеческая природа.
Собственно, веская причина избегать такого типа врачей как раз и состоит в том, что вы человек и, соответственно, подвержены , а в данном случае доктор использует ваше беспокойство по поводу неопределенности и отвлекается от главной задачи — сделать вас максимально здоровым.
Вы должны полагаться на своего врача, знать, что в нужный момент он сможет втолковать вам, что не надо гоняться за четким ответом, а эскулапу, привыкшему к «да» или «нет», сама по себе эта идея чужда.
Желание человека получить четкий ответ, даже когда не поставлен точный вопрос, иллюстрирует исследование реакции мужчин на измерение уровня простатического специфического антигена (ПСА) в крови.
Хотя на этот счет существуют разные мнения, есть данные, что заметное повышение ПСА говорит о вероятном наличии рака предстательной железы. Следующий этап обследования — биопсия простаты. Процедура не очень сложная, но инвазивная, неприятная и сопряженная с некоторым риском.
В ходе данного эксперимента 40% мужчин, чьи результаты ПСА оказались неопределенными, то есть «не предоставили информации о наличии или отсутствии рака», все же предпочли пройти биопсию.
Даже когда результаты анализов не требуют объяснений, не дают ответа ни «да», ни «нет», ни даже «может быть», мы все-таки хотим прибегнуть к любой, самой призрачной возможности внести ясность. Поэтому большинство из нас — потенциальные пациенты врачей, практикующих «черно-белую» медицину.
Врач, не признающий неопределенности, зациклен на идее диагноза как дихотомии, подобной тесту «верно/неверно». Но к истории болезни нельзя подходить как к анкете, где необходимы короткие ответы. Она больше напоминает биографический очерк.
Задача врача — понять своеобразное повествование о состоянии здоровья пациента и использовать эти сведения, чтобы задать правильный вопрос и из длинного списка возможных анализов и исследований выбрать такие, которые, скорее всего, предоставят решающую информацию.
Хороший доктор не станет задаваться вопросами, ради ответа на которые надо обрекать вас на риск, большие расходы, болезненные процедуры или иные неудобства, если только это не является обязательным для вашего лечения. А профессиональное любопытство здесь нужно отложить в сторону.
Исследования на людях проводятся в своем месте и в свое время, и мы надеемся, что вы согласитесь в них участвовать, если вас попросят, но такой тип исследований должен осуществляться открыто, по строгим правилам, под объективным и тщательным контролем. Вы приходите на прием, чтобы поправить здоровье, а не удовлетворять любознательность доктора.
Но откуда вам знать, что назначенные врачом исследования целесообразны, адекватны и необходимы для правильного лечения? Есть несколько способов выявить настоящие мотивы врача.
Объясняет ли врач цель назначений, возможный риск и важность того или иного исследования для лечения?
Если нет, вам следует задать эти вопросы, а заодно и задуматься, сложилось ли у вас с врачом полноценное партнерство, направленное на улучшение вашего здоровья.
Вы встречаетесь с доктором ради собственного благополучия, но в это трудно поверить, если вас держат в неведении.
Врач, нацеленный на поиск четкого ответа на каждый вопрос, чаще всего не склонен объяснять свои действия; он попросту не видит в этом смысла. Для него главное — получить ответы, а вы просто являетесь рабочим материалом.
Никогда не сомневайтесь в необходимости услышать мнение другого специалиста по поводу вашего заболевания и способа лечения.
Особенно если вам предлагают сложные инвазивные методы диагностики, назначают терапию с серьезными побочными эффектами или осуществляют серию вмешательств, раз от раза все более опасных (остерегайтесь скользкого склона).
Если вы настаиваете на том, чтобы узнать мнение второго профессионала, это может не понравиться вашему врачу. Собственно, если он очень уж недоволен или обеспокоен данным фактом, вы явно выбрали ненадежного соратника в борьбе за свое здоровье.
Никогда не пугайтесь проявлений недовольства со стороны врача. Вы приходите на прием не для того, чтобы сделать ему приятное, а потому, что нуждаетесь в помощи. А если вы вдвоем не можете сотрудничать по-дружески, результат вряд ли будет удовлетворительным.
Когда вам что-то непонятно или вы в чем-то не уверены, задавайте столько вопросов, сколько надо, чтобы убедиться, что правильно все поняли. Авторитарный врач наверняка будет не в восторге, но это его проблемы. Спрашивайте, пока все не станет вам кристально ясно. Хорошего доктора не раздражают вежливые искренние вопросы, и он ответит вам в том же духе.
Вопросы, которые вам надо задать, зависят от ваших личных потребностей, от того, много ли рассказывает вам врач, и от течения заболевания. Но вы должны быть абсолютно честны насчет того, что хотите узнать.
Американское правительственное Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания предлагает для начала разговора следующие 10 вопросов.
Из этого списка следует, что вам не стоит стесняться своей дотошности.
- Для чего нужен этот анализ?
- Сколько раз вы проводили эту процедуру?
- Когда я получу результаты?
- Зачем мне это лечение?
- Есть ли другие варианты?
- Каковы возможные осложнения?
- Какая больница мне больше подойдет?
- Как пишется название препарата?
- Есть ли побочные эффекты?
- Можно ли совмещать эти лекарства с теми, что я уже принимаю?
Реакция на подобные вопросы очень хорошо дает понять, с каким врачом вы имеете дело. Лучше задать их как можно раньше. Поскольку общение с этим конкретным врачом может оказаться для вас непродуктивным, то чем раньше вы это осознаете и поменяете доктора, тем здоровее будете.
Врач, стремящийся к ответам «да/нет», не только вынуждает вас тратить много лишних денег, но и подвергает ненужному риску. То же самое относится и к доктору, считающему, что он знает ответы на все вопросы (с одним из таких медиков мы познакомимся в следующей главе), вот только мотивы здесь разные.
Лечение коронавирусной пневмонии дома. Советы врача-пульмонолога
Коронавирусная пневмония: как, чем и сколько лечить? Ответы пульмонолога Сергея Метельского на портале TUT.BY
Самая важная информация из статьи о коронавирусной пневмонии на портале TUT.BY от врача-пульмонолога Сергея Метельского:
— Сначала хочется обратить внимание на то, что вплоть до настоящего времени 100%-го эффективного средства, подавляющего возбудителя коронавируса, не создано. Поэтому выбор лечебной тактики при COVID-19 должен быть индивидуальным, с учетом особенностей каждого конкретного случая.
Поражение легких, ассоциированное с COVID-19, часто называют пневмонией, что не совсем точно. На самом деле при коронавирусной инфекции морфологически, рентгенологически, да и клинически развивается не та пневмония, которая имеет место, скажем, при классическом бактериальном воспалении легких. Отсюда и несколько иные подходы к лечению.
Если при обычной бактериальной («нековидной») пневмонии в обязательном порядке препаратом первого ряда должен быть назначен антибиотик, то коронавирусную инфекцию с поражением легких (так в медицинской практике сейчас называют «ковидные» пневмонии) не всегда обязательно лечить с применением антибиотиков.
Конечно, решение о назначении препаратов принимает врач, оценив состояние пациента, степень выраженности заболевания, результаты лабораторных исследований. COVID-19, как, впрочем, и любая другая вирусная инфекция, сам по себе не повод для назначения антибактериальных препаратов.
Основанием для их применения при коронавирусной инфекции является появление убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции.
Пневмонии легкой степени и до коронавирусной пандемии можно было лечить в домашних условиях под контролем врача. При выборе такой лечебной тактики есть очевидные плюсы.
Во-первых, человек находится в комфортной для него домашней обстановке.
Во-вторых, при отсутствии тесного контакта с другими пациентами больничной палаты инфекционного отделения для него уменьшается возможность получения дополнительной вирусной нагрузки и вероятность присоединения вторичной бактериальной инфекции.
И все же в настоящее время решение о нахождении пациента дома или в стационаре принимается с учетом как социальных, так и медицинских показаний. Например, понятно, что лечить в домашних условиях одинокого пожилого человека с отягощающими заболеваниями (сахарный диабет, патология сердечно-сосудистой системы, перенесенный инфаркт, инсульт, ХОБЛ, ожирение и пр.) достаточно опасно.
За какими показателями нужно следить при домашнем лечении?
— При лечении поражения легких в домашних условиях нужно отмечать любые изменения в состоянии здоровья. В отличие от других пневмоний, при коронавирусной инфекции достаточно критичный период — первые две недели. Именно в этот промежуток времени чаще развивается более тяжелая, прогрессирующая форма инфекции с нарастанием поражения легких.
Поэтому важно обращать внимание на свое состояние, своевременно сообщать врачу о новых жалобах, повторных подъемах температуры тела, нарастании одышки, появлении или усилении болей в грудной клетке.
Находящемуся на домашнем лечении пациенту с коронавирусной инфекцией (независимо от наличия или отсутствия у него признаков поражения легочной ткани) рекомендуется контролировать сатурацию (уровень насыщения гемоглобина крови кислородом) с помощью специального прибора — пульсоксиметра.
Если показатель упал ниже 95%, следует сказать об этом врачу: это может свидетельствовать о развитии дыхательной недостаточности, гипоксии и необходимости прохождения дальнейшего лечения в условиях стационара.
Что нельзя делать при лечении поражения легких?
— В домашних условиях не следует бездумно следовать советам друзей, соседей и знакомых. Ведь то, что помогает одним, может быть совершенно противопоказано для других.
Прежде всего нужно не поддаваться панике и дать организму возможность спокойно сформировать адекватный иммунный ответ.
Не проявлять чрезмерную физическую активность, не перегружать себя лишними препаратами (например, некоторые начинают пить иммуномодуляторы с недоказанной эффективностью).
А что поможет?
— На пользу пойдет большое количество теплого питья, позитивные эмоции, крепкий здоровый сон, строгое выполнение рекомендаций врача.
В качестве потенциально возможного дополнения к лечению могут быть витамины и микроэлементы, но насчет их приема лучше посоветоваться с лечащим доктором (особенно в вопросах дозировки).
Врачом также могут быть назначены противовоспалительные, противофиброзные средства и препараты для разжижения крови.
Надо ли сделать контрольную проверку легких?
— При обычной (бактериальной) пневмонии рентгенологический контроль назначается, как правило, через 10−12 суток от начала лечения.
Оценка динамики коронавирусной инфекции в большей степени осуществляется на основании клинических данных и в меньшей — по результатам рентгенологических показателей, особенно если речь идет о легкой форме заболевания.
В случае поражения легких при COVID-19 контрольная компьютерная томография нередко даже через месяц может не отражать положительной динамики. Ее есть смысл делать не ранее чем через 3−6 месяцев от начала заболевания.
При этом не стоит забывать, что ни компьютерная томография, ни стандартная рентгенография (флюорография) органов грудной клетки не обладают лечебным действием и делать их без медицинских показаний для самоуспокоения нет никакого смысла.
Записаться на консультацию к Сергею Михайловичу или другому врачу-психотерапевту можно по телефонам центра: +375 29 311-88-44; +375 33 311-01-44; +375 17 299-99-92. Или через форму онлайн-записи на сайте.
Оставить комментарий